学龄前儿童分泌性中耳炎的早期诊断

丁健慧 林金伏

学龄前儿童分泌性中耳炎的早期诊断

丁健慧 林金伏

目的 探讨提高学龄前儿童分泌性中耳炎早期诊断的有效方法。 方法 回顾分析我科门诊169例338耳，以鼻-鼻窦炎和鼾症症状为主述(家长代述)但未发现听力障碍就诊的学龄前儿童，经询问病史、专科体查及声导抗测试，确诊为分泌性中耳炎的临床资料。依病因分为鼻-鼻窦炎、鼾症和鼻-鼻窦炎并鼾症三组，分析各组分泌性中耳炎患耳率并与对照组比较。 结果 鼻-鼻窦炎、鼾症、鼻-鼻窦炎并鼾症及对照组分泌性中耳炎患耳率分别为：55.96%、48.08%、63.24%、11.19%，经卡方检验前三组与对照组间比较患耳率差异有统计学意义(P<0.001)，而前三组间患耳率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 学龄前儿童是分泌性中耳炎的高危人群，发病有隐袭性特点，鼻-鼻窦炎、鼾症是主要病因。经详细询问病史、仔细的专科体查及简便易行的声导抗测试即可明确诊断，应引起家长、老师和医务人员的高度重视，以免延误早期诊治。

学龄前儿童； 分泌性中耳炎； 鼻-鼻窦炎； 鼾症

【Author′s address】 Sun Yat-sen Memorial Hospital, Guangzhou, 510230, China

分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media,SOM)是耳鼻咽喉科常见病之一，是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病，在学龄前儿童中发病率较高，是他们致聋的常见原因。由于早期症状不明显、患儿不会诉说、家长和老师观察不仔细，如果医师对鼻-鼻窦炎及鼾症患儿易合并SOM不够重视，极易漏诊、误诊，丧失早期诊断治疗的良好时机[1]。目前认为SOM发病与多种因素有关，依据详细询问病史、仔细专科体查及简单易行的声导抗测试就可临床诊断[2]。本研究针对学龄前儿童SOM的主要致病因素，分析我科近年因鼻-鼻窦炎和鼾症为主述，但未发现听力障碍就诊的学龄前儿童的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

全部病例为2014～2015年，我科门诊就诊，家长代述以鼻塞、流涕、多喷嚏、睡眠时打鼾、张口呼吸或兼有为主述，但未发现听力障碍。经常规专科检查，必要时辅助电子内镜、鼻部CT、睡眠监测等辅助检查，诊断为小儿鼻-鼻窦炎、鼾症和鼻-鼻窦炎并鼾症的学龄前儿童，共169例338耳，男96例、女73，年龄2.9～6.4岁、平均4.7岁。对上述患儿，在常规询问病史、专科检查基础上，尤其强调与听力有关的病史、电耳镜检查鼓膜情况和声导抗测试。鼓室导抗图为平坦型(B型)、高负压型(C型)确诊合并SOM。部分不典型患儿行耳内镜检查、鼓膜穿刺等辅助检查帮助诊断。将他们分为鼻-鼻窦炎、鼾症和鼻-鼻窦炎并鼾症三组。同期某幼儿园儿童67例(性别、年龄相匹配)进行相同内容检测作为对照。

1.2 统计学方法

采用卡方检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 鼻-鼻窦炎、鼾症、鼻-鼻窦炎并鼾症组与对照组分泌性中耳炎患耳率比较

3 讨论

目前认为SOM发病与多种因素有关，包括咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应等，其中主要与咽鼓管功能障碍有关。学龄前儿童咽鼓管接近水平、管腔较短且内径较宽，易出现咽鼓管功能障碍[3]。表现为鼓膜内陷表现：光锥缩短、变形或消失，锤骨短突明显外突，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄或琥珀色，部分可见液平面或气泡。

学龄前儿童由于鼻腔相对较窄小、鼻窦窦口相对较大、机体适应能力和抵抗力较差，上呼吸道感染和急性传染病易继发鼻-鼻窦炎[4]，加之他们不会擤涕，常回吸鼻涕入口的习惯，使咽鼓管咽口阻塞和逆行感染。腺样体和扁桃体为人体咽部主要淋巴组织，正常生理情况下，6～7岁时最大，以后逐渐萎缩。如果鼻咽及邻近部位或自身的炎症反复刺激会产生病理性增生，通过机械压迫咽鼓管咽口及产生的一些炎性介质等引起SOM[5]。同时，肥大的腺样体和扁桃体可阻塞上呼吸道的通畅，导致鼾症、张口呼吸，严重者可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。鼻-鼻窦炎易引起鼻咽部及邻近组织炎性反应，使腺样体和扁桃体肿胀、肥大，加重咽鼓管咽口的阻塞。肥大的腺样体和扁桃体可妨碍鼻腔和鼻窦通气、引流，微环境发生改变，导致鼻-鼻窦炎发生、反复发作、难以治愈。两者相互影响、阻塞上呼吸道，更易引起咽鼓管功能障碍[6]。

