吞咽造影数字化分析评价脑干卒中后吞咽障碍患者咽部功能治疗前后的变化

原彩琼 黎坤境

吞咽造影数字化分析评价脑干卒中后吞咽障碍患者咽部功能治疗前后的变化

原彩琼 黎坤境

目的 探索吞咽造影数字化分析法在评估脑干卒中后吞咽障碍患者治疗前后的咽部功能变化中的临床价值。方法 收集我院收治的脑干卒中后吞咽障碍患者60例，将其随机分成两组，对照组30例施行常规吞咽康复训练治疗，观察组30例在对照组的治疗基础上加用球囊扩张术进行治疗。通过吞咽造影评估与数字化测量分析对两组患者治疗前后的咽收缩率(PCR)与咽收缩时间进行评估比较分析。结果 两组患者治疗前在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的PCR对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的PCR均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的改善程度较对照组更为显著(P<0.05)。两组患者治疗前在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的咽收缩持续时间对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的咽收缩持续时间均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的改善程度较对照组更为显著(P<0.05)。结论 吞咽造影数字化分析技术可有效评估脑干卒中后吞咽障碍患者的咽部功能变化，可作为患者吞咽功能评估的重要参考。

脑干卒中； 吞咽障碍； 球囊扩张术； 吞咽造影数字化分析

【Author′s address】 Community health service center of Da Shi Jie Panyu District Guangzhou city, Guangzhou, 511430, China

吞咽功能障碍是脑卒中患者临床上的主要症状之一，常使患者出现误吸、呛咳，甚至窒息等严重后果。吞咽运动耗时非常短，通常于1s内就可完成，如何对口咽期吞咽运动的生理过程进行分析已成为广大临床重点关注的问题[1]。近年来，吞咽造影数字化分析技术在临床上获得了广泛的应用，国外许多医师逐渐采用该技术来对患者的吞咽功能进行量化分析，但依旧没有形成一个规范统一的应用方案，而国内关于该技术在脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能评估中价值的相关报道较少。本文收集我院收治的采用球囊扩张术进行治疗的脑干卒中后吞咽障碍患者30例进行临床研究，通过吞咽数字化分析技术对患者治疗前后的吞咽功能改善情况进行评估分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年10月～2015年10月间收治的脑干卒中后吞咽障碍患者60例进行临床研究，纳入标准：①均符合第四届全国脑血管病学术会议(1995年)制定的相关诊断标准；②均经头颅MRI检查明确诊断为脑干卒中；③经视频吞咽造影检查(VFSS)显示为咽期吞咽障碍；④均无咽部或鼻腔器质性梗阻等咽部检查禁忌症患者；⑤病程3个月～1年；⑥患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并脑、心、肝、肺等严重器官性疾病；②具有小脑、皮质及脑干多发脑梗死病灶者；③既往存在蛛网膜下腔出血、脑出血、脑外伤、脑肿瘤者；④既往有头颈、口腔、鼻咽术后或结构性病变者；⑤存在吞咽困难史者；⑥伴有失语或严重认知功能障碍者。按照随机、对照、双盲的原则将所有患者随机分成两组：对照组包含30例患者，其中男性患者18例，女性患者12例；最低年龄43岁，最高年龄72岁，平均年龄(61.85±8.16)岁；平均病程(5.51±3.81)个月；其中脑干出血5例，脑干梗死25例；治疗前功能性摄食量表(FOIS)评分为(1.34±0.39)分。观察组包含30例患者，其中男性患者20例，女性患者10例；最低年龄45岁，最高年龄75岁，平均年龄(62.38±7.72)岁；平均病程(5.51±3.81)个月；其中脑干出血6例，脑干梗死24例；治疗前FOIS评分为(1.39±0.42)分。两组患者的性别、年龄、病程、病情及治疗前FOIS评分对比，(P>0.05) 差异均无统计学意义，存在临床可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者入院确诊后均施行常规吞咽康复训练治疗，30分/次，2次/天，5次/周，连续接受为期3周的治疗。具体措施包括：①口颜面肌肉训练：主要为指导患者进行缩唇、张口、抿唇、咀嚼、咬牙、下颌及舌头左右前后等训练，同时通过拉舌器指导患者进行发音与舌肌抗阻训练。②进食教育与食物性状调制：按照患者的VFSS检查结果对患者每日进食食物的性状进行改良，例如采用食物搅拌器把食物搅拌为糊状，采用增稠剂把水调成糊状；叮嘱患者以端坐位进食，同时叮嘱患者取端坐位进行进食，合理把握一口量和进食速度。③神经肌肉电刺激：以表面肌电生物反馈疗法对患者进行治疗，将主电级粘贴在舌骨上缘、舌骨、下颌连线中点致伤，参考电极粘贴于主电级旁。观察组患者再次基础上加用球囊扩张术进行治疗，具体操作为：按照鼻饲管常规插入法经鼻孔把导管插入食管中，明确进入食管，且全部穿过环咽肌之后，牢固固定。把导管和抽满水的注射器相连，注入6 ml水，以使球囊扩张到直径20 mm，将针栓顶住以避免水逆流。缓慢拉出导管，直至拉不动或有卡住感时，表明到达环咽肌下缘处，在鼻孔处以记号笔进行标记后，以作为下次治疗的参考点。按照患者的环咽肌紧张程度抽取适量水，再对导管进行轻轻的反复提拉，且叮嘱患者对球囊进行吞咽，若存在滑过感或持续后拉出阻力剧减时，将球囊中的水迅速抽出。重复进行8～10次操作，经下往上对球囊进行缓慢拉动，经狭窄试管口对环咽肌进行充分的扩张，减轻肌张力。以上治疗1次/天，5次/周，每次治疗约0.5 h。每天增加球囊容积约0.5～1.0 ml，注意需≤9 ml。扩张之后给予庆大霉素+糜蛋白酶+地塞米松雾化吸入治疗，以避免黏膜水肿，降低黏液分泌。

