三种胆肠吻合术在晚期壶腹周围癌姑息性治疗的对比性研究

白雪峰 李瑞斌 万智恒 白庆阳

三种胆肠吻合术在晚期壶腹周围癌姑息性治疗的对比性研究

白雪峰 李瑞斌 万智恒 白庆阳

目的 对比胆囊空肠Roux-Y吻合、胆囊空肠襻式吻合与胆管空肠Roux-Y吻合三种不同的手术方式在晚期壶腹周围癌姑息性治疗中的疗效。方法 回顾性分析包头医学院第一附属医院2009年1月～2015年6月确诊的63例壶腹周围癌晚期，由于各种原因造成梗阻性黄疸不能行根治术患者，分为3组，一组行胆囊空肠Roux-Y吻合（胆囊空肠组），一组行胆囊空肠襻式吻合（襻式吻合组），一组行胆管空肠Roux-Y吻合（胆管空肠组）。观察其相应指标。结果 63例患者均手术顺利完成。3组患者术后住院时间[胆囊空肠组：(17.85±4.75）d，胆管空肠组：(20.64±4.71）d，襻式吻合组：（20.07±3.90）d]、术后下地时间[胆囊空肠组：(23.92±5.53)h,胆管空肠组：(23.41±7.27)h,襻式吻合组：(26.47±8.59）h]、术后胃肠功能恢复时间[胆囊空肠组：(71.12±9.81)h，襻式吻合组：(67.00±9.89)h，胆管空肠组：(67.32±8.99)h]、术后减黄效果[胆囊空肠组术前、术后1、3、7 d胆红素水平为(227.18±40.10)μmol/L、(178.13±27.40)μmol/L、(116.88±20.49)μmol/L、(72.26±12.10)μmol/L；襻式吻合组分别为(220.87±49.62)μmol/L、(173.28±32.03)μmol/L、(121.89±34.92)μmol/L、(74.31±13.01)μmol/L；胆管空肠组分别为：(233.49±53.93)μmol/L、(172.64±31.61)μmol/L、(123.81±22.73)μmol/L、(73.00±9.51)μmol/L]、及术后生存率差异（胆囊空肠组中位生存期8.05 m、襻式吻合组中位生存期8.9 m、胆管空肠组中位生存期7.9 m）无统计学意义。手术时间[胆囊空肠组(124.12±11.35)h、襻式吻合组(125.53±10.51)h、胆管空肠组(134.55±9.54)h]，术中出血量[（胆囊空肠组(244.62±28.74)mL、胆管空肠组（269.55±28.70）mL、襻式吻合组（234.00±23.54）mL]胆囊空肠组与襻式吻合组均低于胆管空肠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。胆囊空肠组术后并发症发生率(3.8%)均低于襻式吻合组（33.3%）及胆管空肠组（45.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 胆囊空肠Roux-Y吻合手术时间短、手术操作相对简单、术后并发症低、减黄效果好，对于一般情况较差，胆囊管通畅，无胆道结石、胆道畸形患者可作为其首选术式，对于基层医院及经济欠发达城市的医院具有很大的推广价值。

晚期壶腹周围癌；胆囊空肠Roux-Y吻合；胆囊空肠襻式吻合；胆管空肠Roux-Y吻合

肝胰壶腹是指胆总管在穿经十二指肠壁时与胰管汇合，汇合后略膨大的部位，简称壶腹。由于其具有很强的隐匿性，早期很难被诊断。往往患者就诊时已处于晚期[1]。目前胰十二指肠切除术仍为其首选治疗方法，早期诊断、早期手术以及规范的淋巴结清扫是进一步改善壶腹周围癌预后的关键所在[2]。姑息治疗可达到解除梗阻，缓解症状延患者生存时间的目的长[3]。姑息性胆汁引流就成为处理晚期恶性梗阻性黄疸患者的首要选择[4]。目前经典的胆肠吻合为胆管空肠Roux-Y吻合，其引流效果及患者远期生活质量已被普遍认可[5]，但其存在手术复杂，手术时间长，术后胆漏、出血、吻合口狭窄发生率高等缺点[6]。胆囊空肠吻合虽然存在一些弊端[7]，但因胆囊容易暴露，手术操作简单等优点，仍作为晚期壶腹周围癌姑息性治疗的一个重要手段应用于临床[8]。本文将回顾性分析63例壶腹周围癌晚期，由于各方面原因造成梗阻性黄疸不能行根治术患者分别行胆囊空肠Roux-Y吻合，胆囊空肠襻式吻合及经典胆管空肠Roux-Y吻合三种术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 63例晚期壶腹周围癌患者分别行三种姑息手术方法，26例行胆囊空肠Rou-Y吻合（胆囊空肠组），其中男15例、女11例，年龄（64.85±9.46）岁。15例行胆囊空肠襻式吻合（襻式吻合组），其中男6例，女9例，年龄（65.93±10.77）岁。22例行经典胆管空肠Roux-Y吻合（胆管空肠组），其中男9例，女13例，年龄（66.36±9.36）岁,3组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。术前均行彩超，腹部CT，MRCP，肿瘤标记物，等相关检查，术中经探查，快速冰冻及术后常规病理证实为壶腹周围癌。

