骨关节炎的康复治疗研究进展

袁普卫 杨威 康武林 张晓亮 陈斌

【摘 要】 骨关节炎康复治疗的方法繁多。康复治疗不仅可在骨关节炎早期干预，而且在整个病程进展中发挥重要作用。回顾国内外相关文献，主要论述引导教育、减轻体质量和功能锻炼在骨关节炎康复治疗中的作用和意义。

【关键词】 骨关节炎；康复治疗；功能锻炼；教育；中医康复；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.018

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是老年人群中关节紊乱最常见的类型，也是肌肉骨骼慢性疼痛和行动不便的主要原因。预计到2020年，发达国家中，随着预期寿命的延长和人口老龄化，OA将成为第四位致残原因[1]。OA是一种慢性进行性关节疾病，以软骨变性和丢失，以及关节边缘和软骨下骨质再生为特征，多以间断性的慢性关节疼痛、僵硬、肿大，及伴关节功能障碍为主要表现，严重者关节畸形甚至瘫痪。OA不仅容易侵犯负重的下肢关节，如膝盖和臀部，也常累及手、脊柱、脚等小关节。为更好地解决患者的痛苦，现回顾近年来国内外相关文献，就OA的临床治疗和最新的康复理念做一综述。

1 OA治疗现状

OA治疗目标是减轻疼痛、延缓疾病的发展，保持和改善关节活动度，提高生活质量，尽可能避免残疾。现代医学认为，OA的治疗关键是早期诊断和早期干预。按照疾病的病理进展程度和功能分级不同，患者的基本情况（性别、年龄和体质量）及活动功能的要求不同，治疗方案各不相同[2]。而所有的方案和指南都符合这样的事实：非药物治疗与药物治疗的联合应用是OA最恰当的处理[3]。目前，临床常用的治疗方法为药物治疗和手术治疗。

1.1 药物治疗

1.1.1 中药治疗 OA属中医学“骨痹”范畴，《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹。”OA乃本虚标实之证，以肝肾不足为本，风、寒、湿、痰、瘀为标[4]；病位在关节，涉及肝、肾二脏。依据患者症状和舌脉诊，王晓冰[5]将其辨证分为肝肾阴虚、气血两虚、瘀血阻络、风寒湿痹4型，分别以补肾益精、补肾气血、活血化瘀通络和散寒除湿、温经通络为治则，对应以独活寄生汤、八珍汤、身痛逐瘀汤和蠲痹汤加减口服治疗，以提高患者的机体免疫力，改善微循环，延缓或控制病情发展。另外，瞿佶等[6]认为，联合祛风除湿、活血化瘀中药方热敷患处能有效提高临床疗效。

1.1.2 西药治疗 由于OA的病因不明，对其缺乏根本治疗药物。药物治疗的原则是减轻患者疼痛，预防或矫正畸形。前者是OA系统治疗中的短期目标，后者是长期目标[7]。目前临床上将治疗OA的药物分为改善症状药、改善病情药及软骨保护剂，具体是：①常用的改善症状药有镇痛剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素，镇痛剂有对乙酰氨基酚和曲马多等，NSAIDs包括美洛昔康、塞来昔布及尼美舒利等；②改善病情药包括硫酸氨基葡萄糖和葡糖胺聚糖等，此类药物具有改善关节软骨代谢的作用，可延缓疾病进展；③软骨保护剂有透明质酸钠[8]。

1.2 手术治疗 对于严重的OA患者，在保守治疗无效而日常活动进行性受限的情况下，可考虑手术治疗。手术方式分为两类：一类是保留关节面、减轻疼痛、提高功能、延缓OA进展的手术，有关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术、关节融合术及关节成形术等；另一类是对OA晚期，严重影响功能和生活质量者，可行人工关节置换术[9]。

总之，在临床中，上述中西医的治疗方法主要运用于中重度OA患者，几乎没有用于症状很轻或处于疾病早期的患者。正如其他慢性疾病一样，早期的干预措施也是控制体质量，适当肢体锻炼，加强教育引导和心理治疗，自我管理和避免伤害，它们都是非药物/物理干预和康复医学方法。康复治疗不仅作用于OA早期，还作用于疾病发展的全阶段，康复强调3个阶段特异性原则：预防、恢复和维持。对于早期OA，主要延缓疾病进展和防止关节功能不良；当预防不可能时，目的是使患者功能状态获得明显改善；如果残疾已经发生，治疗的重点是增强患者舒适程度，减少合并症的发生[7]。

2 康复治疗

康复医学和理疗又称为功能医学，康复干预是针对特定的损害和活动受限，通过自我管理和各种康复手段减轻患者疼痛，减缓功能障碍，帮助患者恢复独立性并促进健康生活[10]，最终重返社会。由于康复理疗方法因个人身体功能、结构及心理等因素而异，所以在开展康复治疗以前，必须进行个体化的康复评定，进而决定合适的干预手段。

