6045例剖宫产指征及临床分析

林薇 王海燕

6045例剖宫产指征及临床分析

林薇 王海燕

目的 探讨剖宫产手术指征掌握情况级手术率上升的主要原因，并寻找降低剖宫产率的有效措施。方法 收集6045例剖宫产的临床资料进行回顾性分析。结果 5年分娩数9356例，剖宫产6045例，剖宫产率64.6%。2009～2013年剖宫产率分别为58.3%、65.2%、63.5%、67.6%及68.2%，5年剖宫产率均居高位，除2011年较2010年略下降外，整体呈升高趋势。结论 非医学指征（本文称为社会因素）级胎儿因素导致剖宫产率居高不下且逐年升高，这与现代人的观念、文化水平、心理因素及现阶段医患关系都有很大关系。因此，降低剖宫产率是一项艰巨的系统工程，需广大医务工作者和全社会的共同努力。

剖宫产；手术指征；社会因素

近十几年来剖宫产率急剧升高，其中剖宫产指征无限制扩大机剖宫产的安全性也是孕妇及家属选择剖宫产的原因之一[1]。本文通过回顾性分析本院近5年剖宫产率及指征掌握情况，旨在探寻剖宫产率上升的主要因素及降低剖宫产率的有效措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年1月～2013年12月5年间在本院接受分娩的9356例产妇，其中剖宫产6045例（占64.6%）。其中初产妇7484例，经产妇1872例，年龄17～45岁，平均25岁，孕周28～43周，平均39+5周。有高危因素者2659例（占28%），新生儿窒息750例（占8.0%），死亡20例（占0.2%，其中早产16例），产妇死亡2例（心脏病，羊水栓塞各1例）。

1.2 手术指征判断方法 手术指征有单一指征也有2个以上指征的[2]，本文以第一主要指征收集分析。

2 结果

根据曹泽毅主编《中华妇产科学》[3]，将剖宫产指征划分为（1）母亲因素：主要有妊娠并发症及合并症、瘢痕子宫、胎膜早破等。（2）胎儿因素主要有胎儿窘迫、巨大胎儿、羊水异常等。（3）头盆因素：主要有头盆不称、胎位异常等。（4）无明确医学指征因素（社会因素）：主要有过期妊娠（≥42周）超期妊娠（＞40＜42周）、脐带缠绕、珍贵儿及择吉时吉日手术等。本院5年来剖宫产率变化呈逐年上升趋势见表1。5年剖宫产指征有2009年顺位为母亲因素（29.3%），头盆因素（24.0%）、胎儿因素（23.7%），社会因素（23.0%），此后由于社会因素明显上升，变为2013年顺位为社会因素（30.6%）、母亲因素（29.8%）、胎儿因素（27.7%）、头盆因素（11.9%）。

表1 近5年剖宫产率

3 讨论

3.1 剖宫产指征分析

3.1.1 母亲因素 5年有1801例（29.8%），前4年占首位，2013年由社会因素取代而占第2位，仍是剖宫产最重要因素之一。包括妊娠并发症合并症、胎膜早破、瘢痕子宫等。其并发症合并症常见有妊娠高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥。妊娠合并肝病、糖尿病、梅毒及心脏病等[4]。本院在手术指征掌握上，中及重度妊娠高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、肝病、梅毒、心脏病均作为明确指征行剖宫产，胎膜早破12～24h未临产尤其合并羊水粪染者，大都放宽指征行剖宫产。据统计[5]妊娠满37周后胎膜早破发生率10%，常是临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在12h内自然临产，若12h内未临产，无禁忌症者可给予药物引产。可见，胎膜早破并不是剖宫产的明确指征，只在抬头高浮、胎位异常、宫颈不成熟、胎肺已成熟、明显羊膜感染、伴有胎儿窘迫，在抗感染同时行剖宫产，并做好新生儿复苏准备。

3.1.2 胎儿因素 5年有1575例（26.1%），从2009年占23%升至占27.7%，上升显著。在胎儿因素中以胎儿窘迫为主因，其次是巨大儿，双胎等[6]。胎儿窘迫的正确诊断依据应是：胎心率持续异常、NST持续异常、CST/OCT异常和胎动异常等。羊水粪染并不是胎儿窘迫的征象，10%～20%的分娩中课出现羊水粪染。但临床上，往往以一过性胎心率异常、一次NST可疑型或无反应型或者单纯羊水粪染就轻易诊断胎儿窘迫，造成诊断扩大化，导致剖宫产率上升。

