人工流产对女性心理状况影响的系统分析

茅群霞　王宏伟　吴尚纯,*

1.国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081);2.中国劳动关系学院



·专题研究·

人工流产对女性心理状况影响的系统分析

茅群霞1王宏伟2吴尚纯1,*

1.国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081);2.中国劳动关系学院

摘要目的：利用已发表文献，采用meta分析方法系统分析人工流产对女性心理状况的影响。方法：分别在PubMed采用“abortion”和“mental health”关键词组合检索英文文献；在CNKI、Sinomed、VIP等数据库，采用“流产”和“心理健康”关键词组合检索中文文献，限定为中文核心期刊(截止时间为2014年3月29日)；检索所获文章的参考文献。结果：共获英文文献121篇(国外研究)、中文46篇；纳入英文12篇、中文7篇。根据异质性检验结果，分别采用随机和固定效应模型进行meta分析。据10个国外横断面研究，精神相关问题发生风险的合并OR流产者对比未流产者及95% CI为1.74(1.58～1.90)，P<0.001；据2个国外队列研究，精神相关问题发生风险的合并RR流产者对比未流产者及95%CI为1.33(1.17～1.51)，P<0.001。据中文文献结果，与常模相比，人工流产人群的症状自评量表(SCL-90)总均分较高，其标准均数差(SMD)及95%CI为：0.10(0.05～0.16)，P<0.001。结论：尽管因国内外研究设计不同而不能直接比较，但国内外人工流产者出现精神症状的风险均较未流产者高，因此，有必要进行适宜干预，降低该人群心理健康问题发生风险。

关键词人工流产 女性 心理健康 meta分析

人工流产给女性生殖健康带来很大的影响，是一个全世界普遍存在的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)数据显示：2008年，全球约4380万女性接受人工流产，其中3800万人工流产发生在发展中国家[1]。据2006年Lancet发表的文章报道，在发展中国家，约15%的不安全流产者年龄仅15～19岁[2]。 根据我国卫生统计年报数据，近年来，全国人工流产数量呈波动状态，2011年全国人工流产人数超600万。有研究报道我国每年人工流产数约1300万人次[3]，而有专家根据药厂提供的数据估算，我国每年人工流产数量甚至更高。既往多个研究表明，我国未婚人工流产数量日趋增加[4-6]，并呈如下特点：人工流产者年龄年轻化明显，25岁以下者近48%；未育者比例高(近50%)；重复流产比例高(近56%)[7]。在WHO关于1995～2002年，我国青少年性和生殖健康的报道中指出，我国目前未婚人工流产者中24岁以下者所占比例甚至已超70%[8]。人工流产除给女性带来生理伤害之外，给女性造成的心理伤害更不容忽视。既往研究显示：人工流产对妇女带来的心理影响不同，有的未婚女性可能比已婚者更易受影响[9-11]，但目前研究结果并不完全一致，有必要在分析人工流产对女性带来不良影响的基础上，重点关注人工流产对未婚女性的影响。国外相关研究相对较多，2008～2011年，已有4篇文章对有关人工流产与心理健康的关系进行了系统分析[12-15]，但近年来一些新的研究结果仍值得关注，因此有必要在既往系统分析的基础上进行更新研究。而国内相关的研究不多，且与国外相关研究使用方法和分析手段差异很大。因此，本研究将分别对国外的相关研究和国内的相关研究进行系统分析。

1 资料与方法

1.1 文献搜索

国外研究：按照“abortion”和“mental health”关键词组合在PubMed数据库进行搜索(时间截止到2014年3月29日)，限定文章使用语言为英文，并查阅相关文献的参考文献。国内研究：按照“流产”和“心理健康”关键词组合，分别在CNKI、Sinomed、VIP等数据库中进行检索，限定文献来源为中文核心期刊，并查阅相关文献的参考文献。