2.1 康复评定 ICF（国际功能、残疾和健康分类）是一种全面的覆盖面广的评分量表，可用于评定个体或人群中关节炎的影响[11]。为OA设定的ICF评分项目是非常好的模型，它不仅评定身体功能和结构的损害（疼痛、活动度、肌肉力量减弱、协调功能减退），而且评定活动功能的受限程度（移动、抓握物体、日常活动）和参与受限（职业表现、家庭关系、娱乐和休闲、社交生活），情境因素的改变（环境和个人因素—健康行为、应对策略、并发症、年龄和性别）和生活质量[12]。ICF对于理解选定的目标问题、受损的机体结构和功能，以及个人和环境因素的变化很有用，这些问题成为最初拟定治疗目标的核心问题并决定为患者所选定的康复措施[11]。在对膝骨关节炎（KOA）或者髋骨关节炎（HOA）不同患者人群的研究中，ICF评分集的测量潜能已经被评估，并且，其效度已经被研究的人群所支持[13]。

2.2 具体治疗措施 康复治疗的目标是通过减轻疼痛并改善功能和参与能力，以减少OA对个人的影响。物理和康复医学的项目包括对患者的教育、减轻体质量、锻炼、理疗、辅助设备和矫正法，以及工作场所的干预和药物治疗[14]。2012年一项系统回顾揭示，目前研究关注KOA或HOA的非药物治疗和非手术治疗，这将为鉴别最好的锻炼方法提供有效的证据，从长远来看，教育、锻炼和体质量减轻被认为是有效经济的一线治疗方案[15]。

2.2.1 教育 教育计划不仅为患者也为家人和康复组中的其他成员提供信息和教育项目。由于疼痛的严重性与个人控制疼痛的能力及对疼痛的心理反应有关，因此，教育是OA疼痛管理的起初阶段，包括疾病与治疗，缓解对损伤的担忧，关于其他自我管理策略的建议，锻炼的重要性，关节保护和镇痛药的合理使用等[16]。大部分指南指出开始的治疗应该关注患者灌能和自我驱动疗法，并且所有的患者应该接受生活方式改变的教育，例如改变工作方法、锻炼方式和活动步调，坚持各种治疗方法，减轻体质量和使用合适的矫形与辅助设备[3]。况且，就教育对KOA或HOA患者的影响而言，研究已经发现1a（同质RCT的系统评价）级水平的证据，说明教育技能可获得这些方面的好处：提高功能和心理能力，增加应对技能，减少去社区医院的次数和改善生活质量。

2.2.2 减轻体质量 国际骨关节炎研究学会（OARSI）

强烈推荐减轻体质量，因为减轻体质量是KOA患者减轻疼痛和减少残疾的1a级证据。基于Meta回归分析发现，残疾会因患者体质量减轻超过5.1%得以明显改善[17]。Jiang等[18]一项系统回顾发现，体质量指数增加的患者对HOA易感，但没有明确的证据说明体质量减轻能减缓疾病进展。一些研究建议KOA症状的改善更多地与体脂百分比减少有关，而不是整个体质量的减轻。基于中等水平的证据，Yusuf等[19]系统回顾揭示了体质量指数和体质量与手OA之间的联系。体质量减轻是最有效的非药物干预措施，包括脂肪和热量的限制，增加的身体活动和一项拓展的体质量维持项目。

2.2.3 锻炼 尽管多数研究仅报道短期疗效，锻炼仍然是保守治疗的中流砥柱[20]。Ross等[21]研究发现，股四头肌肌力减弱是功能受限和残疾最重要的指征，进一步研究发现，股四头肌肌力减弱似乎先于KOA的发展并且可能是KOA的一项指征。Loureiro等[22]系统回顾为肌力减弱和肌肉萎缩提供了强有力的证据，在单侧HOA患者中，患侧与健侧下肢的比较，表明需要尽可能早地避免肌肉萎缩。何本祥等[23]探讨股四头肌等长收缩练习治疗KOA的临床疗效研究证明，股四头肌等长收缩练习具有明显的缓解症状、改善关节功能、增强关节稳定性及股四头肌肌力的作用。冯宪煊等[24]认为，通过锻炼能刺激人体组织各种感受器，激活大量运动单位促进神经肌肉的恢复。总之，OA患者的锻炼不仅能预防肌肉无力和改善肌肉功能，也有利于改善身体健康，激活自然下调的疼痛抑制通路和降低心血管风险[16]。因此，不管年龄、并发症、疼痛强度和残疾，锻炼应该是OA最关键的初始治疗。锻炼通常包括关节活动度锻炼、拉伸和加强锻炼，平衡、本体感觉训练和有氧锻炼，基于水的锻炼。

