陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接的手术治疗效果分析

杨元斐　王立　邵新中　吕莉　张春欢　周伟龙

050051　石家庄市，河北医科大学第三医院手外科



·论著·

陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接的手术治疗效果分析

杨元斐王立邵新中吕莉张春欢周伟龙

050051石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

【摘要】目的探讨桡骨茎突切除加植骨内固定治疗陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接的临床疗效。方法收集2009年1月至2014年8月经我科收治的18例陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接的患者，均采取桡骨茎突切除骨折复位植骨内固定手术治疗，术后均给予有效的长期外固定。结果18例患者均获得随访，随访时间6个月～4年，平均12个月，所有患者均骨性愈合，平均愈合时间7个月。腕关节功能根据改良Mayo评分评估：优10例，良4例，可4例。结论采用桡骨茎突切除植骨内固定加有效的长期外固定是治疗陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接的可靠方法。

【关键词】舟骨；陈旧性骨折；骨不连；植骨内固定

腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，由于其特殊解剖血供特点,舟骨近端骨折的不愈合及缺血坏死率较高。骨折后由于漏诊或治疗不当可致骨不连接，尤其是移位骨折，不愈合的机率可达50%[1]。对于陈旧性腕舟骨骨折骨不连接，尤其明显骨坏死、驼背畸形或腕塌陷，一直缺乏可靠的治疗方法[2]。目前主要的方法包括经皮自体骨髓移植术、传统骨移植联合内固定、关节镜辅助固定术等，这些方法有各自的特点，但骨折愈合率均不够理想[3-5]。随着显微外科技术的发展，带血供的骨瓣治疗陈旧性腕舟骨骨折骨不连接取得满意效果，不少文献报道愈合率达100%[6-8]。2009年1月至2014年8月经我科收治的18例陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接患者，我们采取“鼻烟窝”入路，对陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接患者，采用保留骨折近端，桡骨茎突切除加骨折复位植骨内固定的方法进行治疗，临床取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料陈旧性腕舟骨近端骨折骨不连接患者18例，其中男16例，女2例；年龄18～40岁，平均27.6岁。右腕部12例，左腕部6例。致伤因素：摔伤10例，车祸伤4例，撞击伤4例。伤后到就诊时间8周至2年，平均6个月。所有患者就诊时腕关节活动均有不同程度的疼痛，握力较健侧下降，腕关节屈伸活动、桡偏及尺偏活动受限。其中行骨折复位内固定术后1年骨不连接2例，行石膏外固定3～4个月复查X线片示骨不连4例，因受伤时行X线片检查未见明显骨折未予治疗8例，后因腕关节疼痛就诊，其余4例因腕关节疼痛首次就诊。术前腕关节X线正侧位片及舟状骨位片示舟骨近端骨折，所有患者骨折断端吸收硬化，其中近端囊性变，密度增高4例，近端有坏死表现2例。入院后患者行腕关节CT加三维重建进一步明确诊断。

1.2手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，上臂上气囊止血带。于鼻烟窝处沿腕背第一骨纤维鞘管向尺侧，由桡骨茎突近端至鼻烟窝顶1 cm作纵行切口。辨认前臂外侧皮神经、桡神经浅支、头静脉及桡动脉深支所在，避免误伤。沿桡骨茎突骨膜下锐行剥离第一骨纤维鞘管，显露桡骨茎突，并保留鞘管完整性，向掌侧牵开。纵行切开关节囊，保护桡舟头韧带及掌侧关节囊的完整。于桡骨茎突尖近侧1.0～1.5 cm处，桡舟头韧带远侧与桡骨远端关节面成45°～60°角凿除茎突后，于近端凿取厚度约为2 mm骨片，显露舟骨骨折线。探查骨折近端，对于舟骨近端关节面及桡骨远端舟骨窝关节面尚完好者，磨钻磨除近端硬化骨使舟骨骨折断端呈凹面，保留舟状骨近端皮质及关节面完整,于桡骨远端髓腔内刮匙刮取足量松质骨，充分紧密填塞至舟骨远近端空腔内，对伴有驼背畸形的骨折，将凿取的骨片填入骨折线掌侧，修剪后的桡骨茎突及硬化的舟骨回填于刮取松质骨的桡骨远端髓腔空腔。纠正畸形后，C臂机透视下复位骨折，空心加压螺钉加压固定，对不稳定的骨折可加用1～2枚克氏针辅助固定后，逐层闭合切口。

