不同术式治疗喉气管狭窄的疗效观察

王明月　娄卫华　申晓　袁林林



·临床研究·

不同术式治疗喉气管狭窄的疗效观察

王明月1娄卫华1申晓1袁林林1

【摘要】目的总结不同手术方法治疗喉气管狭窄的临床疗效。方法回顾性分析2006年7月～2014年7月手术治疗的56例喉气管狭窄患者(儿童7例，成人49例)的临床资料，其中9例行支撑喉镜下CO2激光瘢痕切除术，5例行支撑喉镜下低温等离子射频瘢痕组织消融术，5例行支撑喉镜下硅胶片或导尿管喉模置入术，6例行喉裂开聚丙烯支架置入术，23例行喉气管成型加T管植入术，8例行气管环形切除端端吻合术，术后随访6个月～2年，观察不同手术方式患者的治疗效果。 结果单次手术治愈39例,多次手术治愈10例，复查无再次气道狭窄;无效5例，长期带管生存;失访2例，无死亡及并发症发生的病例。 其中，5例喉模置入患者和8例气管端端吻合患者均一次手术治愈；9例行CO2激光瘢痕切除术的患者中1次手术治愈5例，2次手术治愈3例，1例喉癌复发；5例低温等离子射频消融术治疗患者中3例一次手术治愈，1例2次手术治愈，1例无效；6例聚丙烯支架置入的患者中1次手术治愈4例，2次手术治愈1例，1例无效；23例T管置入术的患者中1次手术治愈14例，2次及2次以上手术治愈5例，2例无效，2例失访。结论治疗喉气管狭窄需要依据狭窄程度、狭窄部位及喉气管支架缺损情况等采取个体化治疗方法，才能取得满意效果。

【关键词】喉气管狭窄；CO2激光；低温等离子；喉模；T形管

喉气管狭窄是耳鼻咽喉科较为常见且治疗难度较大的一类疾病，且病因复杂，主要表现为不同程度的呼吸困难及发声障碍，严重影响患者的生活并可能危及生命。目前国内外治疗喉气管狭窄的方法众多，包括支架置入、球囊扩张、CO2激光瘢痕切除、气管切除端端吻合术、低温等离子射频消融术及各种喉气管成形手术等，但很难有一种方法适合所有病例。现将近些年来采用不同手术方式治疗喉气管狭窄的治疗方法及临床效果总结报道如下，旨在为临床治疗喉气管狭窄提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料自2006年7月～2014年7月，郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科共收治喉气管狭窄住院患者56例，其中男39例，女17例；年龄3～71岁，中位年龄42岁，其中，14岁以下患儿7例；病程3个月～9年，中位病程11个月。主要病因为：儿童：先天性喉蹼1例，插管所致喉气管狭窄3例，外伤后喉气管狭窄1例，反复喉乳头状瘤术后喉狭窄2例；成人：气管插管术后喉气管狭窄19例，喉癌术后喉狭窄16例，外伤后喉气管狭窄7例，反复喉乳头状瘤术后喉狭窄2例，声带不典型增生术后声带粘连2例，气管切开术后气管狭窄2例，真菌感染所致喉气管狭窄1例。术前有声嘶患者23例，56例患者均有不同程度的呼吸困难，其中一度呼吸困难13例，二度呼吸困难36例，三度呼吸困难7例，术前已行气管切开者21例。

1.2检查方法及喉气管狭窄分级术前所有患者均行颈、胸部CT检查及喉镜检查，明确狭窄的部位及程度，按狭窄程度进行分类，根据Cotton[1]喉气管狭窄分度标准，Ⅰ度:喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积<70%;Ⅱ度:喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积为70%～90%;Ⅲ度:喉气管腔阻塞面积/呼吸道横截面积>90%，但仍可见腔隙或声门下完全闭塞;Ⅳ度:喉气管完全阻塞，声带不能辨认；按狭窄部位分类：分为声门上型、声门型、声门下型以及颈段气管狭窄。56例患者中，Ⅰ度30例，Ⅱ度19例，Ⅲ度5例，Ⅳ度2例；狭窄部位:声门上型3例，声门型19例，声门声门下混合型1例，声门下型9例，声门下气管段混合型3例，颈段气管狭窄21例(表1)。

