完全腹膜外路径在腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用

何海荣孙祥宙陈胜才周 剑梁志辉钟芳年

1. 佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院泌尿外科（广东佛山 528325）；

2. 中山大学第一附属医院泌尿外科

完全腹膜外路径在腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用

何海荣1*孙祥宙2陈胜才1周 剑1梁志辉1钟芳年1

1. 佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院泌尿外科（广东佛山 528325）；

2. 中山大学第一附属医院泌尿外科

目的探讨完全经腹膜外路径腹腔镜下精索静脉高位结扎术的可行性。方法2010年4月至2016年9月，硬膜外麻醉或全麻下采用手指钝性分离建立空间，使用传统腹腔镜器械行完全经腹膜外腹腔镜技术治疗精索静脉曲张（VC）78例。结果78例手术均获成功，无中转开放手术，手术时间（60.1±30.5）min，术中出血量（10.2±6.2）mL，术后住院时间（3.5±1.2）d，术中、术后基本无并发症，腹壁无明显手术瘢痕。结论完全经腹膜外腹腔镜下精索静脉高位结扎术是安全、有效的手术方法，操作空间较常规腹腔镜精索静脉高位结扎术更小，难度更大，但其较常规腹腔镜精索静脉高位结扎术更加微创，不干扰腹腔，无腹腔内并发症，为微创外科时代腹腔镜下治疗VC提供了新的手术路径。

腹腔镜; 精索静脉曲张; 结扎术

腹腔镜下精索静脉高位结扎手术根据手术入路不同,可分为经腹腔和经腹膜后两种路径，其中经腹腔路径占绝大多数，该路径主动进入腹腔，对腹腔脏器有一定干扰，存在增加腹腔内并发症风险。2010年4月至2016年9月我院采用完全经腹膜外腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张（varicocele, VC）78例，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组78例，年龄11~52岁，平均28.2岁。左侧病变42例，双侧病变36例，病史2个月~4年。精索静脉曲张分为3度：（1）轻度（6例），进行增加腹压试验（valsava试验）可发现曲张静脉，而一般检查无曲张静脉；（2）中度（54例），站立时可看到精索周围及附睾旁的曲张静脉，平卧后曲张静脉消失；（3）重度（18例），精索周围、附睾以及阴囊均有明显的曲张静脉，平卧后曲张的静脉消失缓慢，有时需挤压后曲张静脉才大部分或全部消失。因阴囊坠胀不适、不规则团块就诊28例，以不育症就诊39例，体检发现11例。彩色多普勒超声检查有血液返流（平静呼吸时蔓状静脉内径超过2mm），均排除继发性VC。有7例同时存在左侧腹股沟斜疝。

二、手术方法

术前留置导尿管，持硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧位，头高脚低15~30°左右，抬高术侧10~20°左右，取脐旁弧形切口约1.0~1.5cm，分离至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分离，置入10mm Trocar,进入腹直肌后鞘前间隙，缝合切口两侧，减少切口漏气，气体压力维持10~14mmHg，置入腹腔镜向患侧腹股沟区腹膜外疏松间隙分离，另两个5mm Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入，分离出腹股沟区内环邻近的重要解剖标志，包括腹壁下血管、cooper韧带、髂耻束、精索、输精管、髂血管等，在内环上方可见输精管及其伴随的血管束，找到精索血管束，在与输精管分叉上方约1.5~2.0cm处血管束辨别、游离睾丸动脉（图1），用Hem-O-lok或丝线将游离出睾丸动脉的其余血管束组织集束结扎后将远端切断（图2），挤压阴囊将精索静脉内淤积血液排出，剪除1.0cm组织送病理检查，结扎远侧残端血管束（图3），检查无遗漏的精索静脉及无出血后结束该侧手术，如果双侧患病，在同一切口用同样方法及步骤处理对侧，检查无出血，消除气压，拔管，关闭切口。