1.3术后处理术后短臂石膏托固定2周，切口拆线后改用短臂管型支具或管型石膏固定12～24周，去石膏拍片检查，若未骨性愈合，延长外固定时间，直至骨折愈合。术后每4周复查X线片，骨折愈合后拆除支具或石膏行功能康复锻炼。

2结果

2.1随访结果术后18例患者获得随访，随访时间6个月～4年，平均12个月。18例患者术后12～14 d拆线，伤口一期愈合，无伤口感染及血肿等并发症发生。

2.2腕关节功能恢复情况去除石膏或支具外固定行腕关节功能锻炼，随访患者疼痛症状完全消失15例，其余3例仅用力时感疼痛。伤侧手握力平均为健侧的78.6%。腕关节屈、伸活动范围75°～160°，平均117.2°，腕关节尺偏活动平均28°，桡偏活动平均18°。工作生活中恢复正常16例，轻微受限2例。拆除外固定后行功能康复锻炼，腕关节功能基本恢复正常。无1例患者因切除桡骨茎突造成腕关节不稳，继发创伤性关节炎，所有患者均恢复日常工作。术后腕关节功能根据改良Mayo腕关节功能评分标准[9]评估：优10例，良4例，可4例，优良率77.8%。

2.3术前术后X线比较术前X线片示腕舟骨近端骨折骨不连，术后门诊复查X线片,X线片显示舟骨骨折均获得骨性愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为7个月。见图1、2。

图1 术前X线片图2 术后X线片

3讨论

舟状骨骨折非常常见，占所有腕骨骨折的70%以上[10,11]，腕舟骨骨折由于其解剖及血供特点加之漏诊或治疗不当常可致骨折后骨不连高达40%[12]，甚至缺血坏死[13]。 舟骨骨折骨不连会导致腕关节塌陷和创伤性关节炎，严重影响患者的工作和生活，给患者造成一定的影响和伤害[14-16]，因此对于陈旧舟骨骨折骨不连早期应进行积极的手术治疗[17]，目前治疗的首选方法是切开复位植骨内固定[18]。植骨手术分带血供和不带血供移植两类。前者包括带蒂骨瓣移位包括第1、2伸肌鞘管间支持带浅层动脉为蒂的桡骨远端骨瓣移植，带旋前方肌的带蒂肌骨瓣移植、桡动脉茎突返支的桡骨骨瓣移植以及吻合血管股骨内侧髁骨瓣移植等。后者包括Rsse植骨术，双凹植骨，楔形植骨等。

对于陈旧性舟骨骨折近端已经出现硬化的病例，目前临床上多采用带血管蒂骨移植，该类方法能在骨折部位及缺血坏死区域提供新的血液循环，促进了腕舟骨的愈合。但同时需要广泛的显微外科解剖，特别是需要吻合血管的骨移植，不仅在供区造成新的损伤，也需要较为复杂的显微外科操作。对于缺乏显微外科基层的医生来说较难开展。

本研究采取经“鼻烟窝”入路，凿除桡骨茎突后较传统的掌侧或背侧入路能充分显露骨折线，暴露硬化的舟骨近端，彻底去除硬化坏死的骨质之后，于桡骨远端刮取足够量松质骨，充分紧密填塞进舟骨远近端骨质缺损处，并用空心加压螺钉固定使骨折断端严密对合使松质骨充分填塞于骨折断端间隙，利用松质骨刺激成骨作用大的优点促进骨折愈合，同时将凿除的桡骨茎突修剪后同舟骨的硬化骨回植入刮取松质骨后留下的空腔，这样既充分利用了凿取桡骨茎突，也减少了桡骨远端髓腔的渗血。对于伴有“驼背”畸形的骨折，可以将桡骨茎突骨片填塞于掌侧，支撑复位舟骨。

