一日门诊干预对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局效果的研究

周文胜，张爱霞，胡桂风



一日门诊干预对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局效果的研究

周文胜，张爱霞，胡桂风

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病[1]。随着人们生活方式改变及糖尿病诊断标准(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的实施，GDM发病率呈现出高速增长趋势，Zhu等[2]报道：2010年1月—2012年2月，中国GDM发病率占全部妊娠的17.5%。GDM可引起妊娠期高血压、子痫前期、羊水过多、巨大儿、母亲产后及子代远期2型糖尿病及代谢综合征发病风险增加[3]。健康教育作为糖尿病治疗的基石和关键，可明显改善孕产妇及围产儿的预后[4]。GDM的传统干预方法是医生在为孕妇诊疗过程中对孕妇实施健康教育，由于时间和认知所限，GDM孕妇糖尿病相关知识欠缺，未能掌握自我管理的方法，同时家属及公众对GDM重视不够，使其不能积极有效地参与血糖的控制。我院于2011年开始开设糖尿病专科护理门诊；2014年12月随着我院加入“中国妊娠期糖尿病规范化诊疗合作中心”，开设了妊娠期糖尿病一日门诊，由1名糖尿病专科护士对GDM孕妇实施1日全程监控，医护团队合作、同伴支持，取得了满意的干预效果。现将此种干预方式对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局影响的效果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2015年2月-2015年7月在南京市妇幼保健院产科建立围产期保健卡，并符合纳入标准的GDM孕妇100例为研究对象，将2015年2月—2015年4月纳入的50例孕妇设为对照组；2015年5月—2015年7月纳入的50例孕妇设为研究组。纳入标准：①符合IADPSG诊断标准的A1级GDM孕妇。IADPSG诊断标准[5]:孕24周～28周口服75 g葡萄糖耐量试验，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖分别为5.1 mmol /L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,其中一项达到或高于上述标准即可诊断为GDM。 ②具有语言交流能力及正常认知能力。③无内科、外科、产科其他合并症和并发症。④孕周24周～32周单胎孕妇。排除标准：①糖尿病合并妊娠及A2级GDM孕妇。②药物(如盐酸利托君等)引起的糖代谢异常病人。③精神异常者。④胎儿脐带绕颈≥2周的病人。 两组病人一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。详见表1、表2。

表1　两组GDM孕妇学历、产次、体重指数及GDM家族史比较　例(%)

表2　两组GDM孕妇年龄及孕周比较

1.2研究方法

1.2.1对照组

采用妊娠期糖尿病专科门诊式健康教育，孕妇产前检查时由妊娠期糖尿病专科诊室医生及糖尿病专科护士执行。给予控制饮食、适当锻炼，监测血糖，定期随访等；每周进行1次产前检查，其间给予妊娠期糖尿病相关知识指导，结束时向孕妇说明复诊时间并提供咨询电话。

1.2.2研究组

每周进行1次一日门诊，由糖尿病专科护士实施妊娠期糖尿病一日门诊干预。

1.2.2.1组织管理一日门诊隶属产科统一管理，病人与糖尿病专科护士预约，缴纳相关费用后转入妊娠期糖尿病一日门诊。每次5名孕妇，由1名糖尿病专科护士为主导全程陪护，产科医生、内分泌科医生、营养师共同参与孕妇的综合干预。

1.2.2.2流程安排(见图1)

图1一日门诊流程安排

1.2.2.3随访时间孕周<36周，每2周1次，孕周≥36周，每周1次。

1.2.2.4随访内容GDM知识调查问卷干预8周后，本院访视中心对孕妇饮食、运动依从性、血糖监测频率、满意度等进行电话调查；通过院信息系统了解孕妇体重增长情况、妊娠并发症。

1.3观察指标

①主要结局指标：每次产检时空腹血糖、餐后2 h 血糖值，妊娠32周及38周时糖化血红蛋白值。②次要结局指标：妊娠期高血压、子痫前期、羊水过多、阴道炎、巨大儿、新生儿低血糖等并发症发生情况。③GDM病人对妊娠期糖尿病基础知识、饮食、运动、血糖监测、体重自我管理等知识掌握程度。