声导抗测试是临床上最常用的听力检查方法之一，具有客观性强、敏感性高、价格便宜、操作简便、环境要求简单、基本不需要受检者配合等特点，尤其适合学龄前儿童听力筛查。SOM时，由于咽鼓管阻塞，中耳形成负压、鼓膜内陷，鼓室线峰压点消失或向负压侧偏移，呈典型平坦型(B型)或高负压型(C型)曲线。而纯音测听检查在学龄前儿童存在一定限制，如主观性明显、部分患儿可能不能很好配合导致结果不准确、部分患耳听力改变可能不明显等[7]，不宜作为首选检查方法。

国内外研究显示SOM在学龄前儿童中发病率高达约10%，90%的学龄前儿童曾经患过SOM[8]。由于早期症状不明显(仅表现为耳闷塞感，无明显疼痛)、患儿不会诉说、家长和老师不重视患儿的鼻-鼻窦炎及鼾症的系统诊治及对他们的听力状况观察不仔细，SOM在学龄前儿童中不容易被发现，直到出现明显注意力不集中、对声音反应迟钝等听力损失表现时才引起注意。如果医师对鼻-鼻窦炎及鼾症患儿易合并SOM不够重视，极易漏诊、误诊，是学龄前儿童主要致聋原因之一，甚至影响语言、智力发育，使生活质量明显下降。针对上述情况，结合我国仍属于发展中国家、经济发展不平衡、医疗卫生资源分布不均衡等实际国情，在有条件的地方广泛开展学龄前儿童定期听力筛查、重视SOM高危人群的防治宣传教育及提高临床医务工作者对SOM认识显得尤为重要。医师尤其是耳鼻咽喉科专业医师针对这类高危人群必须高度重视，详细询问相关病史：如上呼吸道感染史、鼻塞流涕、睡眠时张口、打鼾等情况，日常生活中听力状况(对他人呼叫的应答、观看视听节目时的音量要求等)。全面专科体查尤其是鼓膜状况，是否存在鼓膜内陷，对可疑患儿可行声导抗测试以明确诊断。

SOM早期治疗效果良好，去除病因、对症治疗多能痊愈[9]。否则可发展为粘连性中耳炎、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿等目前仍较难以治愈的疾患。建议家长和老师对经常反复发作上呼吸道感染、腺样体和扁桃体肥大、慢性鼻-鼻窦炎、鼾症及张口呼吸的学龄前儿童应注意其听觉反应，及时就医。临床医师尤其耳鼻咽喉科医师应详细询问病史、全面专科体查及声导抗测试，明确诊断。有条件的地区应针对学龄前儿童定期行听力筛查，努力做到对SOM的及时发现、早期诊断、早期治疗。

[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2008:848-855.

[2] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版,北京:人民卫生出版社,2013:319-322.

[3] Morin C，Dorion D，Moutquin J M，et al．Suture restriction of the temporal bone as a risk factor for acute otitismedia in children: Cohort study[J]．BMC Pediatrics，2012,12(1):181.

[4] 姚 利,陆 兴,梅雪霜,等．88例儿童鼻炎鼻窦炎与分泌性中耳炎关系的研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2014,22(5):344-346.

[5] 刘 姣,孙德强.儿童分泌性中耳炎与腺样体肥大的相关性研究[J].中国医科大学学报,2010,39(1):61-63.

[6] 王淑芬,徐忠强,王智楠等.儿童分泌性中耳炎相关因素分析[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(1):42-43

[7] 廖剑绚,周芝芳,李 明.儿童分泌性中耳炎听力学检查结果分析及意义探讨[J].中华耳科学杂志,2015,13(3)：433-435.

[8] 丁怡冰,王美玲.学龄前儿童咽管炎与渗出性中耳炎发病近期调查[J]．中国妇幼保健，2004,13:119.

[9] 王振英,陈国锋,胡永成,等.腺样体肥大儿童手术前后的中耳功能评估[J].现代医院,2015,15(2):54-55.

Early Diagnosis of Otitis Media with Effusion in Preschool Children

DINGJianhui,LINJinfu

Objective To investigate efficient examination for early diagnosis of otitis meida woth effusion in preschool children. Methods 169 cases (338 ears) with otitis media effusion in preschool children in our clinic were analyzed. All the data were analyzed retrospectively. All the pediatric patients complained symptoms related to rhinosinusitis and pediatric snoring while they had not been found hearing impairment. All the pediatric patients were diagnosed due to the history, special physical examination and acoustic impedance. And all the patients were divided into 3 groups: group 1 with rhinosinusitis, group 2 with pediatric snoring, and group 3 with rhinosinusitis and pediatric snoring. The incidence rates of otitis media with effusion were analyzed among the three groups and control group. Results The incidence rates for group1, group 2, group 3 and contrl group were 55.96%、48.08%、63.24%、11.19% respectively. According to χ2 test, there were significant difference between group 3 and control group(P<0.001), respectively. But there was no difference among the three experimental groups(P>0.05). Conclusion Preschool children are high-risk population, which are attacked by otitis media with effusion. The primary factors include rhinosinusitis and pediatric snoring. Detailed history, careful special physical examination and acoustic impedance are most useful for diagnosis. All the parents, kindergareners and physicians should pay attention to early symptoms, otherwise early diagnosis and early treatment will be missed.

Preschool Children; Otitis Media with Effusion; Rhinosinusitis; Snoring

R764.21

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.006

丁健慧 ： 中山大学孙逸仙纪念医院 广东广州 510120

林金伏 ： 广东省口腔医院 广东广州 510260