不同的尿流改道在尿道下裂手术中的应用

张源锋张永海*徐庆春蓝开健黄 洪刘国元陈少川许汉钦

1. 广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）泌尿外科（汕头 515031）

2. 广东省惠来人民医院泌尿外科

不同的尿流改道在尿道下裂手术中的应用

张源锋1张永海1*徐庆春1蓝开健1黄 洪1刘国元1陈少川1许汉钦2

1. 广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）泌尿外科（汕头 515031）

2. 广东省惠来人民医院泌尿外科

目的观察不同的尿流改道方法在尿道下裂手术中的应用效果。方法回顾性分析2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，采用单纯留置Foley导尿管和U型尿道支架管联合耻骨上膀胱造瘘引流尿液，一期尿道成形。结果74例患者术后获随访10~46个月，出现膀胱痉挛12例，切口感染4例，尿瘘8例。与单纯留置导尿管的术后膀胱痉挛、切口感染、尿瘘发生率相比较， U型尿道支架管联合耻骨上膀胱造瘘法的并发症发生率明显降低（P＜0.05）。结论尿道支架管联合耻骨上膀胱造瘘是一种有效、可行的尿流改道方法。

尿道下裂/外科学; 尿流改道术

尿道下裂的修复方法众多，但无一种术式能确保绝对成功，并发尿瘘最为常见。为减少术后尿瘘的发生，大多数手术者都主张进流改道，以避免尿液对新形成尿道的刺激，减少感染的发生。回顾性分析我院自2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂手术病例，观察术后并发症发生率，探讨不同方式的尿流改道的可行性。

资料与方法

一、临床资料

2010年1月至2014年1月的74例尿道下裂患者，其中远端型尿道下裂18例，中间型尿道下裂35例，近端型尿道下裂21例。患者年龄1.5~26岁，平均6.2岁。

二、手术方法

74例患者均由同一组手术人员进行手术。

1. 18例远端型尿道下裂中，12例采用MAGPI法,3例采用Flip- Flap法，3例采用TIP法。

2. 35例中间型尿道下裂中，31例采用TIP法， 4例采用Flip- Flap法。

3. 21例近端型尿道下裂中，4例采用阴囊中线皮肤岛状皮瓣法，8例采用加盖岛状皮瓣法，9例采用TIP法。所有患者均采用6-0Ployglactin可吸收缝线进行缝合修补。

三、尿流改道方式

1. 在远端型尿道下裂（阴茎头、冠状沟、部分阴茎前1/3）病例中，采用单纯自新尿道内留置合适型号的Foley导尿管作为尿流改道。

2. 中间型及近端型尿道下裂中，采用广州军区广州总医院何恢绪等[1]发明的U型多侧孔硅胶支架管（选用 Fr8~16号），我们在方法上做了改良，采用了经会阴小切口新尿道U形支架管技术（多孔支架管两端分别从新尿道口和会阴瘘口引出）见图1。初期的病例随机采用尿道支架管联合Fr14~16 Foley导尿管作为膀胱造瘘管行尿流改道；后期的患者采用尿道支架管联合覃状膀胱造瘘管行尿流改道。尿流改道时间为7~20d，中位时间13d。

图1 尿道支架联合膀胱造瘘术放置示意图

四、统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计软件包进行分析，率的比较采用 x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后随访时间为10~46个月。治愈标准为阴茎外观接近正常，阴茎下曲完全矫正，尿道口开口正位，能站立排尿，尿线粗。术后观察指标包括：排尿情况、术后膀胱痉挛、切口感染、尿瘘等发生率。

术后并发症：膀胱痉挛12例，切口感染4例，尿瘘8例，无一例尿道狭窄。其中尿瘘者行二期手术治愈。

1. 不同部位的尿道下裂术后并发在发生率比较：由表1可见，不同部位的尿道下裂术后出现并发症的发生率无明显差异（P＜0.05）。

2. 不同尿流改道方法术后并发症发生率比较：由表2可见，与膀胱造瘘法相比，单纯导尿法术后并发症发生率较高，差异具统计学意义（P＜0.05）；而尿道支架管联合覃状膀胱造瘘管或Foley管造瘘法能明显降低膀胱痉挛、切口感染、术后尿瘘等并发症的发生率。联合造瘘法的两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同部位的尿道下裂术后并发症发生率的比较

