单侧颈内动脉肌纤维发育不良致脑栓塞一例报道

赵媛　毕鸿雁　张晶　艾泉山　张芹　赵亚明　赵伟秦　李继梅　张拥波

100050 首都医科大学附属北京友谊医院神经内科



单侧颈内动脉肌纤维发育不良致脑栓塞一例报道

赵媛毕鸿雁张晶艾泉山张芹赵亚明赵伟秦李继梅张拥波

100050 首都医科大学附属北京友谊医院神经内科

关键词:肌纤维发育不良；颈内动脉；脑栓塞；青年;卒中

肌纤维发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)是一种少见的、特发性、节段性、非动脉粥样硬化性非炎性血管疾病[1]，典型病例主要累及年龄在20～60岁的女性[2]，其中以肾动脉受累最为常见，脑血管系统主要影响颈内动脉，以双侧颈内动脉同时受累最常见。本文对1例单侧颈内动脉FMD致脑栓塞的男性病例进行报道，以进一步提高对本病的认识。

1病例报告患者男性，45岁，汉族，农民，主因“突发右侧肢体无力伴言语不清3 d”于 2012-12-31收入作者医院神经内科。患者入院前3 d体力劳动时突发右手抓握力弱，走路右偏，摔倒1次，无外伤，同时言语不清，但能听懂家人说话。患者症状持续不缓解，伴头晕，无视物旋转、耳鸣和头痛等，头晕与体位及头位变化无关，无大小便失禁、肢体抽搐及意识障碍等。既往体健，无特殊病史。否认吸烟饮酒史，否认脑血管病及其他特殊疾病家族史。入院查体：血压 120/80 mmHg。意识清楚，轻度运动性失语，找词困难。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。左侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。右侧上下肢针刺痛觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射活跃；右侧Babinski、Chaddock征阳性。入院后实验室检查：血常规、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能、甲状腺功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原125及癌抗原199等肿瘤标记物均在正常范围；抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗可溶性抗原(extractable nucler antigen，ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)、免疫球蛋白A(immunoglobin A，IgA)、IgM、补体3(complement 3，C3)、C4、抗链“O”、类风湿因子和抗心磷脂抗体均在正常范围。乙型肝炎5项及丙型肝炎、梅毒和HIV抗体均阴性。超声心动图：可见二、三尖瓣轻度反流流束。头MRI(图1)：左侧脑实质内多发急性脑梗死灶。头CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)(图2)：(1)左侧多发脑梗死；(2)颈部动脉粥样硬化表现，左侧颈内动脉颅外段中度狭窄(位于第1、2颈椎水平)；(3)左基底节区血流量(blood-flow)降低，平均通过时间(mean transit time，MTT)延迟。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：左侧颈内动脉颅外段部分呈串珠样改变，远端局限性中度狭窄(图3)，符合FMD诊断。临床诊断：脑栓塞。经抗血小板聚集、改善脑循环以及强化降脂等治疗后患者右侧肢体无力及言语不清明显改善，随访1年可正常生活及工作。

图1患者头MRI DWI序列表现：左侧基底节区及颞枕交界处多发脑梗死灶

图2患者头CTA表现：左侧颈内动脉颅外段(第1、2颈椎水平)中度狭窄(图中箭头所示)

图3患者颈部DSA表现: 左侧颈内动脉颅外段(第1、2颈椎水平)中度狭窄(A图中箭头所示)，部分呈串珠样改变，远端局限性中度狭窄(B图中箭头所示)

2讨论FMD是病因不明的非动脉粥样硬化性、非炎性的血管疾病。尸检发现FMD在普通人群中的发生率约为1%[3]，成年女性多见。该病主要累及全身各处的小至中等动脉，最常见为肾动脉及颈动脉。颈内动脉受累占全部FMD的25%～30%[4]，以双侧多见，可达80%[5]。在脑血管中颈内动脉受累比例为95%，椎动脉受累比例为12%～43%[4]，主要累及颈内动脉颅外段的第1-2颈椎水平[4，6]，原因不清。脑血管FMD为青年脑卒中发生的原因之一。

颈部的FMD可以表现为非特异性症状和体征，如头痛、眩晕、晕厥、癫痫和Honer征等[1]，大多数颈颅FMD患者症状不典型，可表现为突发短暂性脑缺血发作、脑栓塞以及蛛网膜下腔出血等，这些症状与脑动脉关键部位的狭窄、大动脉闭塞、狭窄血管内栓子脱落、颅内动脉瘤破裂及颈动脉夹层有关[4]。

确诊FMD需依据组织病理学，其病理分型主要基于肾动脉，但是从尸检及手术中的标本观察，颈动脉及颅内动脉也有相似的损伤。依据受累的动脉壁情况分为[1]：(1)中膜FMD，是最常见的亚型，大约占80%。组织学上表现为中膜变薄与纤维肌性隆起交替存在，导致狭窄和动脉瘤样突起交替发生，影像学上呈串珠样结构是这种亚型的特点，串珠超过近端未受影响的动脉直径；全中膜FMD(permedial FMD)是最常见的中膜FMD亚型，在所有的FMD损伤中占10%。在中膜及外膜交界处中膜外1/2有丰富的胶原沉积，损伤不延展至外部弹力层的边界。全中膜FMD可能也会在动脉造影中出现动脉串珠样改变，但与经典中膜FMD不同的是，其串珠的直径不超过近端动脉的管径，并且串珠的数量也较少。中膜增生型FMD是中膜FMD的第二种亚型，是真正的平滑肌增生而没有纤维化，在FMD中约占1%～2%。动脉造影表现为同心、光滑的狭窄。(2)内膜FMD(也称内膜纤维组织增生)占所有FMD的10%以下，表现为环状或偏心的胶原沉积在内膜，造影上可形成长段管状狭窄。内膜FMD主要发生在儿童及青少年，不同性别累及情况大致相同。(3)外膜FMD最为少见(<1%)，其外膜纤维组织被密集的胶原替代，其他动脉层和弹力层仍然完整，DSA表现主要呈瘤样改变。FMD的各种病理类型可以同时存在。