表1　56例不同手术方法治疗的喉气管狭窄患者的病因、狭窄程度、部位及治疗结果

1.3手术方法

1.3.1支撑喉镜下CO2激光或低温等离子射频喉瘢痕组织消融术对插管所致的喉狭窄2例、儿童先天性喉蹼1例、喉癌术后喉狭窄3例、声带不典型增生术后声带粘连2例及儿童喉乳头状瘤术后喉狭窄1例采用支撑喉镜下CO2激光瘢痕组织切除术；手术方法：支撑喉镜暴露术腔，在高倍显微镜下，采用2～5 W功率的CO2激光，连续或脉冲模式下，沿边缘切除病变组织，注意保护周围正常粘膜。4例喉癌术后和1例喉乳头状瘤术后喉狭窄患者在支撑喉镜下应用美国ArthroCare公司的EIC7070低温等离子刀头(7档切割，4档止血)，行低温等离子射频瘢痕组织消融术，自张力较大处的瘢痕组织切开后向两侧消融，避免损伤周围正常粘膜。

1.3.2支撑喉镜下喉模置入术对3例双侧声带癌切除术后喉狭窄、2例喉乳头状瘤术后喉狭窄(儿童和成人各1例)的患者行支撑喉镜下喉模置入术，其中1例成人喉乳头状瘤术后喉狭窄的患者使用导尿管喉模，其余4例均使用硅胶片喉模。手术方法：支撑喉镜下用喉剪分离粘连部分，瘢痕大时选用CO2激光或低温等离子射频消融切除瘢痕，修剪喉模至合适大小并用丝线固定于前联合处，使左右两侧创面分隔开(图1)。

1.3.3喉裂开聚丙烯支架置入术对喉癌术后喉狭窄患者6例，采用喉裂开手术切除喉腔两侧瘢痕组织，将20 ml一次性注射器芯杆尾端修剪成大小合适的T型支架(图2)，置入两侧声门创面之间，用丝线将支架固定于甲状软骨板，关闭喉腔(图3)，术后鼻饲1周，1月后，局麻下取出支架，缝合切口。

1.3.4喉气管成型加T管置入术对14例(其中儿童3例)气管插管术后所致喉气管狭窄、气管切开所致气管狭窄2例、外伤致喉气管狭窄7例(其中儿童1例)患者行喉气管成型加T管置入术；方法：颈前进路暴露狭窄部位，切除狭窄部位瘢痕组织，复位软骨，对软骨缺损较多的患者，可取带蒂的舌骨纵行嵌于缺损部位， 将T管修剪至合适的长度后， 经气管切口置入。术后堵塞T管外口，患者经口呼吸，术后6～12个月取出T管。

1.3.5气管环形切除端端吻合术对插管致气管狭窄6例、外伤及真菌感染至气管狭窄各1例行狭窄段气管环形切除气管端端吻合术。这8例患者气管狭窄的长度为1.5～3.0 cm，术中游离狭窄的气管段，松解喉体，保护气管周围的喉返神经，切除狭窄段气管(长度约2.5～4.0 cm)后行气管端端吻合术。术后限制头颈部后仰，保持低头含胸位2周。

所有患者术后随访时间6～24个月，定期复查纤维喉镜。

图1　导尿管喉模置入术后3周　　图2　自制聚丙烯T型支架　　图3　T型支架置入术后10天　　图4　导尿管喉模取出后1个月

2结果

各种手术方法治疗患者的病因、狭窄程度、部位及治疗结果见表1。

采用单纯CO2激光治疗喉狭窄的9例，均为Ⅰ度狭窄，5例效果良好，未再次出现呼吸困难，其中2例喉良性肿瘤术后声嘶好转；1例儿童反复喉乳头状瘤术后致声门区声门下区混合性狭窄患者术后再次喉狭窄经再次CO2激光手术后治愈，1例插管致声门下狭窄患者术后再次喉狭窄再次行CO2激光切除瘢痕后放置T形管扩张治愈，1例儿童先天性喉蹼经再次分离粘连置入喉模治愈，1例因喉癌复发行喉全切除术。行低温等离子射频消融术的5例患者均为Ⅰ度狭窄，3例术后效果良好，其中喉乳头状瘤致狭窄患者术后声嘶好转；1例喉癌术后喉狭窄术后再次瘢痕性喉狭窄经再次低温等离子射频消融术后治愈，1例喉癌术后患者再次喉狭窄拒绝再次手术而长期带管。