1.2 手术方法

1.2.1 胆囊空肠Roux-Y吻合 术中探查胆囊管通畅，胆囊无结石、肿块后，距Treitz韧带15 cm横断空肠，闭合远端空肠，提起其远端，经横结肠前与胆囊行胆囊空肠侧侧吻合，空肠近断端距离吻合口45～50 cm处行空肠空肠侧侧吻合。

1.2.2 胆囊空肠襻式吻合术 吻合时不需要横断空肠,找到曲氏韧带,提起空肠在距曲氏韧带20～30 cm处(此段空肠长度以胆肠吻合口无张力的基础上放长5 cm为原则)与胆囊行侧侧吻合,然后将距胆肠吻合口约35～40 cm的胆汁引流空肠袢与距曲氏韧带约15 cm的空肠再行空肠空肠侧侧吻合。

1.2.3 胆管空肠Roux-Y吻合 常规切除胆囊，游离胆总管，Treitz韧带15 cm切断空肠，远断端闭合，上提远端空肠经横结肠前方与胆总管或肝总管行端侧或侧侧吻合，空肠近断端距离吻合口45～50 cm处行空肠空肠侧侧吻合。

1.3 注意事项 行胆囊空肠吻合应确定胆囊管通畅，胆囊无残余结石，胆囊管无低位汇入。胆囊管Hartmann处有Heister瓣，此瓣为螺旋瓣,约(5.5±0.3)个,神经离断后易致狭窄。所以在行胆囊空肠吻合时应注意：（1）充分游离胆囊管,明确其以合适的角度汇入，避免有低汇入情况。（2）用止血钳经胆囊切开处深入胆囊颈部，钝性撑开胆囊颈部胆囊管，破坏Heister瓣结构使其失去功能，成为一个通畅的肌性管道,这样可避免术后胆囊管狭窄，使胆汁通畅引流。

1.4 观察指标 比较3组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地时间、术后胃肠功能恢复时间、术后减黄效果、术后并发症发生率、术后反流性胆管炎发生率。

1.5 随访 所有患者均通过电话或门诊复查随访，所有患者均获随访，随访时间6～19个月

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 22.0进行处理，组间均数分析采用单因素方差分析进行，各组间均数两两比较采用LSD-T检验，组间率的比较采用行×列表进行分析，α=0.05。率之间两两比较采用卡方分割法进行分析，α=0.0125。生存率采用logrank检验，α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者术后住院时间、术后下地时间、术后胃肠功能恢复时间，术后减缓效果差异无统计学意义。见表1。3组患者术前胆红素水平，术后1、3、7 d胆红素水平差异均无统计学意义，由此可见3组患者减黄效果差异无统计学意义。见表2。手术时间、术中出血量方面胆囊空肠组与襻式吻合组均低于胆管空肠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。胆囊空肠组术后胆漏、吻合口狭窄、反流性胆管炎等并发症发生率均低于襻式吻合组及胆管空肠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。3组术后生存期差异无统计学意义。见表5。

表1 3组术后临床指标比较（x±s）

表2 3组胆红素水平比较（x±s，μmol/L）

表3 3组术中临床指标比较（x±s）

表4 3组术后并发症比较（n）

表5 3组术后生存情况

3 讨论

三种手术方式切口位置及类型相似，术前均需行肠道准备，术中均需切开空肠进行吻合，虽襻式吻合组未直接横断空肠，但其仍需进行空肠与空肠侧侧吻合，所以三种手术方法在患者术后下地时间、术后住院时间及术后胃肠功能恢复时间上差异无统计学意义。有文献报道，胆管空肠吻合的术后减黄效果优于胆囊空肠吻合[9]，其原因在于胆囊管的迂曲，变异，术中破坏Heister瓣神经[10]，造成胆囊管痉挛及肿瘤的侵犯等，本研究中胆囊空肠Roux-Y及胆囊空肠襻式吻合术，术中均常规探查无胆道畸形及胆囊管并行、低汇入情况，且术中机械性破坏胆囊管肌性结构，以保证胆囊管的通畅。术后减黄效果与胆总管空肠吻合无明显差异。