三、随访

术后随访3~18个月，随访内容包括切口愈合情况，有无复发及并发症发生，彩色多普勒超声检查双侧睾丸有无萎缩，精液质量是否改善以及配偶受孕情况。

图1 游离出睾丸动脉

图2 结扎静脉血管束

图3 切断静脉血管束

结 果

本组手术均获成功，无中转开放手术，手术时间（60.1±30.5）min，术中出血量（10.2±6.2）mL，术后住院时间（3.5±1.2）d，4例出现腹膜小裂伤，均出现在开展手术初期，7例出现阴囊及皮下气肿，24h内自行吸收，6例出现皮下血肿及血清肿，其中1例1周穿刺抽液，其他血肿及血清肿自行吸收。无其他并发症发生。术毕拔出导尿管，麻醉清醒后可下床活动，出院时所有患者症状全部消失，腹壁无明显手术瘢痕，查体示曲张的静脉明显减少或消失。随访3~18个月所有患者曲张静脉体征消失，无睾丸萎缩，24例不育症患者术后精液分析较术前明显改善，15例患者的配偶在术后18个月内成功妊娠。

讨 论

一、腹腔镜精索静脉曲张手术路径

VC是青壮年男性常见病之一，在男性中发病率为10%~15%，其中左侧占70%~90%，双侧占10%~30%，它可影响精子产生和精液质量，是男性不育常见病因。目前其传统治疗方法主要有经腹腔或腹膜后高位结扎术、精索静脉转流术、栓塞疗法等。近年来，随着微创技术的发展，应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术得到了普遍推广。根据手术入路不同，腹腔镜方法可分为经腹腔和经腹膜后两种路径，目前国内以经腹腔路径为主。经腹腔路径优点是术野直观，手术操作空间开阔，解剖标志易辨认，技术难度相对较低，学习曲线短，可同时处理双侧精索静脉。但该路径主动进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，不仅增加CO2气腹引起的并发症，同时由于在腹腔内进行操作，不可避免地增加腹腔内脏器损伤、血性腹膜炎、腹腔感染、粘连性肠梗阻、戳口疝等潜在的风险。另外，由于精索外可能存在有与精索内静脉伴行的异位静脉在近内环处才汇入精索，经腹腔路径由于切开分离腹膜范围较小，一般1.0~2.0cm，没有分离显露内环及其周围结构，或显露不充分，极易漏扎异位精索静脉，增加术后复发概率。而完全腹膜外路径则充分显露耻骨肌孔[1]，包括内环及其邻近组织结构，视野广阔清晰，术中容易发现精索外的伴行静脉，避免漏扎，本组11例很容易发现精索外的异位伴行静脉及纤细的静脉丛，防止漏扎，降低复发率。

经腹膜后途径是由印度学者Gaur等[2]于1994年首先应用于临床，国内少有报道[3]，该手术路径克服了经腹腔路径的缺点，但本路径需在腰部腹膜后建立操作空间，患者侧卧位时腹腔镜下精索静脉曲张不明显，寻找困难。另外腰部腹膜后路径手术解剖空间难以建立，组织结构层次复杂，容易进入肾周脂肪囊或输尿管周围间隙。还有腹膜后路径只能进行单侧手术。随着微创外科的发展，特别是腹腔镜下对腹壁局部解剖认识的不断提高，我们探索出一种全新的手术路径——前入路完全经腹膜外路径。本路径是应用常规腹腔镜器械，采用食指钝性分离法，在脐旁经皮经腹膜前间隙在腹腔镜直视下进行分离解剖，完全经过腹膜外间隙进入腹股沟区内环处，从而建立手术操作空间。新的路径将经腹腔和经腹膜后两种路径理念有机地结合，避免两者缺点，同时又具有汇聚不经过腹腔、又能同时处理双侧病变的优点。