1.2.2 评估方法 通过吞咽造影检查观察两组患者治疗前与治疗3周后的吞咽功能，主要包括视频吞咽造影检查[2]与吞咽造影数字化分析，其中吞咽造影数字化分析采用吞咽功能数字化采集与分析系统进行分析，控制速率为30帧/秒，对患者的吞咽过程进行记录，然后再慢速逐帧回放，目标图像为靶器官运动至吞咽活动关键点时的图像。取两帧目标图像，包括咽最大收缩区(PAmax)与咽静息区(PAmax)。再通过Image I软件进行计算，按照PCR计算公式(PCR=PAmax/ PAmax)[3]对PCR进行计算。同时对两组患者的咽收缩持续时间进行测量，即咽部最大收缩时目标图像和食团保持于口腔预吞咽时目标图像间的时间差。

1.3 统计学方法

详细收集本研究中的相关数据，均录入SPSS 20.0统计软件进行分析，以2检验法对计数资料进分析，单位取率(%)，以t检验法对计量资料进行分析，单位取±s)，(P<0.05)表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者吞咽不同食物的PCR变化

两组患者治疗前在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的PCR对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的PCR均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的改善程度较对照组更为显著(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者吞咽不同食物时的PCR变化±s)

注：与治疗前相比，1)P<0.05；与对照组相比，2)P<0.05

2.2 治疗前后两组患者吞咽不同食物时的咽收缩持续时间对比

两组患者治疗前在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的咽收缩持续时间对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的咽收缩持续时间均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的改善程度较对照组更为显著(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者吞咽不同食物时的咽收缩持续时间对比 (ms)

注：与治疗前相比，1)P<0.05；与对照组相比，2)P<0.05

3 讨论

随着社会人口老龄化进程的逐渐加快，脑卒中的发病例数亦在逐渐上升，严重威胁了广大患者的身体健康和生命安全。吞咽功能障碍是脑卒中患者的主要症状，其是指患者吞咽食物或液体时发生的异常情况，主要是因双侧大脑皮质或脑干束损伤引发的延髓性麻痹，常导致患者出现误吸、呛咳等情况，严重时甚至出现窒息，对广大脑卒中患者的身心健康与生活质量造成了严重的影响。相关资料显示[4]，在神志清楚伴有吞咽障碍的脑卒中患者中，约有1/3的患者于卒中发病后6个月内死亡，存活患者的生活质量也明显较差，而无吞咽障碍患者的病死率<10%。可见吞咽功能障碍是影响脑卒中患者预后的高度危险因素，因此对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的有效评估显得尤为重要。

