分析小切口开放式保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床疗效

万福庆，王赞礼，冯子熠，张学聪.周口市中心医院泌尿外科，河南周口　466000；.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州　45005



分析小切口开放式保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床疗效

万福庆1，王赞礼1，冯子熠2，张学聪2
1.周口市中心医院泌尿外科，河南周口466000；2.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450052

［摘要］目的分析小切口开放式保留肾单位（NSS）手术治疗肾肿瘤（中山评分≥8分）的临床疗效。方法选取2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治疗62例肾肿瘤（中山评分≥8分）患者，总结分析其临床资料、随访术后肿瘤复发和转移情况。结果62例患者均顺利完成小切口NSS治疗。手术时间86～160 min，平均（115.4±24.2）min。术中热缺血时间25～40 min，平均（29.6±4.9）min。术中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL。术后2例手术区域局部积液，未发生其他手术相关并发症。术后3月复查血肌酐值和eGFR值为（68.5±20.1）umol/L和（83.5±21.8）ml/（min·1.73 m2），显著低于术前（P＜0.05）。随访6～24月未见肿瘤复发和转移。结论小切口开放式NSS治疗中山评分≥8分肾肿瘤临床疗效确切，具有较高临床应用价值。

［关键词］小切口；保留肾单位；肾肿瘤；中山评分

随着肾脏肿瘤手术技术的进步，保留肾单位手术（Nephronsparing surgery，NSS）逐渐成为大部分局限性肾脏肿瘤的标准治疗方法［1］。肾肿瘤中山评分是第一个基于中国人临床资料的肾肿瘤评分系统，相比于R.E.N.N. L.和PADUA评分系统，中山评分更为简洁，对复杂性肾肿瘤行NSS难度和术后并发症的预测更有效力，具有更好的指导作用［2］。小切口NSS结合了腹腔镜下NSS和传统开放NSS的部分优点，在减少手术创伤的同时提高了手术安全性［3］。目前，利用中山评分系统指导小切口开放式NSS手术治疗肾肿瘤的临床疗效报道较少。该研究回顾性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治疗中山评分≥8分的肾肿瘤62例患者的临床资料，已探讨此类患者行小切口NSS的安全性和疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取并回顾性分析2010年4月—2015年6月采用小切口NSS治疗肾肿瘤62例患者的临床资料。男40例、女22例；年龄29～72岁，平均（51.8±12.5）岁。体检发现肾肿瘤者39例、因血尿就诊者18例、因其他疾病就诊者5例。中山评分：8分25例、9分16例、10 分9例、11分6例、12分4例和13分2例。术前血肌酐值为57～158 μmol/L，平均（89.7±26.1）μmol/L。eGFR值为48.2～186.4 mL/（min·1.73m2），平均（125.6±29.8）mL/ （min·1.73 m2）。术前均行影像学检查，确诊为肾占位性病变。CT检查横断面测量肿瘤最大径2.8～8.6 cm，平均（5.3±1.4）cm。该研究通过了该院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2手术方法

全身麻醉，行腰部经第12肋上小切口，切口长度7.0～10.0 cm。切开腰部肌肉暴露Gerote筋膜，清除腹膜外脂肪，打开筋膜后确定肿瘤的位置，显露肿瘤及其周围2～3 cm的正常肾组织。沿肾背侧分离至肾门，锐性+钝性分离出肾动脉，以动脉夹阻断动脉。肾周以冰屑降温。沿肿瘤边缘0.5～1.0 cm正常肾组织完整切除肿瘤。创面内可见的血管断端均以3-0可吸收线“8”字缝合，损伤肾盂时也以3-0可吸收线连续缝合。观察创面内无明显出血后再以2-0可吸收线“U”或“8”字形贯穿缝合创面。最后放开动脉夹。

1.3疗效评定参数

记录手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、手术并发症和术后短期肾功能，随访术后肿瘤复发和转移情况。

1.4统计方法

数据应用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用两随机样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

62例患者全部顺利完成小切口NSS手术治疗，手术相关参数见表1。手术时间78.6～160 min，平均（115.4±24.2）min。术中热缺血时间25～4 min，平均（29.6± 4.9）min。术中出血量5～450 ml，平均（73.8±65.5）ml；2例输血治疗。术后2例手术区域局部积液，经穿刺引流后好转。未发生其他手术相关并发症。住院时间7～9 d，平均（7.8±0.8）d。

患者术前术后相关参数比较见表2。术后3月复查血肌酐值为41～153 umol/L，平均（68.5±20.1）umol/L；eGFR值为30.2～139.6 ml/（min·1.73m2），平均（83.5±21.8）mL/ （min·1.73m2），与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访6～24月，平均（13.7±4.5）月，未见肿瘤复发和转移。

表1　患者手术相关参数（±s）

表1　患者手术相关参数（±s）

参数　手术时间（min）术中热缺血时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）结果115.4±24.229.6±4.973.8±65.5　 7.8±0.8

表2　患者术前术后相关参数比较（±s）

表2　患者术前术后相关参数比较（±s）

参数术前血肌酐值（μmol/L）术后血肌酐（μmol/L）术前eGFR值［mL/（min·1.73m2）］术后eGFR值［（mL/（min·1.73m2））结果t值P 89.7±26.168.5±20.1125.6±29.8　83.5±21.6 3.640 0.0006 6.471 ＜0.0001

3　讨论

目前，制定肾脏肿瘤患者的治疗方案主要依据肿瘤的解剖特点，但无量化指标对方案进行评定［4］。中山评分是基于中国患者的临床资料建立了首个中国人肾肿瘤评分系统，在评估中国人肾肿瘤复杂程度方面，较之R.E.N.A.L.或PADUA评分系统更为简洁、有效。