FMD的病因目前尚不明确，外伤、缺血、感染、代谢以及外源性雌激素等均可能引起，相关因素还可能包括吸烟或免疫因素、弹性纤维缺乏以及有早发脑血管病家族史等[2，7]。有报道同卵双胞胎均患FMD，故推测FMD存在遗传易感性，但是大多数有症状的FMD缺乏家族史。目前分子遗传学研究也没有证实FMD有相关的基因多态性[1]，也有报道α-1抗胰蛋白酶缺乏可能与FMD有关[8-9]。

彩色多普勒超声对于诊断颈动脉FMD有帮助，但是较动脉造影敏感性低。CTA及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是诊断FMD安全有效的无创方法，但也存在误诊可能。目前FMD的诊断几乎均为排他性诊断[10]，DSA仍是诊断FMD的金标准[11]。Persu等[12]总结了由法国及比利时专家达成的对于FMD的共识，该共识中对于FMD的诊断仍是基于DSA的表现及排除其他疾病。

FMD与大动脉炎(Takayasu arteritis)及原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)有相似的血管表现，故需鉴别。大动脉炎一般发病年龄在40岁以下，女性多见，多个血管领域受累，如无全身症状及炎性因子升高则不支持此诊断[13]。本文患者无全身症状及炎性因子升高，既往无相关病史，故不考虑诊断大动脉炎。PACNS呈复发及渐进的病程，常表现为头痛、认知功能减退、局灶性神经系统症状等，尽管一些患者实验室检查结果正常，但是也会出现贫血，白细胞增多，急性期反应物(C反应蛋白、ESR及血小板计数等)的轻度增高[14]，头MRI表现虽缺乏特异性，但一般为双侧多发病灶，缺血或梗死部位位于皮层、深部白质及侧脑室旁。本患者表现与上述特征不符，故不考虑PACNS的诊断。对于动脉夹层及动脉破裂的患者还需要与血管型Ehlers-Danlos[15]及节段性动脉中膜融解症(segmental arterial mediolysis，SAM)[3]等鉴别。血管型Ehlers-Danlos临床特点为皮肤及血管脆弱，皮肤弹性过强，关节活动度过大，为COL3A1 基因突变所致。SAM为非动脉粥样硬化、非炎性动脉病和动脉中膜融解所致夹层动脉瘤，常见表现为老年人腹痛及出血，造影检查可见各种血管炎及节段性动脉瘤和狭窄改变。可见，通过发病年龄及临床表现，FMD可以与血管型Ehlers-Danlos及SAM鉴别。

本例青年男性脑栓塞患者，经DSA诊断为左侧颈内动脉FMD，因患者无其他致脑栓塞的病因，并发现患者有FMD，所以考虑脑栓塞为FMD所致可能性大。据目前研究，孤立的、非对称性仅累及颈内动脉的男性病例少见。本患者无动脉粥样硬化危险因素，无脑血管病及特殊疾病家族史，炎性反应及自身免疫指标均正常，无全身非特异性炎性表现，DSA显示左侧颈内动脉颅外段部分呈串珠样改变，远端局限性中度狭窄，不考虑动脉粥样硬化及血管炎等其他原因所致的狭窄，可以诊断为FMD。本患者DSA表现中串珠的直径不超过近端动脉的管径，且串珠的数量较少，考虑为全中膜FMD亚型。左侧大脑半球颈内动脉供血区内多发点状新发梗死灶，考虑为脑栓塞，本患者无房颤，基本不需考虑心源性栓塞，故考虑为动脉到动脉栓塞，机制推测可能为狭窄血管内栓子脱落所致。FMD是青年脑卒中的原因之一，如果小于35岁的年轻人出现短暂性脑缺血发作、脑卒中、动脉瘤及动脉夹层，应考虑FMD的可能[2]。

目前推荐没有症状的FMD患者服用阿司匹林从80 mg/d左右开始预防脑卒中。对于有短暂性缺血的患者，推荐经皮血管扩张术(percutaneous angioplasty，PTA)及抗血小板治疗。当血管扩张术效果不满意或动脉夹层发生时才可考虑应用支架[2,4,6]。

对于脑血管FMD的预后目前没有系统的评估，现有的几项研究结果显示脑血管FMD再发生缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作的风险为0～5%，但这些研究包括不同种类的研究对象(有症状及无症状性FMD，且未经标准治疗)，并且其中一些研究失访率很高[1]。

临床上对于青年脑卒中的患者需考虑FMD的可能，尽早进行相关检查，以及早诊治，改善患者预后，如条件允许建议行DSA检查，以免误诊及漏诊。

参考文献：

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[3]Liu CH, Wu D, Chin SC, et al. Cervicocranial fibromuscular dysplasia in Taiwanese ischemic stroke patients[J]. Eur Neurol, 2012,67(3):129-135.

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[15]Plouin PF, Perdu J, La Batide-Alanore A, et al. Fibromuscular dysplasia[J]. Orphanet J Rare Dis, 2007, 2:28.

(本文编辑：邹晨双)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.019

通讯作者：毕鸿雁，Email：hybi1996@sina.com

中图分类号：R734.1

文献标识码：D

文章编号：1006-2963 (2016)02-0150-03

(收稿日期：2014-09-17)