PCR是机体侧位下咽部区收缩最大时和口腔含住食团预吞咽时咽部区最大面积的比值，研究表明[5-7]，脑干卒中患者咽部对食团的驱动及清扫能力降低，食物在患者咽腔的残留增加，从而导致PCR上升，在其声门再次打开时往往易出现误吸等不良情况。本次研究中我们通过吞咽造影数字化分析技术对脑干卒中后吞咽障碍患者治疗前后的PCR与咽部收缩持续时间变化进行评估分析，结果显示，两组患者治疗后在吞咽稀流质、浓流质及糊状食物时的PCR与咽收缩持续时间均有显著改善，且改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义，这提示球囊扩张术能够有效改善患者的咽部收缩功能状况，而通过吞咽造影数字化分析技术则可有效观察到患者治疗前与治疗后的吞咽功能状态。VFSS是目前评估吞咽障碍的常用方法，虽然其能够对患者吞咽障碍的部位与症状进行观察，但无法量化分析患者的误吸、咽缩无力及滞留等症状，这就导致VFSS时记录的许多信息不能够利用，而通过动态造影分析技术则能够获得许多造影时不能发现的细节信息，能够有效明确食团经过时患者各吞咽器官运动间的联系[8]。

综上所述，吞咽造影数字化分析技术能够使现今广泛使用的VFSS应用在食管与咽部上括约肌的肌肉松弛、收缩功能分析中，且可对脑干卒中后吞咽障碍患者治疗前后的吞咽功能变化进行评估，但本研究选取的样本量较少，且不同的技术或条件也可能影响疗效，有待进一步研究探讨。

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[3] 兰 月.吞咽造影数字化分析在吞咽功能评估中的应用[C].//2011广东康复科学学术大会暨广东省康复医学会第四届科主任论坛论文集.2011:134-139.

[4] 窦祖林,兰 月,于 帆,等.吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志,2013,28(9):799-805.

[5] 兰 月,徐光青,林 拓,等.吞咽造影数字化分析评价脑干卒中后吞咽障碍患者咽部功能治疗前后的变化[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37(8):577-580.

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Analysis and Evaluation of Swallowing Imaging in Patients with Swallowing Dysfunction After Brainstem Stroke Before and After Treatment

YUANCaiqiong,LIKunjing

Objective To explore after brainstem stroke patients with dysphagia by modified balloon dilation of the clinical effect of treatment and before and after the treatment in patients with pharyngeal function change by swallowing angiography digital analysis method for analysis and evaluation. Methods 60 patients with dysphagia after collection of brainstem stroke in our hospital were randomly divided into two groups. Control group (30 cases) underwent routine dysphagia rehabilitation training in the treatment, and the observation group of 30 cases in the control group on the basis of the treatment added with balloon dilatation for treatment. Comparative analysis of pharyngeal contraction rate (PCR) and pharyngeal contraction time between two groups before and after treatment were assessed by swallowing and digital measurement. Results There was no significant differences in PCR between two groups of patients before treatment (P>0.05). Compared with before treatment, the two groups of patients after treatment with different food PCR were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.05). The improvement degree of the observation group was more significant than the control group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups of patients before treatment (P>0.05). Compared with before treatment and after treatment in two groups of patients with different swallowing food pharyngeal contraction duration were significantly improved, and the difference is statistically significant (P<0.05) and to improve the degree of the observation group compared with the control group is more significant (P<0.05). Conclusion The digital analysis technology of swallowing angiography can effectively evaluate the changes of pharyngeal function in patients with dysphagia after stroke. It is worth to be further popularized.

Brainstem Stroke; Dysphagia; Balloon Dilation; Analysis of Swallowing

广州市番禺区科技计划项目(编号:2013-Z03-32)

R473

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.027

原彩琼 ： 广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 广东广州 511430

黎坤境 ： 广州市番禺区第二人民医院 广东广州 511430