再植术与全冠修复术治疗磨牙难治性根尖周病的疗效研究

徐 燕 金时清 罗莉萍

再植术与全冠修复术治疗磨牙难治性根尖周病的疗效研究

徐 燕 金时清 罗莉萍

目的 探讨再植术与全冠修复术治疗磨牙难治性根尖周病的效果及相关因素。方法 回顾性分析2012～2015年我院口腔门诊初诊时诊断为难治性根尖周病的磨牙患者98例98颗分研究组和对照组，研究组采用再植术与全冠修复术治疗，对照组使用根管再治疗术，对比两组疗效。结果 研究组平均有效率为93.9%,对照组平均有效率为65.3%,两组比较有显著差异(P<0.01)，研究组总有效率显著高于对照组。结论 再植术与全冠修复术优化联合为难治性根尖周病的磨牙提供了一种非常规的治疗方式，能有效保留患牙。

再植术； 全冠修复术； 磨牙； 难治性根尖周病

【Author′s address】 The No.2 People′s Hospital of Jingdezhen, Jingdezhen, 333000, China

随着现代科技发展，新型设备和器械材料的应用，根管治疗和根尖外科技术与理念不断更新，显微根管治疗已成为目前常规诊疗手段[1-3]，使许多疑难、复杂根尖周病患牙得以治愈。临床上常规根管治疗及再治疗难以治愈的患牙首选根尖外科手术治疗，但对与上颌窦，下颌神经管毗邻很近，下颌磨牙颊侧骨板很厚根尖定位困难等受解剖特点限制的难治性根尖周病磨牙不宜作根尖外科手术，根管再治疗效果不佳的，意向性再植提供了保留患牙的最后希望，本研究为我院49例磨牙难治性根尖周病采用再植术和全冠修复术治疗取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2012年1月～2015年1月在我院口腔门诊初诊诊断为难治性根尖周病的第一或第二磨牙患者98例98颗，年龄25～52岁，随机分为研究组和对照组各49例。其中器械折断于根管内12例，髓腔、根管钙化闭锁或弯细不能根扩18例，髓底、根管壁侧穿16例，根尖较大囊肿8例，塑化治疗后根尖炎症根充填材料不能取出10例，根管解剖系统复杂欠充、超充、遗漏，反复治疗失败症状不消失的34例。纳入标准：①病史与术前X线片示患牙曾行根管治疗；②患牙有自发痛，咬合痛，牙龈肿痛史等自觉症状；③无明显临床症状，但X线片检查有渐进性根尖病变或出现新的根尖阴影；④因牙体修复需要重新治疗。⑤拔出牙完整，邻牙健康可固定患牙，患者全身情况良好能耐受局麻手术，知情同意并签署知情同意书和积极配合治疗。排除标准：伴有系统性疾病、高龄、中重度牙周炎等属于手术禁忌症患者，牙槽骨高度明显降低，牙槽骨吸收Ⅲ度，冠根比≤1:1,患牙损害较大无法修复，根分叉角度较大拔出时不完整的，若有急性症状者则首先行切开引流，抗炎治疗待急性症状控制后再行再植手术。两组患者性别、年龄、牙位及病因，根尖周阴影类型、有无窦道、牙周状况组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法及要点

1.2.1 研究组局麻下使用微创器械及技术拔出患牙，保护健康牙龈、牙周膜、牙槽骨避免创伤，离体牙根尖周变性组织湿法刮除术，有效地清除病灶区的整个生物膜，规范的体外根管再治疗术能高效取出分离器械、异物，通畅钙化根管，髓底、根管侧穿修复，能处理根管间峡部,清除根管内生物膜，更完善地根管预备、消毒、充填及切除根尖段复杂根管系统并倒预备倒充填封闭性能和生物学相容性较好的MTA材料，即刻解剖外形修复术，经脱敏处置再植回已轻柔、较完善清除肉芽组织后妥善处理的牙槽窝复位固定、调颌、给予抗炎治疗，离体牙操作须在30min内完成,如超过1h易发生牙固连和牙根吸收。嘱患者1周内勿用患牙咀嚼，之后逐渐由软到硬过度到正常咀嚼并保持口腔清洁，三个月后恢复正常的做全冠修复。