1.2 文献筛选

由2名研究者分别独立完成文献搜索并阅读，并根据纳入排除标准筛选文献。如在筛选过程中遇到不一致的情况，请教他人直至结论一致。

1.3 文献选择标准

国外研究纳入标准：①为横断面调查研究或队列研究；②研究对象应包括人工流产后的女性；③结局变量中的主要变量为心理状况相关的指标；④对比的两类人群应以未流产的人群或一般人群作为对照。排除标准：①无全文的文献；②相关信息不足的文献；③综述或评论；④非核心期刊论文。

国内研究纳入标准：①以入院人工流产者作为研究对象；②有明确的标准量表作为诊断依据；③结果与常模有明确的对比。排除标准：①调查对象信息不全；②综述或个案报道；③缺乏明确的比较信息。

1.4 资料提取

国外研究提取的内容包括：发表时间、研究国别、研究设计、研究对象、样本量、结局变量、分析方法、统计指标及统计结果等。由于不同文献中涉及的结局变量种类较多，因此本研究参考Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder, 3th R Edition(DSM-3R)进行统一分类。国内研究提取的内容包括：发表时间、研究设计、样本含量、测量工具、统计方法、统计指标、统计结果等。

1.5 统计学方法

通过Stata 8.0软件进行分析。其中，所纳入的国外研究中的横断面研究数据，在计算未校正单个研究OR值的基础上，采用随机效应模型计算合并OR值及其95%CI；队列研究数据，在计算未校正单个研究RR值基础上，采用固定效应模型计算合并RR值及其95%CI。所纳入的国内研究数据，在计算单个研究的标准均数差(SMD)基础上，采用随机效应模型计算合并SMD及其95%CI。采用Q检验和I2检验评价各研究间的异质性。采用Begg’s漏斗图和Egger’s检验评估研究发表偏倚。所有分析均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 入选文献的基本特征

按照搜索策略，共获得国外相关研究文献121篇，其中46篇无法获得全文；有60篇文章尽管也涉及了流产和心理健康，但因缺乏本研究所需要的相关信息而被剔除；此外，有2篇文章所采用的对照与其他文章不一致被剔除；有2篇文章采用同一人群数据，分析内容也类似，剔除后发表的那篇文章。这样，最终纳入了12文献[16-27]，所纳入国外文献基本情况见表1。通过搜索获得的国内相关研究文献46篇，剔除其中25篇不符合纳入标准的文献；剔除12篇非核心期刊文章；有2篇文章为同一人群不同杂志发表文献，剔除其中1篇；此外，有1篇文献尽管符合纳入标准，但该文所用的量表与其他文献不同，无法进行合并分析，故在分析中也剔除。这样，共有7篇相关文献[28-34]纳入本研究中进一步分析。由于所纳入文献中采用的国内常模不一致，为便于比较，分析中采用同一个常模进行分析。国内文献基本情况见表2。

表1　纳入研究的国外研究文献基本信息

表2　纳入的国内研究文献基本情况

2.2 meta分析结果

2.2.1 国外横断面调查研究共纳入符合标准的6篇横断面调查研究[16,19-22,24]、4篇以队列研究为基础的横断面调查数据[17-18,23,25]分析结果，纳入的总人数为172 403人，其中特指非意愿妊娠的人数为9459人。本次分析将结果变量分为：焦虑、酒精及药物依赖、沮丧、自杀(包括自杀倾向等)、行为及其他障碍、精神分裂症、顺应反应和其他8类。其中，4个研究涉及焦虑、3个研究涉及酒精及药物依赖、5个研究涉及沮丧、2个研究涉及自杀及其相关内容、3个研究涉及行为及其他障碍、分别有1个研究涉及精神分裂症、顺应反应和其他。由于对数据进行异质性检验结果(P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，总体而言，与未流产者相比，流产者发生上述精神相关问题的可能性增加，其合并的OR值和95%CI为1.74(1.58～1.90)，P<0.001。从分层分析的结果看，与未流产者相比，流产者发生焦虑、酒精及药物依赖、沮丧、自杀及其相关内容、行为及其他障碍及顺应反应等问题出现的可能性增加，相应的合并OR值及其95%CI依次为：1.47(1.36～1.60)、2.41(1.97～2.94)、1.41(1.17～1.71)、1.71(1.29～2.26)、1.52(1.06～2.18)及2.10(1.09～4.05)，P均<0.05。各项的异质性检验和I2结果见表3。对研究对象按照非意愿妊娠和未特指非意愿妊娠人群进行分层，异质性检验P<0.001，采用随机效应模型分析，结果显示，无论是非意愿妊娠人群还是未特指非意愿妊娠人群，与未流产者相比，流产者发生精神问题的可能性增加，相应的合并OR值及其95%CI分别为：1.38(1.20～1.58)和1.74(1.58～1.90)，P均<0.001。见表4。