表2 三种引流方法的术后并发症发生率比较 [n, (%)]

讨 论

尿道下裂术后尿液及尿道分泌物的引流情况与是否发生并发症密切相关。周李等认为出现尿瘘等并发症者多因术后感染、出血和尿液引流不畅所致[2]，因膀胱出现激惹现象时从尿道强行排尿引起。术后暂时性的尿流改道，有助于保持创面干燥，减少尿液对成形尿道及吻合口的刺激，防止因尿路梗阻导致尿道水肿，减少术后早期排尿疼痛、尿潴留等并发症的发生，是保证手术成功的重要措施。

目前采用的改道方式主要有：耻骨上膀胱造瘘、会阴尿道造瘘、导尿管引流、尿道支架管引流[3]。近10余年广州军区广州总医院何恢绪教授对18个月以下的幼儿或多次手术失败的复杂性尿道下裂患儿采用经耻骨上膀胱及经会阴尿道双造口术引流，引流更加充分、确实、可靠[4]。近年来我们所采用方法正是在何恢绪教授方法[4]上的改良，即采用会阴小切口新尿道U形管技术联合耻骨上膀胱造瘘，充分引流新尿道分泌物，同时尿流改道，进而提高手术成功率及减少并发症的发生。

新尿道分泌物引流与尿流改道是不同的概念。尿道成形术后新尿道分泌物淤积、感染是导致尿瘘最常见的原因。经尿道留置多孔硅胶管至膀胱，通过尿液内冲洗,或不留置支架管,采用挤压前尿道方法排出尿道分泌物是国内医生常用措施[5]。我们采用经会阴小切口新尿道U形硅胶支架管，充分引流新尿道分泌物，配合耻骨上膀胱造瘘改道尿液，对于确保手术成功、防止尿瘘十分重要的作用[6]。我们体会，经会阴尿道造口术的造口位置应该在较宽大的尿道球部，如尿道球部发育不良，缺乏海绵体组织，皮下组织薄弱，则可将造口位置定在中线旁开一侧，增加尿道表面组织厚度。而采用多侧孔的透明硅胶管作为尿道支架管，有以下优点：依靠“虹吸”作用将尿道分泌物清理；不易形成结石；能及时冲洗尿道内分泌物，方便术后冲洗；注入药液可经支架管侧孔进入尿道；制作方便，经济实用。会阴留置U型支架，因为属于低位引流，分泌物不易淤积于尿道内，可通过侧孔进入U型管，使新成形的尿道免受尿液刺激。我们使用膀胱造瘘尿液改道，造瘘管容易更换，有利于阴茎伤口的愈合，也便于术后的管理。

在我们病例中，远端型尿道下裂的病例采用自新尿道内留置合适型号的Foley导尿管作为尿流改道，虽为低位引流，但术后常出现引流管过于细小（Fr6-16引流管），膀胱内血块、絮状物常堵塞致膀胱痉挛、引流不畅等情况出现，需时常冲洗保持通畅。在中间型及近端型尿道下裂病例中我们采用U型多侧孔硅胶支架管（选用 Fr8~16号）联合耻骨上膀胱造瘘行尿流改道，虽膀胱造瘘并非低位引流，但其管径较大，仍可保证较为充分的引流，故仍被大多数术者所采用。成形的新尿道采用U型硅胶支架并经会阴部引出，使尿液尽量少的经过新尿道排出，同时可通过冲洗支架管保持管道通畅，避免分泌物的堵塞及感染的进一步发生。对于术后尿道支架管的管理，每日予以庆大霉素8万单位加入注射用水冲洗支架管，防止分泌物及血块的堵塞。若出现堵塞，可先反复冲洗支架管，无效则取4F或5F输尿管支架管经U型管远端缓慢插入，边冲洗边来回清理分泌物，反复操作即可[7]。