1.2.2 对照组按照根管治疗技术规范和质量控制标准进行根管再治疗，使用橡皮障在显微镜下显微器械治疗，用根尖定位仪并结合X线片以获取较精确的根管长度，根管治疗仪机械预备配合使用2.5%Naclo溶液冲洗和15%EDTA螯合剂联合使用结合超声机械荡洗根管，消毒及热胶充填、垫底恒充、冠修复。

1.2.3 评价方法 术后3天，1周，10天，1、3、6、12个月以后每年一次定期复诊，以术后12个月确定初步疗效，再植术最佳愈合方式是牙周膜愈合，其次是骨性愈合，最差的是牙根全部吸收牙冠脱落。

1.2.4 疗效判断标准 根据临床检查和放射学检查确定疗效，成功：无临床症状和体征，牙龈附着正常，牙体活动度在Ⅰ度内，咀嚼功能良好，X线片显示完全愈合或不完全愈合；失败：有临床症状和体征或X线片显示不确定或未愈合。

2 结果

2.1 据表1分析本课题研究病例术后12个月疗效研究组总成功率93.9%,对照组65.3%，P<0.01具有显著差异，其中髓腔、根管钙化闭锁，根尖囊肿，根管塑化物堵塞使用再植术疗效显著。再植术与全冠修复联合能较好地治疗难治性磨牙根尖周病。

2.2 研究组失败主要原因为1例根尖囊肿范围较大、1例不良偏侧咀嚼习惯至根裂、1例严重夜磨牙症至咬合创伤合并牙周炎而拔除，对照组受治疗局限难度较大失败17例，经患者同意后行再植术治疗，其中13例成功4例拔除。

表1 不同病因磨牙难治性根尖周病两组疗效分析 n(%)

注:RCT:根管治疗术

3 讨论

Grossman早在1982年就提出“意向性牙再植”，意思是对于常规方法难以治愈的疑难患牙刻意完整拔出，经过体外诊治修复再植入已妥善处理的原牙槽窝以期获得保存患牙的目的。其能更直观更彻底有效地同时去除磨牙根管内、根管表面、根尖周，牙槽窝内的感染物质及异物，清除病灶区的整个生物膜引起的难治性、慢性感染，具有根管治疗和根尖外科手术没有的优点。

难治性根尖周病的相关因素：①微生物菌种，根尖生物膜，免疫系统；②解剖系统，根管系统复杂变异；③医源性因素，根管欠充，遗漏，冠渗漏，髓底穿、根侧穿，超填，器械分离；④病理变化：根管钙化闭锁不通,根尖囊肿；显微CT、三维重建等各项研究均显示，磨牙的根管系统复杂多变，根管内大量存在副根管，侧支根管，管间峡部，根尖分岐、分叉，弯曲根管等致使不能得到彻底清理和完善充填，导致治疗失败，增龄变化和外界刺激引起的髓腔和根管系统的生理变化和钙化会增加治疗的难度。

如根管系统复杂性至塑化治疗后根充材料不能完全去除，有症状或体征的患牙；根管内桩核不能取出或取出中切割根管壁降低根管抗力或旁穿；髓腔钙化或根管完全钙化无法疏通，Wu[4]等报道钙化根管显微超声治疗成功率可达74%。由于口腔手术显微镜视线的限制对于钙化部位在中下段且钙化范围较长的根管疏通的成功率并不高，且随钙化段离根尖越近侧穿的风险越大，成功率越低，对于根尖周组织存在慢性炎症的磨牙，不适合根尖切除术加倒充填术治疗的，根尖囊肿60%为真性囊肿，囊腔独立且与根尖孔不通，根管再治疗术不能有效处理，因修复体等原因不能进行根管治疗术，对于根管治疗失败不能进行根管再治疗术或根管再治疗失败的又不宜根尖外科手术的复杂、疑难根尖周病例为了保存患牙可选择再植术以最大限度保留天然牙。