1.4评价标准

①血糖控制目标为：空腹3.3 mmol/L～5.3 mmol/L；餐后2 h 4.4 mmol/L～6.7mmol/L[5]，血糖值在正常范围内为达标。采用拜安康血糖仪Contour TS监测手指末梢血糖。糖化血红蛋白两次均正常为达标。②GDM知识调查表：由糖尿病专科护理小组成员自行设计，并由院糖尿病治疗团队审核通过，内容包括5项，每项4题，共20题，每题5分，每项≥15分为掌握。③饮食依从性评价：饮食依从性是指孕妇对糖尿病治疗团队所提供的饮食方案的执行程度。≥6天/周计5分；≥5天/周计3分；≥4天/周计1分；< 4天/周计0分。≥3分为饮食依从性好；<3分为饮食依从性差。④运动依从性评价：运动依从性是指孕妇对糖尿病治疗团队所提供的运动方案的执行程度。≥5次/周计5分；≥4次/周计3分；≥3次/周计1分；< 3次/周计0分。≥3分为运动依从性好，<3分为运动依从性差。⑤血糖监测频率：评估孕妇是否按照要求正确、及时监测血糖：≥4次/周计5分；≥3次/周计3分；≥1次/周计1分；<1次/周计0分。≥3分为血糖监测依从性好；<3分为血糖监测依从性差。⑥体重自我管理：孕妇是否按照要求每日晨起空腹监测体重并符合体重增长范围。每周增长≤0.5 kg为效果好，>0.5 kg为效果差。⑦满意度：孕妇在孕期对自我知识掌握程度及医护治疗团队活动的满意程度。非常满意计5分；比较满意计4分；基本满意计3分；不满意计2分，非常不满意计1分。≥4分为病人满意度好；≤3分为病人不满意。

1.5统计学方法

建立数据库，将资料导入SPSS 20.0统计软包进行分析。计量资料采用t检验，计数资料用例数、百分比进行描述，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组GDM孕妇主要指标比较(见表3)

表3　两组GDM孕妇的主要指标达标情况比较　例(%)

2.2两组GDM孕妇妊娠并发症比较(见表4)

表4　GDM孕妇妊娠并发症比较　例(%)

2.3两组GDM孕妇妊娠结局比较(见表5)

表5　GDM孕妇妊娠结局比较 　例(%)

2.4两组GDM孕妇GDM相关知识掌握程度比较(见表6)

表6　两组孕妇GDM相关知识掌握情况比较　例(%)

3讨论

1979年WHO明确规定GDM为糖尿病的独立特殊型[6]。GDM通常发生在妊娠中期、晚期，伴有明显的代谢改变，其发生率世界各国报道不一，我国发生率为1%～5%[7]。在保证安全的前提下，通过一日门诊可以有效改善病人情绪，树立正面的自我形象，增强其信心，优化妊娠结局。

3.1实施一日门诊有利于提高GDM孕妇对科学饮食的依从性

饮食治疗是妊娠期糖尿病主要的治疗方法，目前多数医院对妊娠期糖尿病的健康教育局限于一般的饮食教育，缺乏专业人员对其进行个体化的膳食指导。GDM孕妇往往更多地关注自身血糖的变化，如减少食物摄入量，导致孕妇及胎儿营养不良；或是血糖监测正常后放松饮食控制，导致血糖波动；这些都需要专业人士对其进行个性化的指导。血糖控制的好坏主要由孕妇及家属对医嘱的依从性决定。孕妇若能完全按照医护人员制定的计划执行时，则可有效控制血糖，减少并发症的发生；同时定期血糖监测可以帮助孕妇了解血糖变化，积极配合治疗，促进母婴健康。

3.2实施一日门诊能提高GDM孕妇对适度运动的依从性

本研究结果显示，实施一日门诊后，孕妇的血糖值较对照组显著降低(P<0.05)，表明一日病房干预能使孕妇达到有效运动量，从而降低血糖。可能是一日门诊有糖尿病专科护士及医生的全程陪伴以及其他同伴的相互鼓励和支持，提高了孕妇的积极性和主动性，从而降低了血清胰岛素水平。

3.3实施一日门诊可提高孕妇知识水平、病人满意度及控制血糖、降低妊娠并发症

妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，早期诊断、早期干预，可大大减少母婴并发症的发生，减少不良妊娠结局，促进母婴健康。2014年12月我院设立糖尿病一日门诊，对GDM孕妇实施一日全程监控。此种管理模式是由医生、护士、营养师、病人和家属共同参与的管理模式。有研究证实，家属参与管理有利于促进病人自我管理行为的建立[8]，由医生、护士共同组成的教育团队对同伴支持活动实施的咨询与监督是同伴支持干预能够准确、有效、科学开展的重要保障和前提[9]。通过面对面的授课，个体化营养指导，亲身体验等形式让病人和家属更好地掌握GDM知识，病人学会了自我管理方法，家属能更好地监督和配合，从而降低妊娠并发症,改善妊娠结局，提高病人满意度。本研究中两组孕妇的妊娠期高血压、子痫前期发病率均少，可能与产前保健意识增强及统计的病例数量少有关。