小儿尿道下裂术后膀胱痉挛时有发生,用药物防治效果不可靠,其发生除与尿液引流不畅有关外,还与留置的导尿管或膀胱造瘘管置入过深使导尿管尖或球囊刺激膀胱三角区有关[8]。我们的体会：需调整好导尿管及膀胱造瘘管深度；若采用气囊导尿管，球囊注水量宜尽量减少，以3~5mL为宜，同时要保持位置固定；若采用覃状引流管，也应尽量修剪减少接触面积；如此可避免及减少膀胱刺激征的出现。在我们术后发现，采用Foley管作为膀胱造瘘管虽操作相对简单（使用膀胱穿刺套管针，配合使用导尿管置入膀胱内），但因气囊前端引流管较长，仍有刺激尿道内口导致膀胱痉挛的情况发生；使用覃状引流管作为膀胱造瘘管虽稍复杂（需行耻骨上膀胱切开造瘘），管径较粗大（可Fr18-22），但因接触面积不大，头端适可，很少出现尿道内口或三角区的刺激征。两种方法术后并发症发生率在统计学上无明显差异，均可采用，视术者及病人情况而定。采用合适的尿流改道及新尿道分泌物的引流，能进一步防止膀胱痉挛、尿外渗、切口感染及尿瘘等并发症发生，提高手术成功率。

1 何恢绪, 梅骅. 尿道下裂外科学. 第2版. 北京: 人民军医出版社, 2008: 1-4

2 周李, 梅骅, 谢家伦, 等. 游离膀胱粘膜或包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂的评价. 中华小儿外科杂志 2000; 21(1): 14-16

3 李森恺. 尿道下裂学. 北京: 科学出版社, 2008: 102-103,110-131

4 何恢绪, 梅骅. 尿道下裂外科学. 第2版. 北京: 人民军医出版社, 2008: 51

5 何恢绪,姚华强. 尿道下裂的手术治疗进展及经验. 现代泌尿外科杂志 2004; 9(4): 187-192

6 Soergel TM, Cain MP, Kaefer M. Complications of small intestinal submucosa for corporal body grafting for proximal hypospadias. J Urol 2003; 170(4 Pt 2): 1577-1578, 1578-1579

7 张源锋, 吕军, 姚华强, 等. 保留尿道板纵切卷管尿道成形术治疗成人尿道下裂. 中国男科学杂志 2009; 23(3): 40-42

8 梅骅. 泌尿外科手术学. 北京: 人民卫生出版社, 1996: 498- 499

（2016-06-13收稿）

Different ways of urinary diversion in hypospadia repair

Zhang Yuanfeng1, Zhang Yonghai1*, Xu Qingchun1,
Lan Kaijian1, Huang Hong1, Liu Guoyuan1, Chen Shaochuan1, Xu Hanqin2
1. Department of Urology, the Shantou Central Hospital (The Affliated Hospital of Sun Yatsen University, Shantou 515031, PR,China; 2. Department of Urology, the Huilai People Hospital, Guangdong;

Zhang Yonghai, E-mail: zhyhst@163.com

ObjectiveTo observe the effects of different ways of urinary diversion in hypospadia repair.MethodsFrom January 2010 to January 2014, Foley urethral catheter. U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy (malecot catheter /Foley catheter) were applied to repair congenital hypospadias jointly in 74 patients.ResultsAll patients were followed up for 10~46 months. Urinary fstula occurred in 8 patients, cystospasm in 12 patients, incision infection in 4 patients. The incidence of complications in the U-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy was lower than that in Foley urethral catheter.ConclusionU-shaped drainage stent combined with suprapubic cystostomy is an effective and feasible method of urinary diversion in hypospadias repair.

hypospadias/surgery; urinary diversion

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.007

R699.6

*通讯作者，E-mail: zhyhst@163.com