3.1.3 头盆因素 5年有1109例（18.3%），包括头盆不称、胎位异常。头盆因素在2009年占24%，到2013年降至11.9%。头盆因素的病例减少，究其原因是选择自然分娩观察产程的病例减少，故以头盆不称为指征的手术例数减少[7]。本院出产臀位因风险大患者基本都选择行择期剖宫产，经产妇除入院时已临产即将分娩或已临产确有把握助产成功者，否则患者多选择剖宫产分娩。

3.1.4 社会因素 此类无明确医学指征的剖宫产，5年有多达1598例（26.4%），连年连续升高，到2013年高达30.6%成为剖宫产的首位因素。据统计[8]过期妊娠发生率占分娩总数的3%～15%，可导致胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿及难产等不良妊娠结局率升高。妊娠40周后胎盘功能逐渐下降，42周后下降明显，因此妊娠41周后应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠。过期妊娠可能对母儿产生诸多不良影响，可以适当放宽剖宫产指征。但并不意味着目前临床上普遍存在的现象如孕周达42周需一律剖宫产，或甚至仅仅超过预产期也成为剖宫产的理由的情况是合理的。在此类孕妇的处理上，准确核实孕周、确定胎盘功能是否正常及胎儿安危状况是关键所在，同时结合胎儿大小，宫颈成熟度综合分析，选择适当的分娩方式，可避免不必要的剖宫产[9]。在社会因素中，选择吉日吉时出生，对分娩疼痛的恐惧。辅助生殖珍贵胎儿增多、高龄初产增多等均致非医学指正要求手术不断增多。另外在推高剖宫产率的人为因素中，不否认因近十几年来医患关系日趋紧张而导致医务人员害怕担责，唯恐出现医疗纠纷而对各种异常诊断有明显扩大化倾向，某些异常可能产生的影响有所夸大和不自觉的误导，导致孕妇及家属纷纷选择手术。

3.2 降低剖宫产率的措施 社会各界及政府相关职能部门共同努力，尽量做到：（1）加强孕期宣教，让孕妇及家属了解剖宫产虽然安全性较高但不是万能的，仍然存在一些不可预知及难以避免的风险，而自然分娩是人类繁衍过程中的自然现象，从而孕妇消除恐惧心理，建立自然分娩的信心。（2）做好产前检查工作，防治高危妊娠，减少妊娠合并症及并发症。减少胎儿窘迫的发生。（3）创造良好的分娩环境，开展导乐陪伴和无痛分娩，减少孕妇在分娩过程中的痛苦。（4）重视医生队伍的医德医风建设，不断学习和提高医学理论知识及医疗技术水平，争取做到既要杜绝害怕医疗纠纷不愿担责而扩大手术指征，又要避免因观察产程，识别及处理难产的能力不足而选择剖宫产。

[1] 林小华，刘瑶，范文勇.826例剖宫产手术指征分析.中国妇幼保健，2011（18）：138-139.

[2] 周琴童,张文颖.9582例孕妇剖宫产率及剖宫产指征回顾性分析.安徽医药.2013,17(6):974-976.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.

[4] 朱丽萍,周冰华,秦敏,等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析[J].中华妇产科杂志,2000,35(3):153-156.

[5] 吴江梅.3662例剖宫产率及指征分析[J].临床和实用医学杂志,2006,5(8):1210-1211.

[6] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[7] 操冬梅,肖梅,管平,等.湖北省妇幼保健院近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析[J].华中科技大学学报（医学版）,2014, 43(4):463-466.

[8] 郭政,张润香,郭皓靖,等.剖宫产率及剖宫产指征20年回顾[J].中国妇幼保健,2012,27(20):3089-3092.

[9] 王娜,丁焱.无剖宫产指征孕妇行剖宫产相关原因的研究现状及对策[J].中华护理杂志,2012,47(8):751-754.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.010

湖北 430015 武汉市第十一医院（林薇 王海燕）