硬膜外穿刺正压注射器的临床应用

2016-06-01李韶芳石庆科崔剑侯俊梅

河北医药 2016年10期

关键词：穿刺术装置

李韶芳　石庆科　崔剑　侯俊梅

054000　河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科(李韶芳、石庆科、崔剑)；河北省东光县中医院(侯俊梅)

·论著·

硬膜外穿刺正压注射器的临床应用

李韶芳石庆科崔剑侯俊梅

054000河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科(李韶芳、石庆科、崔剑)；河北省东光县中医院(侯俊梅)

【摘要】目的通过临床应用观察硬膜外穿刺正压注射器的显示效果。方法将行择期手术需硬膜外麻醉的患者300例，随机分为对照组和试验组，每组150例。对照组行硬膜外穿刺时使用普通的低阻注射器，采用传统的阻力消失法判断针尖是否到达硬膜外腔，试验组穿刺时使用硬膜外穿刺正压注射器，通过注射器针栓瞬间明显前移来判断穿刺是否成功。记录2组穿刺成功和失败的例数并计算出百分率。结果试验组硬膜外一次穿刺成功的有148例，成功率为98.67%，有2例显示欠佳，假阳性率为1.33%；无穿破硬脊膜者。对照组有2例刺入蛛网膜下腔，失败率占1.33%；有9例在穿刺过程中未感到明显的落空感或阻力消失感，占6.00%；一次穿刺成功的有139例，成功率为92.67%。2组硬膜外穿刺成功率、失败率、假阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论硬膜外穿刺正压注射器在穿刺成功时可发出客观信号，显示效果明显优于传统方法。

【关键词】硬膜外腔；穿刺术；正压指示法；装置

硬膜外麻醉是外科手术中选用最多的一种麻醉方式，穿刺针尖准确到达硬膜外间隙和将硬膜外导管置入硬膜外腔，是保证硬膜外麻醉成功的关键[1]。硬膜外穿刺是一种盲探式操作，成功与否全凭操作者的经验、感觉以及采用某些传统的判断方法：如阻力消失、悬滴判断法、气泡外涌等[2-4]，其中最常采用的是阻力消失法，由于个体差异，许多患者的韧带比较松软，导致操作者在穿刺中的“落空感、阻力消失感”等感觉不明显，易穿破硬脊膜误入蛛网膜下腔，导致硬膜外麻醉失败，还有可能引起全脊麻、神经损害、截瘫、气胸、甚至死亡[5,6]等风险。这种情况在初学者更易发生。为了提高穿刺的成功率，我们研制了一款硬膜外穿刺正压注射器(国产专利号：ZL 2013 2 0679672.0)，用于提高硬膜外穿刺的成功率，将其应用于临床，并对其使用效果进行了认真观察，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月至2015年10月行硬膜外麻醉患者300例，男122例，女178例；年龄16～80岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；硬膜外穿刺点选择在T12～L5；患者无脊柱畸形、出凝血障碍等硬膜外穿刺禁忌证；其中妇产科手术115例，骨科手术70例，泌尿外科55例，普外科60例。患者随机分为对照组和试验组，每组150例。本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。2组患者性别比、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者性别比、年龄及体重比较　n=300

1.2方法

1.2.1术前准备：由低年资住院医师实施操作，行硬膜外穿刺前先准备好抢救的物品及药品，开放静脉，监测生命体征，嘱患者取侧卧位，双手抱膝，下颌紧贴前胸，成屈曲状，选取T12～L5穿刺间隙，以穿刺点为中心进行常规消毒、铺无菌巾，局麻后用18 G硬膜外穿刺针采用正中法入路进行穿刺。

1.2.2穿刺方法：①对照组：行硬膜外穿刺时使用普通低阻力注射器，采用传统的阻力消失法来判断针尖是否到达硬膜外腔。②试验组：当穿刺针到达韧带时进针阻力加大，此时在穿刺针尾部接上抽取了2～3 ml空气的硬膜外穿刺正压注射器(国产专利号：ZL201320679672.0)，并将针筒尾部的皮筋拉长放置于针栓尾端的按压手柄端面正中的凹槽内，然后继续进针，由于硬膜外腔压力小，一旦针尖突破黄韧带到达硬膜外腔，皮筋的回弹力便会将注射器内的空气推入硬膜外腔内，同时针栓前移，回抽或移开注射器无脑脊液流出，提示穿刺成功。