廖勇等［5］采用R.E.N.A.L.评分系统指导保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤研究显示，手术时间（136.3±43.8）min、术中热缺血时间（29.6±8.0）min、术中出血量（150.8±75.2）mL，5例出现术后并发症，主要为迟发性出血、肾周局部感染和术后发热。刘勇等［6］采用PADUA评分系统在T1期肾脏肿瘤术式选择中应用价值中发现，开放式NSS手术时间（121±52）min；术中热缺血时间（25±11）min；术中出血量（80.7±71.2）mL；术后发热8例、血尿3例，经治疗后好转。王杭等［7］对61例患者采用小切口NSS治疗的研究结果显示，手术切开平均长度为8.1 cm，手术平均时间93 min；术中热缺血平均时间19 min；术中出血量平均72 mL；术后迟发性出血1例，未发生其它并发症；术后随访36月，未见肿瘤复发和转移。该研究对小切口NSS的术式进行改良，得到的结果与上述研究相似，发现手术时间86～160 min，平均（115.4±24.2）min；术中热缺血时间25～40 min，平均（29.6±4.9）min；术中出血量25～450 mL，平均（73.8±65.5）mL；术后2例手术区域局部积液，未发生其他手术相关并发症；术后3月复查血肌酐值和eGFR值显著低于术前，差异均有统计学意义；随访6～24月未见肿瘤复发和转移。提示小切口开放式NSS治疗中山评分≥8分肾肿瘤临床疗效确切。

采用小切口开放式NSS治疗中山评分≥8分肾肿瘤，如何有效保留肾单位的同时避免并发症的发生是其治疗的难点。治疗过程中有如下体会：①要严格把握手术指征，其适应证包括双侧同时性肾癌、孤立肾肾癌、肾肿瘤位于肾脏一极或未累及肾门主要血管或输尿管［8］。②术者的经验和平衡点的把握对手术的成功与否起着关键作用。所有的操作必须在尽量短的时间内完成，一般不能超过30 min。术者需要具有良好的操作技巧和缝合经验。③小切口NSS应严格按照程序和步骤进行操作，否则可能发生术中严重并发症。

综上所述，小切口开放式NSS治疗中山评分≥8分肾肿瘤临床疗效确切，具有较高临床应用价值，在治疗过程中需严格对患者进行评估和严格按照手术程序操作。中山评分可协助指导手术方式的选择，对围手术期结局有一定的预测价值。

［参考文献］

［1］张崔建，曹剑哲，李学松，等.切缘环形缝合技术在肾部分切除术中的应用效果［J］.中华外科杂志，2015，53（11）：852-855.

［2］Zhou L，Guo JM，Wang，H.The Zhongshan scoring：a novel and simple anatomic classification system to predict perioperative outcomes of nephronsparing surgery［J］.Medicine，2015，94（6）：50.

［3］王杭，周林，卞亭长，等.小切口开放式保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2015，36（10）：732-735.

［4］黄翼然，张进，陈勇辉，等.“球冠状”肾部分切除术治疗早期肾癌的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2015，36（3）：166-171.

［5］廖勇，黄建林，安宇，等. R.E.N.A.L.肾脏测量评分系统在保留肾单位手术中的应用［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18 （3）：223-227.

［6］刘勇，姜德田，毛昕，等.术前解剖特征分类评分系统在T1期肾肿瘤术式选择中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2014，35（10）：734-738.

［7］王杭，王国民，郭剑明，等.第12肋上小切口保留肾单位手术61例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2015，36（4）：254-256.

［8］王仪春，潘婷，朱琳，等.肾部分切除术解剖学特征评估的研究进展［J］.中国肿瘤外科杂志，2015，7（3）：315-324.

Analysis of Clinical Curative Effect of Mini-incision Open Type Nephron Sparing Surgery Treatment for Renal Tumor

WAN Fu-qing1，WANG Zan-li1，FENG Zi-yi2，ZHANG Xue-cong2
1. Department of Urinary Surgery，Zhoukou Central Hospital，Zhoukou，Henan Province，466000 China；2.Department of Urinary Surgery，First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

［Abstract］Objective To analyze the clinical curative effect of mini-incision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）. Methods 62 cases of patients with renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）treated with mini-incision NSS from April 2010 to June 2015 were selected，and the clinical data were summarized and analyzed，and the postoperative tumor relapse and metastasis were followed up. Results 62 cases of patients successfully finished the mini-incision NSS treatment，the operation time was 86-160min，the average operative time was（115.4±24.2）min，the intraoperative warm ischemia time was 25-40 min，and the average intraoperative warm ischemia time was（29.6± 4.9）min，the intraoperative blood loss was 25-450 ml，and the average intraoperative blood loss was（73.8±65.5）ml，after operation，local effusion in operative region occurred to 2 cases，and there was no complications in relation to operation，and the postoperative 3-month reexamination showed that the serum creatinine value and eGFR value were respectively（68.5± 20.1）umol/L and（83.5±21.8）ml/（min.1.73m2），which were obviously lower than those before operation（P＜0.05），and the tumor relapse and metastasis did not occur after 6-24 months follow-up. Conclusion The clinical curative effect of miniincision open type nephron sparing surgery treatment for renal tumor（Zhongshan score≥8 marks）is definite，which is of higher clinical application value.

［Key words］Mini-incision；Nephron sparing；Renal tumor；Zhongshan score

［中图分类号］R4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（a）-0025-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.025

［作者简介］万福庆（1983-），男，河南周口人，硕士研究生，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤的诊断和治疗。

收稿日期：（2016-02-04）