发表偏倚分析Egger’s检验结果为t=1.04，P=0.302，研究间不存在明显的发表偏倚。Begg’s漏斗图见图1。

2.2.2 国外队列研究共纳入符合标准的队列研究2个[26-27]，纳入的研究对象为1640人。根据异质性检验结果(P=0.095)，采用固定效应模型进行综合分析，结果显示，合并RR值及其95%CI为1.33(1.17～1.51)，P<0.001。因纳入的队列研究数目少，因此未进行发表偏倚分析。

表3　国外研究中按照结局变量进行分层分析结果

表4　国外研究中按照是否非意愿妊娠人群分层分析结果

图1国外横断面研究的发表偏倚Begg’s漏斗图

2.2.3 国内研究所纳入的7篇国内研究文献均为以医院为基础的横断面调查，涉及的研究对象数为1618人，采用的量表为SCL-90(症状自评量表)。其中，4个研究仅在流产前进行测试、1个研究仅在流产后进行测试、1个研究分别在流产前和流产后进行测试、1个研究未提及明确的测试时间。异质性检验结果P<0.001，采用随机效应模型进行分析。结果显示，与常模相比，流产人群的SCL-90总平均分较高，其合并SMD及95%CI为：0.10(0.05～0.16)，P<0.001。从分项结果看，与常模相比，流产人群的敌对、焦虑、恐怖、躯体化平均得分较高，相应的合并SMD及95%CI分别为：0.14(0.03～0.24)、0.24(0.12～0.36)、0.21(0.06～0.37)和0.49(0.31～0.68)，P均<0.05。而流产人群的精神病性、偏执、人际关系和抑郁平均得分与常模相比差异均无统计学意义。见表5。

表5　国内文献分析的总结果

以未婚人群作为研究对象，对数据进一步深入分析。本次分析纳入未婚人数为1434人，异质性检验P<0.001，采用随机效应模型进行分析。总体而言，与常模相比，未婚流产人群的SCL-90总平均分较高，其合并SMD及95%CI为：0.16(0.11～0.22)，P<0.001。从分项结果看，与常模相比，未婚流产人群的敌对、焦虑、精神病性、恐怖、躯体化及抑郁等项的平均得分较高，相应的合并SMD及95%CI分别为：0.19(0.07～0.30)、0.31(0.20～0.42)、0.17(0.01～0.32)、0.27(0.10～0.45)、0.52(0.30～0.74)和0.14(0.05～0.24)，P均<0.05。而与常模相比，未婚流产人群强迫项的平均得分相对较低，其合并SMD及95%CI为-0.06(-0.12～0.004)，P<0.05。见表6。

表6　国内研究中未婚人群的分析结果

发表偏倚分析Egger’s检验结果为t=-0.84，P=0.402，研究间不存在明显的发表偏倚。Begg’s漏斗图见图2。

图2国内研究的发表偏倚Begg’s漏斗图

3 讨论

根据本次研究的结果，尽管由于国外和国内研究对于人工流产与心理健康关系的研究内容和方式有所差别而不能直接进行比较，但不论是国外还是国内人群，流产人群出现精神症状的可能性较未流产人群高。从国外的相关结果看，与未流产者相比，流产者发生焦虑、酒精及药物依赖、沮丧、自杀倾向、其他障碍及顺应反应等问题出现的可能性增加。由于国内外文化等因素的差别，国内的相关结果与国外的有所不同。国内的相关研究显示，与常模相比，流产人群SCL-90量表测试的敌对、焦虑、恐怖、躯体化平均得分较高。而对于国内未婚人群的SCL-90量表测试结果，除上述几项外，其精神病性和抑郁两项平均得分均较常模高，这提示未婚人群的心理状况比一般人群更易受流产的影响。此外，与常模相比，未婚人群强迫项的平均得分反而较低，而出现这一结果的原因仍需要更多的数据进行进一步分析。