难治性根尖周病磨牙根管内微生物组成复杂多样，细菌在感染根管内、外定植与生物膜的形成已得到大量研究证实，根尖生物膜是其迁延不愈的重要原因，在生物膜状态下各种菌属细菌功能联合作用，基质的低渗透阻碍外界物质进入增强细菌的防御能力成为耐药菌，抵抗机体的免疫和液体冲刷而不能被常规化学和机械根管预备方法去除。研究表明粪肠球菌是根管内生物膜的主要组成细菌，伴有粪肠球菌根管内感染的根尖周炎即使经过标准化根管治疗，仍有可能无法治愈，残存于根管内的粪肠球菌仍可通过根尖孔形成根尖生物膜，能抵抗抗菌剂并适应变化的根管环境，是持续性根尖周炎的优势菌[5]，在根管充填后，仍有根尖损伤的病例中粪肠球菌检出率为24%～77%。橡皮障的使用有效避免唾液和细菌对根管的二次污染，同时防止误吞器械和冲洗液进入。使用2.5%Naclo溶液和15%EDTA螯合剂联合冲洗结合超声机械荡洗根管，具有溶解坏死组织及玷污层有机成分的作用，能杀灭生物膜和牙本质小管中的病原微生物，降低内毒素，能分别去除玷污层中的无机成分和有机成分，并提高抑菌活性，是目前临床上常用的冲洗组合。

根管微渗漏，冠渗漏是指冠部封闭不良时，细菌及其毒素可经冠方进入髓腔，再沿根充材料渗漏进入根尖周组织导致治疗失败，没有冠部良好的修复体将影响远期疗效，全冠修复能显著延长再植术后牙齿寿命。

再植术使引起磨牙难治性根尖周病相关因素及治疗局限简单化，降低拔牙率始终是口腔医师的努力目标，其保留牙齿的本体感觉，是任何义齿修复无法取代的。近年来随着对牙周组织认识的深入和相关技术的发展，意向性牙再植已经越来越多的应用于临床[6]，为许多难治性患牙提供了一种有效的非常规治疗方式。

再植术成功率受多方面因素影响，包括病例选择、年龄、全身健康状况、口腔卫生习惯、不良咀嚼习惯及吸烟嗜好、自身免疫系统、牙齿离体时间、体外牙的保存、残留牙周膜细胞数量及分化活性、咬合因素，咬合创伤会导致失败，适当调颌促进牙周组织愈合。总之，严格掌控适应症，规范化操作是成功的关键，远期效果有待进一步研讨。

[1] SAVANI GM，SABBAH W，SEDGLEY CM，et al.Current trends in endodontic treatment by general dental practitioners:report of a United States national survey[J].J Endod,2014,40(5):618-624.

[2] UTNEJA S,NAWAL RR,TALWAR S,et al.Current perspectives of bio-ceramic technology in endodontics:calcium enriched mixture cement -review of its composition,properties and applications[J].Restor Dent Endod,2015,40(1):1-13.

[3] DEL FABBRO M,TASCHIERI S.Endodontic therapy using magnification devices:a systematic review[J].J Dent,2010,38(4):269-275.

[4] 凌均棨,显微牙髓治疗学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2014:97-98.

[5] 常 蓓,赵春苗，于丁一.根尖生物膜细菌组成及干扰措施[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2014,24(1):52-55.

[6] 肖喜梅，江喆等.意向性牙再植的研究现状[J].口腔医学研究，2011,27(10):928-932.

The Effect of the Replantation and Full-crown Prosthesis in the Treatment of Refractory Molar Periapical Disease

XUYan,JINShiqing,LUOLiping

Objective This paper will study the effect of the replantation and full crown prosthesis in the treatment of refractory molar periapical disease as well as their related factors. Methods The retrospective analysis will be used in this paper. There were 98 patients who were diagnosed as refractory molar periapical disease in our dental clinic from 2012 to 2015. These 98 cases are divided into two groups: the study group and the control group. This paper will make a comparison of the study group which represents the replantation and full crown prosthesis in the treatment and the control group which represents endodontic therapy. Results Through the comparison, the average effective rate of the study group is 93.9% while the control group 65.3%. There is a significant difference between two groups (P<0.01) and the rate of the study group is higher than that of the control group. Conclusion Through the analysis, this paper finds that the joint optimization of replantation and full crown prosthesis can provide an unconventional approach to treat refractory periapical of teeth and effectively preserve the tooth.

Replantation; Full Crown Prosthesis; Molar; Refractory Periapical Disease

景德镇科技计划项目(编号：SF20124408)

R782.3

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.007

徐 燕 金时清 罗莉萍 ： 景德镇市第二人民医院 江西景德镇 333000