二、完全腹膜外路径的技术要点

完全经腹膜外路径改变了常规手术入路，是一种从腹直肌后鞘进入腹膜前间隙的简单较快方法。本方法需要分离出Ritzius间隙和Bogros间隙[4]，术中采用常规腹腔镜器械，在脐旁切口利用手指分离可以很清晰地进入腹直肌后鞘前层次，不用水囊扩张分离，直视下钝性分离即可建立良好的操作空间，如果间隙建立正确可见间隙远端和左右侧为白色疏松结缔组织（图4），沿此间隙，紧贴腹膜与腹膜外疏松组织（腹横筋膜）之间钝性分离。此间隙血管较少，就算遇到细小血管，腹腔镜下也可清晰看到，电凝后再切断，基本可达到不出血。初学者分离腹膜外空间可适当扩大、拓宽，甚至可以扩大到与经腹腔路径相当大小的操作空间，充分显露耻骨肌孔。技术熟练后，可将腹膜外操作空间缩小，甚至只分离成一条向内环延伸的隧道状操作空间，也可以顺利完成手术操作。

图4 腹膜前间隙

三、正确辨认重要解剖标志

本路径是在腹膜外潜在的间隙内进行分离，寻找准确的手术间隙是建立正常腹膜外“气腹”的关键。腹横筋膜是双层结构，腹壁下血管行走于这两层之间。完全腹膜外手术路径所要建立的空间就是存在于两层腹横筋膜之间[5]，腹横筋膜前层在腹股沟韧带后上方增厚形成髂耻束并构成内环口，后层的一部分延续为精索内筋膜，其余部分同髂耻束融合。手术中须避免层次过浅导致出血及皮下气肿增加，过深则会撕裂腹膜。因此要以耻骨疏韧带作为标记和起点，该韧带在腹腔镜下呈坚韧白色向正中走行，止于耻骨结节，腹腔镜下使用分离器械更容易感觉到，分开其浅面的腹膜后即可见一条闪亮的白色组织正是这束坚固的韧带（图5），由此韧带为标志，向外上方分离可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外侧可以找到精索及内环口，由此逐步分离出整个需要的腹膜外间隙。我们的体会是腹壁下血管的确认有助于寻找精索及内环口，显露和识别腹股沟区重要解剖标志（图6），例如腹膜前间隙、耻骨梳韧带（cooper韧带）、髂耻束、输精管、生殖血管、腹壁下血管、联合腱、内环口、Hessum三角、股环等是手术成功、规避风险的关键。当技术成熟后不必全部显露重要解剖标志, 术中只需暴露精索静脉，无需完全游离出耻骨结节、髂耻束等结构[6]。

图5 耻骨疏韧带及周围组织结构

图6 内环及周围组织结构

四、需要注意的问题

1. 腹膜穿孔问题：由于操作空间狭小，解剖结构层次不易辨清，并且为纵向操作，器械置入部位集中而相互干扰，在开展此路径手术初期可有较高腹膜分破率，本组腹膜撕裂发生率达5.1%，基本发生在开展手术初期。在初期我们也采用切开腹白线进入腹膜外间隙方法[7]，但有较高腹膜分破率，中后期经过改良经腹直肌后鞘前进入[8]，基本无腹膜破裂。腹膜出现撕裂后会造成气体进入腹腔，引起短暂操作空间变小，此时可不急于修补破裂孔，随着气体进入，腹腔内压力不断升高，腹膜内外压力很快可以达到平衡，视野可重新扩大而不影响手术操作，待分离完全后再修补裂口。注意正确的解剖层次，尽可能直视下在腹膜外疏松筋膜中分离是预防腹膜破裂的关键。

2. “危险三角”保护问题：手术时注意耻骨疏韧带平面下方区域的保护，特别是须注意输精管和精索血管之间的空隙，有髂外动静脉和股神经穿过，称为“危险三角”或“死亡三角”[9]。

3. 麻醉问题：由于不进入腹腔，不存在气腹限制膈肌运动影响呼吸因素，除早期手术采用气管插管全麻外，中后期操作熟练、手术时间明显缩短后，基本采用硬膜外麻醉，与全麻相比术后恢复更快，费用更少，同时避免了气管插管造成的损伤。

4. 血肿或血清肿问题：血肿或血清肿是术后并发症之一，本组发生率达7.7%，主要与术者操作不熟练有关，血肿的预防在于操作细腻和止血彻底，尽可能直视下分离，分离过程中遇到小血管应先电凝后再切断，绝大多数血肿均属术后较轻微并发症，无需特殊处理，多能自行吸收，极少部分患者需穿刺抽液。