有文献报道，GDM病人巨大儿发生率为12.5%[10]；GDM病人分娩的新生儿发生新生儿呼吸窘迫综合征是正常妊娠的6倍[11]。本研究结果显示，研究组通过一日门诊干预，在妊娠期高血压、子痫前期、新生儿低血糖等方面与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在阴道炎、羊水过多和巨大儿等并发症方面有明显的统计学意义(P<0.05)，可能是通过一日门诊干预，GDM孕妇接受了系统的培训和指导，增强了依从性，减少了并发症的发生。

我院自2014年12月加入“中国妊娠期糖尿病规范化诊疗合作中心”以来，开设了妊娠期糖尿病一日门诊，由一名糖尿病专科护士对GDM孕妇实施一日全程监控，将糖尿病专科门诊与产科糖尿病一日门诊有机结合，充分发挥医院糖尿病专科治疗护理团队作用，通过护理团队的共同干预，加强医护患合作，发挥同伴支持作用，参与风险管理，提高孕妇专业知识与血糖监测、饮食控制、餐后活动等方面的依从性，保障母婴安全取得了满意的干预效果。

参考文献：

[1]谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：75.

[2]Zhu WW，Yang HX，Wei YM，etal.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in China[J].Diabetes Care，2013,36:586-590.

[3]Kaaja R，Rönnemaa T.Gestational diabetes:pathogenesis and consequences to mother and offspring [J].Rev Diabetes Stud，2008，5:194-202.

[4]韩玲.妊娠期糖尿病健康教育及糖筛查与妊娠期糖尿病的关系[J].广西医学，2003，25(4)：602-604.

[5]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2013：1.

[6]单瑞芹,王冰,赵丽,等.加强妊娠糖尿病管理对围产结局影响的相关研究[J].中国妇幼保健,2006,21(3):316-318.

[7]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:150.

[8]孔令磷.社区2型糖尿病病人自我管理行为的研究进展[J].护理管理杂志,2013,13(3):189-191.

[9]何叶.同伴支持对社区空巢老年糖尿病病人自我管理行为及生活质量的影响[J].护理管理杂志,2013，13(1)：49-51.

[10]孙慧，刘宁，赵丽，等.集体运动联合家庭跟进式干预对妊娠期糖尿病病人的影响[J].护理学杂志,2014,29(6):20.

[11]黄荷风.高危妊娠[M].北京:人民卫生出版社,2003:23.

(本文编辑王丽寇丽红)

Study on effect of day clinics for improving pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes

Zhou Wensheng，Zhang Aixia，Hu Guifeng

Affilaited Nanjing Maternal and Child Health Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210040 China

摘要：[目的]探讨两种干预方式对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响。 [方法]将符合纳入标准的妊娠期糖尿病孕妇100例，按入组时间顺序分为研究组(50例)和对照组(50例)，研究组孕妇进入妊娠期糖尿病一日门诊进行干预；对照组采用妊娠期糖尿病专科门诊给予干预。[结果]研究组妊娠期糖尿病相关知识、空腹血糖、餐后2 h血糖、饮食、运动依从性、血糖监测频率、体重自我管理、满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；巨大儿、羊水过多、阴道炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组孕产妇的糖化血红蛋白值、妊娠高血压综合征、子痫前期、新生儿低血糖发生率差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]妊娠期糖尿病一日门诊可有效控制妊娠期糖尿病孕妇血糖，降低并发症，改善妊娠结局，促进母婴健康。

关键词：妊娠期糖尿病；专科门诊；一日门诊；妊娠结局

AbstractObjective：To probe into the influence of two interventions on pregnancy outcome in women with gestational diabetes mellitus.Methods：A total of 100 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who met the inclusion criteria were divided into study group and control group，50 cases in each based on time sequence entering into the groups.Pregnant women in study group used the gestational diabetes day clinic for intervention;the pregnant women in control group were given gestational diabetes specialist outpatient for intervention.Results： In study group，the gestational diabetes-related knowledge，fasting blood glucose，postprandial 2h blood sugar，diet，exercise compliance，blood glucose monitoring frequency，weight self-management and satisfaction were better than those in control group，the difference was statistically significant(P<0.05);the incidence of huge children or polyhydramnios or vaginitis was lower than that in control group，the difference was statistically significant (P<0.05);there was no statistically significant difference in the incidence of glycated hemoglobin maternal，pregnancy-induced hypertension，preeclampsia，neonatal hypoglycemia between both groups(P>0.05).Conclusion：Gestational diabetes mellitus day clinic could effectively control blood sugar and reduce complications in pregnant women with gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcomes，promote maternal and child health.

Key wordsgestational diabetes mellitus;specialist outpatient clinic;day;pregnancy outcomes

(收稿日期：2016-01-22)

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.016

文章编号：2095-8668(2016)01-052-05

作者简介周文胜,副主任护师，本科，单位：210004，南京医科大学附属南京妇幼保健院；张爱霞(通讯作者)、胡桂风单位：210004，南京医科大学附属南京妇幼保健院。