筋膜扩张器和Peel-away外鞘在治疗女性输尿管下段较大结石中的应用研究

邵秋阳 陈方进 张玉成 张华平

筋膜扩张器和Peel-away外鞘在治疗女性输尿管下段较大结石中的应用研究

邵秋阳 陈方进 张玉成 张华平

目的 探讨采用导丝牵引扩张，留置Peel-away外鞘工作通道后，行输尿管镜气压弹道碎石治疗女性复杂性下段输尿管结石的安全性。方法 选取30例女性输尿管下段较大结石患者，随机分成采用观察组和对照组，各15例。对照组直接输尿管镜气压弹道碎石组，观察组先由筋膜扩张器扩张，后留置Peel-away外鞘再行输尿管镜气压弹道碎石，比较2组结石残留率；手术并发症发生率等。结果 2组手术均顺利完成，2组均无重大手术并发症；观察组和对照组结石残留率分别为13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差异有统计学意义（P<0.05）；2组手术时间及术后住院天数的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 较传统输尿管镜技术，采用筋膜扩张器留置Peel-away外鞘工作通道，再采用气压弹道碎石治疗女性下段较大结石，有意义的结石残留率低，手术时间及住院时间更短，而手术并发症无明显差异。改进的输尿管镜技术在此局限性结石中具有可行性。

输尿管镜；复杂性输尿管下段结石；Peel-away外鞘

输尿管结石是泌尿外科最常见的一种疾病,治疗方法主要有ESWL及输尿管镜腔内碎石，95%～98%输尿管结石不必接受开放手术治疗[1-3]，本研究将筋膜扩张器及Peel-away塑料薄膜鞘联合输尿管镜碎石应用于治疗15例女性下段较大结石中，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次共采集30例患者的一般资料，均为女性，均经B超、KUB+IVP、CT确诊为输尿管下段结石；所有患者均无手术禁忌证，影像学检查提示结石长径1.5～4.5 cm，横径0.8～1.5 cm。按照治疗方法的不同，30例患者随机进行分组，各15例。对照组：年龄25～65岁,平均（41.2±3.6）岁；病程3个月～10年，平均（2.4±1.2）年；其中左侧5例，右侧10例；B超提示重度肾积水12例,轻度肾积水2例,肾萎缩1例；合并高血压6例，糖尿病3例。观察组：年龄25～66岁,平均（41.7±3.1）岁；病程3个月～10年，平均（2.7±1.1）年；其中左侧6例，右侧9例；B超提示重度肾积水11例,轻度肾积水3例,肾萎缩1例；合并高血压7例，糖尿病2例。2组患者一般资料（年龄、病程、结石位置、肾积水及合并症等）的比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均在连硬膜外麻醉后，取截石位，观察组患者手术时在摄像系统监视下进镜，找到术侧输尿管开口，置入斑马导丝，在液压灌注泵冲水扩张输尿管开口的同时，采用直入法、上挑法或旋转侧入法沿导丝进镜至输尿管，进入输尿管腔后可适当减慢液压灌注泵水流速度，视野可进镜即可，不要求十分清晰，见到结石后，退出输尿管镜，经尿道由斑马导丝牵引，置入筋膜扩张器，一般由8～10 F开始，将输尿管开口及其下段逐渐扩开至12～14 F，留置12～14 F Peel-away外鞘，转动外鞘使结石与输尿管壁之间呈一定角度，并使管腔和输尿管壁形成一盲腔类似于经皮肾镜时的工作通道，这样可以防止在碎石过程中结石上移，给予气压弹道碎结石并将结石冲出体外，稍大的结石以异物钳取出。术后留置双J管和尿管。对照组采用传统的输尿管进镜直接碎石，记录手术时间，住院天数及是否有手术并发症。

1.3 统计学方法 所有数据均进行统计学分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组结石残留率分别为13.3%（2/15）、46.7%（7/15）,差异有统计学意义（χ2=3.9683，P<0.05）。2组患者均手术顺利，均无感染性休克、输尿管撕脱、大出血、肾脏破裂等严重并发症，2组差异无统计学意义，术后复查KUB明确有无结石残留。观察组手术时间及住院天数明显较对照组缩短（P<0.05）。见表1。

组别 例数 手术时间(min) 术后住院天数(d)对照组 15 42.0±3.0 5.5±1.5观察组 15 30.0±2.0 3.5±1.0 t值 12.8901 4.2967 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

以往的输尿管镜碎石术是直接在输尿管腔内将结石击碎，传统输尿管镜下碎石须将结实击得很细，待其自然排出，对普通的输尿管结石疗效较好，净石率高，但对复杂性输尿管结石因结石在输尿管内停留时间长，常有息肉包裹甚至伴有结石远端输尿管狭窄，结石虽然被击碎了，但自行排出率低。且碎石时结石通过梗阻位置后极易冲入肾盂，碎石后较大的结石需反复进镜夹取会加重输尿管损伤。