胆囊空肠组及襻式吻合组手术由于胆囊位置浅，容易暴露且基底部宽大，与空肠吻合时难度较小，且吻合口可靠[11]。胆管空肠吻合常规切除胆囊，需解剖肝十二指肠韧带，游离并横断胆总管，且对胆总管宽度要求较高且位置深，吻合难度较大，其手术时间、术后胆漏及吻合口狭窄发生率等并发症发生率显著高于前两组。本研究中胆囊空肠组在手术时间方面与襻式吻合组差异无统计学意义。胆囊空肠组术中需横断空肠，行Roux-Y吻合，而襻式吻合组无需横断空肠，手术步骤方面明显较胆囊空肠组简单，但是由于现在肠道吻合器及闭合器在临床普及应用，使空肠Roux-Y吻合更加简便易行且吻合口较传统吻合更加可靠，极大缩短了手术时间。胆囊空肠组及胆管空肠组均运用经典的Roux-Y吻合术式，由于胆汁引流桥袢的建立，其反流性胆管炎发生率显著低于襻式吻合组。近年来有学者提出改良襻式吻合术，该术式是在胆管空肠襻式吻合术的基础上，用一根线，结扎空肠与空肠侧侧吻合近端，防止肠道反流[12]，有报道提出其术后胆道感染率及术后住院时间下降[13]。但术中结扎力度的把握、术后肠粘膜的损害、术后结扎处的血运及远期的影响仍待进一步研究。胆管空肠吻合组由于进行胆管空肠吻合，其位置深，胆管不易暴露，吻合难度大，对术者要求较高，其术后胆漏及吻合口狭窄发生率高于其他2组。由于3组手术均为姑息的减黄改道手术，未从根本上解除肿瘤本身，所以3组在术后生存率上差异无无统计学意义。

综上所述，胆囊空肠Roux-Y吻合其疗效确切，患者恢复时间快，术后并发症少，且减黄效果及术后生存率方面与其他2组无明显差异，所以在晚期壶腹周围癌患者姑息性治疗中仍有不可替代的作用，尤其可作为胆囊无结石，胆囊管无畸形及低汇入患者的首选术式。

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Objective the curative effects of gallbladder jejunum Roux-Y anastomosis, gallbladder jejunum loop-type anatomosis and bile duct jejunum Roux-Y anastomosis, three kinds of various operation methods, in palliative treatment of advanced periampullary carcinoma were compared. Methods 63 cases of patients with advanced periampullary carcinoma who diagnosed in NO.1 Hospital of Baotou Medical College from January 2009 to June 2015 were retrospectively analyzed. There were some patients with obstructive jaundice who was not able to carry out radical operation due to various reasons. They were divided into 3 groups, gallbladder jejeunum Roux-Y anastomosis (gallbladder jejunum group), gallbladder jejunum loop-type anatomosis (loop-type anatomosis group) and bile duct jejunum Roux-Y anastomosis (bile duct jejunum group). The corresponding indicators were observed. Results operations of 63 cases of patients were all completed successfully. The hospital stay of patients in 3 groups [gallbladder jejunum group: (17.85±4.76)d, bile duct jejunum group: (20.64±4.71)d, loop-type anatomosis group: (20.07±3.90)d], postoperative ambulation time [gallbladder jejunum group: (23.92±5.53)h, bile duct jejunum group: (23.41±7.27)h, loop-type anatomosis group: (26.47±8.59)h], postoperative gastrointestinal function recovery time [gallbladder jejunum group: (71.12±9.8)h, loop-type anatomosis group: (67.00±9.89)h, bile duct jejunum group: (67.32±8.99)h], postoperative effect of reducing jaundice [bilirubin levels of gallbladder jejunum group at 1, 3, 7 days before and after operation were (227.18±40.10)μmol/L, (178.13±27.40)μmol/L, (116.88±20.49)μmol/L, (72.26±12.10)μmol/L; levels of loop-type anatomosis group were (220.87±49.62)μmol/L, (173.28±32.03)μmol/L, (121.89±34.92)μmol/L, (74.31±13.01)μmol/L, respectively; levels of bile duct jejunum group were (233.49±53.93)μmol/L, (172.64± 31.61)μmol/L, (123.81±22.73)μmol/L, (73.00±9.510)μmol/L], and differencesof postoperative survival rates (median survival time of gallbladder jejunum group was 8.05m, loop-type anatomosis group7.9m, bile duct jejunum 8.9m) were not statistically signif i cant. Operation time [gallbladder jejunum group: (124.1±11.35)h, loop-type anatomosis group: (125.53±10.51) h, bile duct jejunum group: (134.55±9.54)h), intraoperative blood loss [gallbladder jejunum group: (244.62±28.74)mL, bile duct jejunum group: (269.55±28.70)mL, loop-type anatomosis group: (234.00±23.54)mL); gallbladder jejunum group and loop-type anatomosis group were both lower than bile duct jejunum group(P＜0.05), and the differences were statistically signif i cant. Postoperative complication occurrence rates of allbladder jejunum group (3.8%) were lower than those of loop-type anatomosis group(33.3%) and bile duct anatomosis group (45.5%) (P＜0.05), and the differences were statistically signif i cant. Conclusion the operation time of gallbladder jejunum Roux-Y anatomosis is short, with relatively easy operative procedures, low postoperative complication occurrence and good effect of reducing jaundice. For patients whose general situation is poor, with smooth gallbladder duct and bile duct malformation, without calculus of bile duct, it can be regarded as preferred operative method, which is of great promotional value for grassroots hospitals and hospitals in underdeveloped cities.

Advanced peri-ampullar carcinoma; Roux-Y cholecystojejunostomy; Loop type cholecystojejunostomy; Roux-en-Y hepaticojejunostomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.002

内蒙古 014000 包头医学院 （白雪峰 李瑞斌 万智恒 白庆阳）

万智恒 E-mail：15849472388@163.com