5例支撑喉镜下喉模置入患者均恢复良好，术后3～4周取出喉模(图4)。术后随访，未见再次狭窄，其中2例乳头状瘤患者声嘶好转。

6例行喉裂开聚丙烯支架置入术的患者中4例顺利拔管，随访无复发；1例患者喉腔再次少量肉芽组织生长，经支撑喉镜下激光切除后顺利拔管；1例患者因瘢痕体质经3次手术治疗后仍瘢痕组织增生严重，长期带管。

23例喉气管成型加T管置入术的患者T管置入期间，1例儿童患者术后轻度饮水呛咳，2周后缓解；行T管置入的4例儿童患者中，2例顺利拔管，1例T管上端少量肉芽组织生长，经支撑喉镜下激光切除后拔管，1例经3次T管置入术后拔管。19例成人患者中，12例顺利拔管，未见明显狭窄；1例反复痰痂阻塞后拔出T管，患者及家属拒绝再次治疗；4例行2次以上T管置入，其中1例因反复肉芽组织生长，最终放弃继续治疗，长期带管；2例失访。

行气管狭窄环形切除端端吻合术的8例患者术后均顺利拔管，1例出现暂时性声嘶,术后2个月恢复；1例出现轻度皮下气肿，术后1周消退。均未出现吻合口瘘、吻合口断裂等严重并发症。

3讨论

儿童喉气管狭窄的常见原因为先天性喉蹼、气管插管、气管切开及反复喉乳头状瘤手术等；成人常见原因为喉气管内肿瘤术后、喉外伤、气管插管、气管切开等。喉、气管狭窄手术治疗的关键是切除瘢痕组织解除喉气管狭窄,并且保持或恢复喉、气管支架和气道粘膜的完整性，最终达到重建呼吸道、恢复喉气管功能的目的[2,3]。其治疗方法有多种，临床上应根据患者狭窄类型的不同选择不同的治疗方案。

支撑喉镜下喉瘢痕组织切除术治疗喉狭窄，适用于喉支架完整、局部较小范围的病变，此种手术与开放性手术相比，减少了喉瘘、颈部感染及颈部瘢痕组织的风险，且部分患者可避免气管切开，提高了生活质量；但由于缺少支撑物的支撑，术后有再次瘢痕组织生长的可能。目前，激光治疗喉气管狭窄在临床上的应用已较为成熟，但对环形狭窄、瘢痕面积过大，长度超过1 cm，喉腔狭窄面积超过50%或伴有环杓关节固定的喉狭窄单纯使用激光治疗效果较差。本研究中采用CO2激光或低温等离子射频消融瘢痕组织切除术治疗了14例喉狭窄患者，后者是在低温环境下进行切割，能够极大减轻组织的损伤范围，不仅有利于减轻新的瘢痕形成，而且术后疼痛减轻，恢复时间缩短；但其刀头较大，切割的精准程度不及CO2激光，在声门区切割瘢痕组织时，有损伤声带的可能，对手术技巧要求较高，所以对于声门区良性病变术后的狭窄应用低温等离子射频消融术时需谨慎。王托等[4]将低温等离子射频消融术用于治疗喉癌术后Ⅲ度喉狭窄，取得了较好的疗效，并认为低温等离子在术中出血量、术后疼痛程度及治愈率方面均优于CO2激光。本研究采用上述二种方法治疗14例患者，均为Ⅰ度喉狭窄，8例单次手术后治愈；术后瘢痕组织再次生长致再次喉狭窄5例，除1例喉癌复发患者及1例拒绝再次手术外，均再次手术治愈。