手舟骨的特殊解剖结构及血供分布不均，即使骨折后获得及时治疗，发生骨折近端硬化骨不连的几率也很高。有文献报道晚期有明显近端坏死的舟状骨骨折治愈率仅有50%[19]，骨折的局部血液供应，骨折断端的严密对合，可靠的内固定是影响陈旧舟状骨愈合的重要因素[20]。本组病例我们给予可靠坚强的内固定及长期有效的石膏外固定，增强了骨折断端的稳定性，有利于骨折断端血管的生长，重建舟骨血运。两断端凹面植骨充分切除了硬化舟骨，增加了松质骨与骨折端的接触面积，骨折断端的加压严密对合，有利于骨细胞的爬行，促进骨痂生长。只要外固定牢固，直到骨折线模糊再拆除外固定，骨折均可愈合，我们治疗中有1例患者外固定长达18个月，最终骨性愈合。因此采取“鼻烟窝”入路，桡骨茎突切除植骨内固定加有效的长期外固定治疗陈旧性舟骨近端骨折骨不连的方法，创伤较小，操作简单，疗效确切。

参考文献

1田光磊.用于舟骨骨折的桡骨瓣及其血管.中华手外科杂志，2007,23:321-326．

2汤锦波.舟骨骨折骨不连的治疗——带血管骨移植治疗和效果的认识.中华手外科杂志,2011,27:39-40．

3宋一平,欧琪亮,刘宏滨,等.自体红骨髓注射治疗陈旧性腕舟骨骨折.实用手外科杂志,2003,17：145-146.

4Monreal R.Treatment of scaphoid nonunions with closed-wedge osteotomy of the distal radius:Report of six cases.Hand(N Y),2008,3:91-95.

5Inaparthy PK,Nicholl JE.Treatment of delayed/nonunion of scaphoid

waist with synthes cannulated scaphoid screw and bone graft.Hand (N Y),2008,3:292-296.

6Chen AC,Chao EK,Tu YK,et al.Scaphoid nonunion treated with vascular bone grafts pedicled on the dorsal supra-retinacular artery of the distal radius.J Trauma,2006,61:1192-1197.

7Malizos KN,Zachos V,Dailiana ZH,et al.Scaphoid nonunions:Management with vascularized bone grafts from the distal radius:A clinical and functional outcome study.Plast Reconstr Surg,2007,119:1513-1525.

8陈海涛,赵汝平,宋会江.挠动脉茎突返支骨瓣移植治疗腕舟骨骨不连.实用手外科杂志,2008,22:45-46.

9Schaefer M,Siebert HR.Kahnbeinfraktur.Unfallchirurg,2002,15:540-553.

10白跃宏,王立刚.腕舟状骨骨折的诊治.中国矫形外科杂志,2003,11:635-637.

11陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等主编.实用骨科学.第6版.北京:人民军医出版社,1995.619-621.

12李金福,钟鸿波.腕舟状骨骨折24例分析.中国误诊学杂志,2008,8：2211．

13Slade JF IIl,Oodds SD.Minimally invasive management of scaphoid nonu Dions．Clin Orthop Relat Res，2006，445：108-119．

14黄少春,程启华,孙西北,等.旋前方肌蒂桡骨瓣移植治疗腕舟骨骨不连临床观察.中医药临床杂志，2012，24:444-445．

15吕尧，封华,夏晖.经舟骨月骨周围腕骨脱位 7 例分析．泰山医学院学报,2011，32:214-215．

16农明善,黄武,黎斌兵,等.掌侧入路带桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗腕舟骨骨不连.中国现代手术学杂志,2012，16:432-435．

17滕晓峰，陈宏．陈旧性舟骨骨折的手术疗效分析．中华手外科杂志，2011,27:3940．

18陈山林,田光磊.舟骨骨折不愈合的植骨术.中华关节外科杂志：电子版,2010,4:150-154.

19Jones DB,Barger H，Bishop AT，et al．Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse．A comparison of two vaseulafized bone grafts．J Bone Joint Surg Am，2008,90：2616-2625．

20赵晓航，严世贵．应用桡骨远端骨膜瓣治疗手舟骨陈旧性骨折．中华显微外科杂志，2013，36：79-80．

(收稿日期：2015-09-09)

【中图分类号】R 683.41

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1546-03

通讯作者：王立，050051石家庄市，河北医科大学第三医院手外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.032

E-mail：13673111777@163.com