5. 手术适应证：病例选择标准为能耐受手术麻醉，无下腹部破坏腹膜前间隙手术史及皮肤溃烂感染者均可进行本路径术式。

6. 术中修补同时存在的腹股沟疝问题：本路径可以充分显露耻骨肌孔，平铺足够大补片可以很好地封盖耻骨肌孔，用于修补合并的腹股沟疝[5]，本组7例患者合并左侧腹股沟疝在术中同时行左侧腹股沟疝无张力补片修补术，术后随访1年精索静脉曲张及腹股沟疝均未复发。

7. 微创问题：此手术路径不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，几乎不存在腹腔内的并发症，术后胃肠道反应少，疼痛轻，CO2潴留反应轻，患者能早期下床活动，缩短了住院时间，更有利于患者的康复，突出了微创手术的特点，具有经腹腔可行双侧手术和腹膜外不干扰腹腔两种路径共同优点。本人经验是在熟练进行经腹腔路径后，可以很快过渡到完全腹膜外路径，实际上一旦经过了完全腹膜外路径的学习曲线，完全腹膜外路径在手术操作上较经腹腔路径更加易于进行，这为微创外科时代腹腔镜下治疗精索静脉曲张提供了新的手术路径。

1 陈双, 周军. 腹股沟疝的腹膜前修补. 岭南现代临床外科 2009; 9(4): 244-245

2 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic varicocelectomy. J Urol 1994; 151(4): 895-897

3 邱树坚, 金景平. 精索静脉曲张腹膜后结扎腹腔镜与开放手术治疗的临床对比. 中国医药指南 2014; 12(26): 221-222

4 何凯, 姚琪远. 腹腔镜技术在腹外疝修补术中的应用.腹部外科 2010; 23(1): 16-17

5 江浩, 丁锐, 姚琪远, 等. 腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术. 中国临床解剖杂志 2008; 26(2): 209-212

6 杨波, 林杨飞. 不同腹腔镜术式治疗精索静脉曲张的临床疗效比较. 中国基层医药 2016; 23(7): 1078-1079

7 朱刚, 朱生才, 刘明, 等. 经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术. 中华泌尿外科杂志 2009; 30(1): 51-54

8 林天歆, 黄健, 江春, 等. 腹膜外入路经脐单孔腹腔镜下前列腺癌根治术11例报告. 中华泌尿外科杂志 2011; 32(2): 94-98

9 郑民华. 普通外科腹腔镜手术操作规范与指南. 北京:人民卫生出版社, 2009: 69-76

（2016-10-25收稿）

Application of complete extraperitoneal path in laparoscopic ligation of spermatic vein high

He Hairong1*, Sun Xiangzhou2, Chen Shengcai1, Zhou Jian1, Liang Zhihui1, Zhong Fangnian1
1. Department of Urology, Affiliated Xingtan Hospital of the First People's Hospital, Shunde District, Foshan 528325, Guangdong, China; 2. Urology Surgical Department, First Affliated Hospital, Sun Yat-sen University

He Hairong, E-mail: hehairong05@126.com

ObjectiveTo study the feasibility of complete extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high.MethodsApril 2010 - September 2016, using a finger blunt dissection to establish space under epidural anesthesia or general anesthesia, extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high were applied to treat 78 patients with varicocele.ResultsOperations for 78 cases were successful and no conversion to open surgery. Operative time was (60.1±30.5) min, blood loss (10.2±6.2) ml, postoperative hospital stay (3.5±1.2) d. There were no postoperative complications and no surgical abdominal scar.ConclusionComplete extraperitoneal laparoscopic varicocele high ligation is safe and effective surgical methods, and it shows more diffcult in operation of space and surgical mode than the conventional laparoscopic varicocele high ligation, but it has minimal invasiveness, no effect on abdominal cavity, no intraabdominal complications. Minimally invasive surgical treatment of varicocele under laparoscopic provide new operation path.

laparoscops; varicocele; ligation

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.006

R 697.24

*通讯作者，E-mail: hehairong05@126.com