支撑喉镜下喉模置入适用于前联合区域粘连形成喉蹼、且喉支架完好的患者，目的是将左右两侧创面分隔开，防治再次粘连。此种方法避免了喉裂开，在不损伤喉原有结构的基础上达到治愈疾病的目的，术后声音恢复良好。文中所选用的喉模中有硅胶片喉模及导尿管喉模，导尿管喉模直径较细，对于前联合部位小范围的狭窄效果良好；硅胶片喉模能够根据需要修剪成合适的大小和形状，适用性更广。王亮等[5]认为，喉模植入术后有颈部缝线断裂、喉模脱落的风险，硅胶模若脱落进入气管内，存在完全堵塞呼吸道的可能，导尿管喉模为中空的长筒状，不会出现完全阻塞呼吸道的情况。此方法较单纯瘢痕组织切除提高了治愈率，但患者需二次手术取出喉模，部分局麻难以配合的患者需在全麻下进行，增加了手术风险。本组5例患者根据前联合的狭窄范围，置入导尿管喉模1例，硅胶片喉模4例，均一次手术治愈，喉模取出后未再粘连，均取得了良好的效果。

对声门区狭窄较重的患者，支撑喉镜下单纯瘢痕组织切除或前联合置入喉模效果较差，可采用喉裂开聚丙烯支架置入术，此方法主要适用于声门左右两侧均有瘢痕组织生长致喉腔粘连的声门型喉狭窄患者，且喉软骨支架完整或少量缺损,但不适合并发声门上及声门下狭窄的患者。1970年Montgomery等通过置入T型支架治疗喉蹼取得了良好效果[6]。T型支架的置入，一方面可以有效地隔开创面，避免肉芽组织生长粘连，另一方面可以对喉腔起支撑作用，对恢复和维持喉腔结构的完整性具有积极的作用，且患者在支架置入期间仍可发声。其缺点在于：①患者必须行气管切开；②需Ⅱ期手术取出支架；③损伤过大易造成永久性声嘶。儿童处于喉发育的重要阶段，应尽量避免使用喉裂开手术，王军等[7]甚至认为喉裂开对于小儿是禁忌手术。本组6例行T型支架置入的患者均为声门型喉癌术后的成人患者，手术主要以缓解呼吸困难为目的，对嗓音质量要求不高，术后4例患者顺利拔管，1例少量瘢痕增生采用激光切除后拔管，1例瘢痕体质患者手术失败。

喉气管成型加T管植入术已是公认的治疗气管狭窄较有效的方法之一，目前在国内已用于治疗声门上、跨声门区及声门下、气管的狭窄[8，9]，对喉气管支架损伤的患者也可适用。T管的支撑作用可以有效地防止移植物移位，抑制肉芽组织生长；缺点是治疗时间长，支撑管的刺激可能产生新的瘢痕。应根据患者的年龄及气管内径选择型号合适的T管，管径过细会造成通气不足，管径过大会摩擦气管壁形成新的瘢痕。放置T管时以越过瘢痕组织1 cm左右为宜，T管上端避免压迫声带，否则易造成声门水肿或刺激产生新的瘢痕。由于T形管越过声门后会造成患者发声障碍且易引起误吸，对于声门及声门上狭窄，一般不主张应用T形管，本组行此方法治疗的4例儿童及19例成人患者均为声门以下的狭窄，14例术后顺利拔管；1例儿童患者T管上端少量肉芽组织增生，为T管摩擦气管壁所致，激光切除肉芽组织后顺利拔管。对于瘢痕组织范围大的患者，残余粘膜生长不能完全覆盖创面，术后复发的可能性较大，故本组行2次以上T管置入者5例，仍有1例患者瘢痕组织增生严重，未再治疗。1例因痰痂阻塞的患者与术后呼吸道感染痰液粘稠及未持续堵塞T管外口有关。

气管环形切除端端吻合术是治疗单纯气管狭窄的方法之一，能完全切除病变组织，恢复气道的连续性，缺点为受气管切除的安全长度限制，术中易误伤喉返神经引起声带麻痹，术后有吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口断裂的可能。本组患者中1例出现短暂性声嘶，考虑为术中对喉返神经钳夹或牵拉的缘故，术后积极给予营养神经药物，2个月后恢复正常。对于气管切除的安全长度，尚无明确的定论，叶进等[10]认为气管狭窄长度大于4.5 cm是手术禁忌，部分学者认为通过喉及气管的松解，安全长度可达6 cm[11]。本组8例行此手术患者切除气管长度2.5～4 cm，均未出现严重并发症，可见颈段气管切除4 cm内属于安全范围。这8例患者术后均未再次发生气管狭窄，效果良好。