2.2.3.1 关节活动度锻炼、拉伸和加强锻炼 很多证据肯定锻炼对OA患者的作用，在一项基于32RCTs的Meta分析中，Fransen和McConnell发现锻炼的金标准是以地面为基础的治疗性锻炼，如关节活动度锻炼、拉伸训练、膝关节屈肌或伸肌的肌肉增强项目（等张、等长或等速的）、有氧锻炼（步行和太极训练）。至少从短期来看，锻炼能减少膝关节疼痛和提高运动功能。锻炼的疗效能与报道的非固醇类抗炎药物的评估相当。一项系统回顾发现，采用强化锻炼后，50%～75%的KOA患者在肌肉力量、疼痛和身体功能方面得以改善。Kristensen等[25]系统回顾的主题是对抗锻炼，肯定了KOA患者强化训练的积极效果，这意味着大于1 RM（最大负荷）的70%的高强度训练比更低的对抗训练有效。Jansen等[26]系统回顾分析发现，体力训练结合锻炼方法（如有效范围的动作锻炼、力量训练和有氧活动）比单独的力量训练或锻炼方法的影响效力更大。

2.2.3.2 平衡、本体感觉训练和有氧锻炼 至于有氧锻炼，从短期看来，Loew等[27]确认结合其他疗法的有氧步行项目，对提高肌力、改善僵直、运动和耐力有效，能最大程度地减轻疼痛，改善功能和提高生活质量。值得注意的是，在KOA患者中，有氧和强化锻炼被认为是1a级证据。Silva

等[28]系统回顾研究认为，有氧运动、强化训练、水中运动、全身振动锻炼、平衡锻炼和太极拳能提高女性KOA患者的平衡。并且另一项系统回顾认为本体感觉锻炼能潜在地减轻KOA患者疼痛和改善其功能。

2.2.3.3 基于水的锻炼 在物理和康复医学锻炼中，水中运动也被频繁使用。Verhagen等[29]揭示水中运动有利于减轻疼痛和减少残疾，在包括OA的运动系统疾病中，效应大小从0.19到0.32。一项Cochrane综述说明从短期看来，基于水的锻炼有对功能和生活质量小到中度的影响，有对KOA和HOA的疼痛更小的作用，没有文献记载对僵直或步行能力有作用。在一次系统回顾和Meta分析中，基于地面和水中的运动对KOA或HOA患者的影响效力在诸如功能、运动或患者满意方面没有明显的差异[30]。

考虑到患者年龄、并发症和个体活动差异，物理和康复医学专家所描述的锻炼项目是以患者为中心的并且是个体化的[31]。用于KOA和HOA試验的运动项目的多样化能更好地符合各个患者的需求和喜好[32]，并能提供最好的基于质量调整寿命的最佳值。

2.2.4 其他理疗和传统中医康复 临床上，常用的理疗方法有超声波、微波、低频和中频电疗法，以及磁热疗法等。杨烨等[33]进行KOA疼痛荟萃分析显示，超声疗法为治疗OA引起的疼痛和运动能力丧失的有效理疗方法之一，而传统的中医康复包含手法按摩、针刺、艾灸、小针刀和中药熏洗等。庞坚等[34]回顾性分析表明，手法治疗可以改善KOA患者的疼痛、僵硬、关节功能障碍等症状，王琼等[35]通过系统评价认为，手法治疗KOA具有缓解疼痛、改善功能等作用，近期和远期疗效均良好。陈佳红[36]通过临床观察认为，针刺结合康复指导治疗KOA效果显著。周景辉等[37]进一步从分子免疫学角度阐述，针灸治疗能延缓关节软骨破坏，改善关节功能。林瀚洋等[38]认为，针刀集中西医之长，从多个方面说明其治疗OA有确切的临床疗效。笔者以为，理疗和传统中医康复治疗手段非常多，大量文献报道这些方法在一个相对较短的观察期内能明显改善症状；但都缺乏较为完善的中远期随访数据，不能说明有延缓OA进展的作用。

3 展 望

由于OA的發病机制未明，对临床OA患者的主要治疗目的是减轻疼痛，延缓关节软骨退变，维持机体活动功能，提高生活质量，最终目的是使其重返社会。依据OARSI、美国整形外科医师协会和欧洲抗风湿联盟目前推荐使用的OA治疗指南，均以非药物治疗、药物治疗和手术治疗3个方面为基本内容，更强调非药物干预/物理干预和康复医学方法，同时应遵循个体化原则。对OA患者个人而言，教育、减轻体质量和锻炼是康复干预OA最有效的措施，不仅能缓解患者痛苦，还能减轻社会和患者负担。由于在KOA或HOA患者中，运动疗法对于疼痛和身体功能积极的互作效应不能维持，从长远来看，在治疗后的6个月，除外效力的总的影响，需要额外的支持者来维持这种作

用[31]。而该效应被MOVE舆论证实，它强调应对改善坚持锻炼和坚持随着身体活动增加的生活方式的改变是必要的。吴燕等[39]在对KOA运动疗法依从性影响因素分析的研究中认为，可通过健康教育及随访树立患者对锻炼的信心，提高患者依从性，改善远期预后。正如前文所述，尽管锻炼仍然是保守治疗中的中流砥柱，然而，由于研究者干预手段单一或对象依从性差等因素，当前绝大多数相关研究仅仅关注运动疗法本身的短期临床效果，缺乏长期回访记录和分析，未来的研究需要进一步关注多种方法相互结合的远期临床疗效，如教育随访与运动结合，并具体说明个体化锻炼的类型和剂量。

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收稿日期：2015-11-18；修回日期：2015-12-17