在现代医患关系前提下，患者期望值常较高，对无法一次性取尽的结石而反复接受治疗会心生怨言，即使术后联合体外碎石也往往净石排石率较低，结石的排出时间长或出现石街梗阻等并发症，达不到患者的期望，给临床工作带来很多难处，国内许多医院[4-5]结合经皮肾镜下气压弹道碎石术取石通道建立方法，利用女性尿道短、宽、直,的解剖特点，尝试在斑马导丝引导下采用筋膜扩张器扩张输尿管壁内段,以治疗女性复杂性中下段输尿管结石，传统输尿管技术在碰到输尿管开口或者结石远端狭窄时，常需中转开放手术治疗，而采用斑马导丝牵引，筋膜扩张器逐级扩张后可顺利置入工作鞘[6-7]，在斑马导丝的引导下，可以减少筋膜扩张器扩张的盲目性，并且避免在扩张过程之中造成的医源性损伤。并且，肾筋膜扩张器通过向周边挤压，从而能够形成比较良好的通道，使造成穿孔的可能性降到最低。在筋膜扩张器进入到工作鞘之中后，需要控制工作鞘采用类似经皮肾通道碎石，较传统输尿管镜碎石不同的是我们不需要将结石不须碎得太细，可通过外鞘冲出体外即可，所以手术时间明显缩短，还可减少患者的住院费用[8-9]。这是因为Peel-away外鞘的质地比较柔韧并且具有非常好的强度，以及合适的口径，能够在输尿管和尿道之间建立一个连接二者的快捷通过，并且不需要一些比较特殊的输尿通道鞘，可以让输尿管镜体自由的进出，直到最终到达输尿管腔。同时结石还能够通过Peel-away鞘直接的排除膀胱之外。

手术过程中必须注意以下几点[10-11]，顺利找到患侧输尿管开口，留置斑马导丝并由其牵引，采用筋膜扩张器轻柔逐级扩张，常由8 F开始，至14～16 F，进而留置工作Peel-away外鞘，碎石方法：结合经验[12]本研究将Peel-away作为类似经皮肾镜工作通道，而输尿管侧壁做为类经皮肾工作通道的集合系统底部，将结石套在工作鞘中击碎并冲出体外。控制水泵流速，以防止结石被冲入肾盂，还可将体位改为头高臀低位，以利于结石下移。并且还要注意术后并发症的产生，该手术的术后并发症主要是术后感染，比较严重的情况下可能会出现脓毒血症、败血症以及感染性休克等。感染性休克的发生主要是在输尿管阻塞或者感染的时候。所以在进行手术的时候要尽可能的降低或者减少灌流液的压力以及灌流液的流量，同时还要避免因高压灌流作用，而使得细菌逆行进行血液或者淋巴之中，造成术后感染。而本手术可以有效的避免产生高压灌流作用，所以能够让手术的术后感染发生率降低到一个比较小的程度。

本组研究表明，将筋膜扩张器及Peel-away外鞘应用于女性复杂性下输尿管结石微创手术中，可以明显节省手术时间，并具有创伤小、恢复快、净石率高等优点，还能够避免一些严重的并发症的产生，使患者的生活质量得到提高，值得在临床上大力推广。

[1] 张国强,徐吉平,袁美风,等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(2):106.

[2] 廖国强，吴强，袁涛，等.输尿管镜下碎石术失败的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（7）：501-502.

[3] 王胜军，范习文，马力克，等.腹腔镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管中下段结石的疗效观察[J].中国内镜杂志，2011，17（6）：642-643.

[4] 曾振华,刘汉三,李红生，等.筋膜扩张器在女性复杂性输尿管结石手术中的应用[J].湘南学院学报(医学版),2007,9(1):45-46.

[5] 曾振华,李勇,王三富,等.改良式输尿管镜取石术治疗女性复杂性输尿管中下段结石[J].中国内镜杂志，2007，13(12):1337-1338.

[6] 姜卫东，张青汉，叶绪龙，等.输尿管镜配合肾筋膜扩张器的临床应用[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(6):458-459.

[7] 王鑫，欧阳骏.输尿管损伤后瘢痕狭窄形成机制及干预的实验研究[D].苏州：苏州大学,2014.

[8] 连学雄.筋膜扩张器和Peel-way外鞘治疗输尿管下段巨大结石例[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(1):82.

[9] 王大伟.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床分析[D].上海交通大学,2008.

[10] 吕国强.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石[D].郑州大学,2007.

[11] 刘永达.留置输尿管外支架的无管化经皮肾镜取石术的应用研究[D].南方医科大学,2013.

[12] 王平.三维可视化技术在经皮肝胆道硬镜碎石（PTCSL）治疗肝胆管结石中的应用研究[D].南方医科大学,2014.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.024

江西 332000 九江学院附属医院 （邵秋阳 陈方进 张玉成张华平）