由于获取数据的限制使得分析时无法控制一些潜在混杂因素的影响，这是本文的不足之处。比如，由于无法获得研究对象的年龄、职业等信息，无法对数据进行进一步分析，需要在进一步研究中得到证实。尽管如此，本研究仍较单个研究更能为同类研究提供有力的科学依据。

在当前东西方文化互相交融，尤其开放的网络文化不断冲击传统思想的情况下，许多年轻人在性行为上抛弃传统观念束缚。此外，我国年轻人群婚育年龄普遍延后与性生活年龄提前并存，其不断增加的实际避孕需求与当前为该人群提供的服务相对不足之间的矛盾日益突出。同时，该人群普遍性与生殖健康知识相对缺乏，主动寻求避孕节育的意识较差，从而导致近年来我国非意愿妊娠及人工流产人数居高不下。而未婚人工流产的行为有悖于我国传统婚姻道德观念，家庭和社会对未婚流产女性的包容并不乐观。因此，未婚流产女性可能更易于选择相对隐蔽的方式进行流产，其出现不良心理状态的可能性更高，而这将直接影响其流产后恢复；影响其正常的工作、学习和生活；影响其个人未来的感情和家庭幸福，甚至下一代的身心健康。而目前尽管国内的研究已经开始关注流产对年轻女性的健康问题，但有关流产对年轻女性心理健康影响因素的深入分析信息尚不足。在这种形势下，有必要系统探讨未婚流产女性心理健康的影响因素，制定有针对性的干预和预防措施，保护未婚人工流产女性的心理健康具有重要的公共卫生意义。

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[责任编辑：王丽娜]

The influence of induced abortion on women's psychological status: a systematic analysis

MAO Qunxia1, WANG Hongwei2, WU Shangchun1,*

1.NationalResearchInstituteforFamilyPlanning,Beijing100081; 2.ChinaInstituteofIndustrialRelations

AbstractObjective: The Meta-analysis was conducted to investigate the relationship between the induced abortion and the women's psychological status according to the published studies. Methods: Searches were done by using Pubmed (up to Mar. 29th，2014) with English language，and Sinomed，CNKI and VIP with Chinese language. The search term combined with the keywords as follows："abortion" and "mental health". At the same time, the references of the searched articles were also collected. Results: According to the search strategy，a total of 121 English papers and 46 Chinese papers were collected. After selection according to the including criterion, 12 English papers and 7 Chinese papers were remained for Meta-analysis. Both random and fixed effect models were used in the analysis according to the test of heterogeneity. The results showed that induced abortion could increase the risk of psychological diseases both in the foreign and the Chinese women. According to the 10 sectional survey foreign studies, the pooled OR of women with induced abortion compared to that of women without induced abortion was 1.74, and its 95% CI (confidence interval) was 1.58-1.90, P<0.001. According to the two foreign cohort studies, the pooled RR of mental diseases in women with induced abortion compared to that of women without induced abortion was 1.33, 95% CI was 1.17-1.51, P< 0.001. When Chinese studies was compared with normal mode, the induced abortion women got a higher average total score of SCL-90. The standard mean difference (SMD) were 0.10, and its 95%CI was 0.05-0.16, P<0.001. Conclusion: The direct comparison could not be conducted between the foreign and domestic study because of the different design of study. While, the risk of Psychological disease incidence was higher both in foreign and domestic women suffered from the induced abortion, compared with those who did not have such experience. Thus, some appropriate intervention measures should be done to reduce the risk of psychological diseases incidence among the women who suffered induced abortion.

Key wordsInduced abortion; Women; Psychological health; Meta-analysis

收稿日期：2015-06-05修回日期：2015-07-02

*通讯作者：wu.shang.chun@yeah.net

doi:10.3969/j.issn.1004-8189.2016.01

*Corresponding author:wu.shang.chun@yeah.net