综上所述，对喉气管狭窄患者，术前应完善检查，准确评估患者的狭窄程度、狭窄范围及喉气管支架的缺损情况，选择最佳的治疗方案，对于无软骨缺损、由瘢痕增生形成的喉狭窄应首选支撑喉镜下手术并尽可能置入喉模；对于有软骨缺损及严重瘢痕组织增生的患者应及早行开放手术，达到恢复支架完整性及增加管腔直径的目的；对单纯的气管狭窄，首选狭窄段气管切除端端吻合术；喉气管混合型狭窄首选T管置入术。另外，还需考虑患者身体对手术的耐受能力及患者对生活质量的要求，进行综合判断。

喉气管狭窄的治疗难度较大，部分患者需多次手术才能治愈，手术失败的主要原因是瘢痕组织反复增生致再次狭窄，因此，如何有效抑制瘢痕增长是治疗喉气管狭窄成功的关键，尚需要进一步探索。在临床工作中，应尽量减少气管插管的时间，规范气管切开操作，控制气道炎症，避免喉气管支架的损伤，防止声带粘连，对预防喉气管狭窄具有重要的意义。

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(2015-09-21收稿)

(本文编辑李翠娥)

网络出版时间：2016-4-2615：54

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1554.036.html

The Clicinal Effect of Different Surgical Treatment for Laryngotracheal Stenosis

Wang Mingyue, Lou Weihua, Shen Xiao, Yuan Linlin

(Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, 450000, China)

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effects of different surgical treatments for laryngotracheal stenosis.MethodsThe clinical data of 56 patients with laryngotracheal stenosis from July 2006 to July 2014 were analyzed. Of all 56 cases,7 cases were children, 49 cases were aducts; 9 cases underwent CO2 laser resection, 5 cases underwent temperature controlled radiofrequency ablation and 5 cases received laryngeal mold under self-retaining laryngoscope,6 cases received Keel placement after laryngofissure,23 cases received T-shape tube implantation after laryngoplasty or tracheoplasty and 8 cases underwent end-to-end tracheal anastomosis after cervical tracheotomy.ResultsAll the patients had been followed up for 6 months to 2 years postoperatively. Thirty nine cases of 56 were cured after single-operation, and 10 of 56 were cured after repeated operations. No one suffered from laryngotracheal stenosis again. Five cases failed and survived with tracheal tube. 2 cases lost to follow-up.No people die or had complications.Among all cases, 5 cases with laryngeal mold and 8 cases with tracheal anastomosis were cured after single-operation. Among 9 cases with lasere scar removal surgery, 5 cases were cured after an operation, 3 cases were cured after two operations, 1 case failed because of laryngeal cancer recurrence. Among 5 case with temperature controlled radiofrequency ablation, 3 cases were cured afrter an operation,1 case was cured after two operations, 1 case had no effect. Among 6 cases with keel place-ment, 4 cases were cured after one operation, 1 case was cured after two operations, 1 case had no effect. Among 23 cases with T-shape tube implantation, 14 cases were cured after an operstion, 5 cases were cured after two and more operations, 2 cases had no effects and 2 cases were lost.ConclusionIn order to improve the therapeutic effects of laryngotracheal stenosis,the treatment strategy should be personalized according to the degree of stenosis ，the position of stemtis, and the impairment of laryngotracheal framework.

【Key words】Laryngeal and tracheal stenosis;CO2 laser;Temperature controlled radiofrequency ablation;Laryngeal mold;T-shape tube

【中图分类号】R767.91

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)03-0240-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.006

作者简介：王明月，女，河南人，硕士研究生，主要研究方向为头颈肿瘤防治。通讯作者：娄卫华(Email:ent2192@163.com)

1郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科(郑州450000)