1.3观察指标记录2组患者的年龄、体重及穿刺间隙；记录1次穿刺成功的例数、穿破硬脊膜的例数(认定为失败)及反复穿刺成功的例数(认定为假阳性)并计算出百分率。

1.4统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者穿刺间隙比较2组患者穿刺间隙比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组患者穿刺间隙比较　n=150,例(%)

2.22组硬膜外穿刺成功率比较试验组148例一次性穿刺成功，阳性指示率98.67%；2例指示欠佳：1例因患者肥胖反复穿刺，1例韧带组织松软，经退针后再次穿刺方成功，假阳性率为1.33%，无刺破硬脊膜进入蛛网膜下腔病例。对照组中，139例一次性穿刺成功，阳性率92.67%，9例在穿刺过程中未感到明显的落空感或阻力消失感，经反复试压、重新穿刺和试置管后确定，假阳性率占6.00%，并有2例穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，失败率占1.33%。2组硬膜外穿刺成功率、失败率、假阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3

表3　硬膜外穿刺成功率　n=150,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

3讨论

硬膜外腔是指脊椎及黄韧带与硬脊膜之间的一个潜在性封闭狭窄的腔隙，腔隙内含有丰富的椎内静脉丛、淋巴管疏松结缔组织和脂肪，通常呈负压，负压在上、中胸部最明显，腰部次之(可能为穿刺过程中硬膜被推开所致[7])，而骶部硬膜外腔一般无负压表现，并且负压在坐位时增大，侧卧位时减小。将局麻药注入硬膜外腔实施硬膜外麻醉能够满足下腹部以下所有的手术操作，并且对患者生理影响小，能持续间断给药[8]，整体费用较低。但硬膜外麻醉对硬膜外穿刺技术要求较高，在腰部椎间隙进行硬膜外穿刺，常采取侧卧位，因此其腔内负压极为不明显，用悬滴判断法指示效果欠佳。还有部分患者韧带疏松，层次感不明显，采用黄韧带突破感、阻力消失的方法判断穿刺是否成功也有一定难度。再者，这些方法的阳性率并不高，有研究报道称黄韧带突破感阳性率为54．8%[9]；气泡外涌阳性率为71．7%[10]；而气泡回溢试验阳性率报告波动在48．4%～98%[11]。研究结果有差异可能由于试验方法不同，或作者观察的标准和所用的器材不一所致。在日常工作中，常需要采用多种方法共同判断。

近几年来，为了提高穿刺的成功率，准确判断针尖所在的深度，减少穿刺带来的风险，医疗工作者进行了大量研究，设计了许多便于识别针尖到达硬膜外腔的穿刺工具，有人曾经研究出硬膜外麻醉穿刺测压报警针或判断装置，但结构比较复杂，需要附加连接管、传感器和压力表或判定仪等附加装置[12,13]。

本研究使用硬膜外穿刺正压注射器与最常使用的阻力消失法作了对比。结果显示，试验组有148例一次性穿刺成功，阳性指示率98.67%，无刺破硬脊膜进入蛛网膜下腔病例。对照组150例中，有139例一次性穿刺成功，阳性率92.67%，并有2例穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，失败率占1.33%。2组硬膜外穿刺成功率、失败率、假阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。硬膜外穿刺正压注射器是一款新型硬膜外腔穿刺器械，临床使用效果明显优于传统穿刺方法，操作方便，显示准确，不影响手感，对传统操作习惯改动较小，可持续观察到针尖处阻力(压力)变化，通过眼睛能直接看到压力变化的瞬间，帮助及时判断硬膜外穿刺成功与否。

综上所述，本注射器可用于硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，在指导学生学习穿刺时也有较大价值，尤其适合穿刺不熟练的初学者使用。该注射器结构简单，成本低，易于制作，可广泛的用于各级医疗单位，有推广应用价值。

参考文献

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10陈俊轶，董跃华，曹蕾春，等. 连续性血液净化治疗对重症肺炎合并心力衰竭患者血清细胞因子水平的影响. 河北医药,2013,35: 1470-1472.