直肠癌病人手术前低钾血症的防治

叶辉 江从庆 钱群 龚治林 周启昌 于杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊

·论 著·(直肠癌专题)

直肠癌病人手术前低钾血症的防治

叶辉 江从庆 钱群 龚治林 周启昌 于杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊

目的 观察直肠癌病人入院至手术前血钾浓度的变化，为预防直肠癌病人术前低钾血症提供临床依据。方法 收集2015年1月至2015年12月期间进行直肠癌手术治疗并符合本研究条件的病人资料。其中男性20例，女性16例；年龄在27～77岁，平均年龄51.0岁；病程在1～30个月，平均病程7个月；术前住院天数为4～8 d，平均为5 d。分三个时间点监测36例直肠癌病人自入院至手术之前的血钾浓度变化，即入院第1天、服用泻药前、手术当天早晨，并根据术前是否补钾进行分组，即观察组(补钾)、对照组(未补钾)，观察各时间点之间及两组之间血钾浓度，使用SPSS(18.0版)统计软件进行统计分析。结果 对照组病人血钾浓度平均值入院第1天为(4.17±0.68) mmol/L；服用泻药前为(3.80±0.50) mmol/L，较入院第1天有所下降，差异有统计学意义(P<0.01)；手术当天早晨为(3.38±0.43) mmol/L，与前两次差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组各时间点血钾浓度差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组在入院时血钾浓度差异无统计学意义(P>0.05)，在服用泻药前及手术当天早晨差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。结论 直肠癌病人手术之前即可能处于低钾血症状态，其原因可能与入院后饮食结构改变及服用泻药清洁肠道相关，入院后至术前进行常规补钾可预防直肠癌病人术前低钾血症的发生。

直肠癌； 低钾血症； 防治

在临床工作中，我们经常可以碰到钾的代谢紊乱[1-2]，特别是外科围手术期低钾血症的发生更为常见。低钾血症不但使病人的恢复期延长、增加住院时间及治疗费用，还使病人的死亡率升高，特别是在经历大手术、长时间或腹部手术的病人中更为明显[3]。笔者在自身临床工作中也经常观察到手术病人术后低钾血症的现象，甚至可能引起病人死亡的严重低钾血症。这些情况在很多期刊上也有大量的报道[4]。但是，一般情况下我们都习惯于在入院时检测病人血钾浓度，手术之前很少再次检测，从很多临床研究中也可以看到学者们往往将注意力都集中在病人术中及术后血钾浓度的变化、低钾血症的发生及术中或术后是否早期补钾的问题上[5-8]，很少有人注意手术之前病人血钾浓度的变化及低钾血症发生的可能性。择期或限期手术病人，从入院到手术往往需要做一系列的检查或其他准备工作，特别是胃肠道手术术前准备时间相对较长，程序较复杂，在这个过程中病人的内环境往往已经发生了很大的变化。所以，入院时检测的血钾水平不能真正代表病人术前的血钾水平。

为了进一步寻找低钾血症的发生原因，从而更好地预防低钾血症的发生，笔者从2015年1月开始按时间点观察36例直肠癌病人从入院到手术之前的血钾浓度变化。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 收集2015年1月至12月期间在我科进行直肠癌手术治疗并符合本研究条件的病人资料。其中男性20例，女性16例；年龄在27～77岁，平均年龄51.0岁；病程在1～30个月，平均病程7个月；术前住院天数为4～8 d，平均为5 d。

2.临床诊断标准 所有病人均行直肠指诊及结肠镜检查发现有直肠新生物，低位直肠癌均有术前病理诊断支持，高位直肠癌有术前或术后病理诊断支持。

3.病例纳入及排除标准 纳入标准：①术前或术后病理诊断为直肠癌病人；②进行常规外科术前准备及手术治疗。排除标准：①合并其他严重的慢性疾病，如严重贫血术前已输血治疗、慢性肾脏疾病及肾上腺疾病、严重的心脑血管疾病病人；②出现恶液质者；③出现并发症需急诊手术的病人。

二、术前准备方法

所有病人入院后均进行术前常规检查，术前3 d开始半流质饮食，术前1 d进流质饮食及口服磷酸钠盐口服液(90 ml/瓶，含磷酸二氢钠43.2 g，磷酸氢二钠16.2 g)。磷酸钠盐口服液一般分两次服用，每次服药45 ml。第一次服药时间术前1 d 14∶00，第二次服药时间在术前1 d 19∶00，每次将45 ml磷酸钠盐口服液用750 ml以上温水稀释后服用。对于存在不完全性肠梗阻的病人为避免加重梗阻症状，分成4次口服，稀释方法同前，但术前1 d 10∶00、14∶00、18∶00、20∶00每个时间点各服用1/4药量。对于入院时已经出现低钾血症的病人给予静脉补钾纠正正常后再进行肠道准备。

1.分组方法 根据病人入院后至手术之前是否补钾进行分组，即观察组、对照组。观察组在术前3 d开始给予氯化钾缓释片，1 g，每日两次口服，术前1 d服用泻药后静脉补充5%葡萄糖氯化钠1 000 ml+10%氯化钾30 ml；对照组在术前3 d开始给予与氯化钾缓释片类似的淀粉片，在术前1 d服用泻药后静脉补充5%葡萄糖氯化钠1 000 ml，不补充氯化钾。

2.观察指标 分别观察两组病人入院第1天、术前1 d服用泻药前及手术当天早晨血钾浓度。

三、统计学处理

结 果

对照组入院第1天有1例存在低钾血症，所有病人平均血钾浓度为(4.17±0.68) mmol/L；术前1 d服用泻药前有4例存在低钾血症，最低血钾浓度为3.08 mmol/L，所有病人平均血钾浓度为(3.80±0.50) mmol/L；手术当天早晨有10例存在不同程度的低钾血症，最低血钾浓度为2.85 mmol/L，所有病人平均血钾浓度为(3.38±0.43) mmol/L；对照组各时间点之间血钾浓度差异均有统计学意义(P均<0.01)。观察组，入院第1天有1例存在低钾血症，所有病人平均血钾浓度为(4.10±0.54) mmol/L；术前1 d服用泻药前无一例存在低钾血症，最低血钾浓度为3.59 mmol/L，所有病人平均血钾浓度为(4.12±0.41) mmol/L；手术当天早晨有2例存在不同程度的低钾血症，最低血钾浓度为3.41 mmol/L，所有病人平均血钾浓度为(4.08±0.38) mmol/L；观察组各时间点之间血钾浓度差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与观察组之间，入院第1天血钾浓度差异无统计学意义(P>0.05)，术前1 d服用泻药前、手术当天早晨血钾浓度在上述两组之间差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。详细见表1。

表1 两组病人在入院第1天、服用泻药前及手术当天早晨平均血钾浓度变化±s)

讨 论

钾是机体重要的矿物质之一。体内钾主要存在于细胞内，占98%，是细胞内最主要的阳离子，只有总量的2%存在于细胞外液中，它具有非常重要的生理功能：如参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，维持心肌正常功能，在抗高血压、预防心血管意外及改善某些疾病的预后方面也起着重要的作用[9-13]。血钾异常的风险主要为心脏电传导和收缩异常有关的并发症。低钾血症可导致致命性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速[14]。此外，低钾血症可导致肌无力、麻痹性肠梗阻、代谢性碱中毒、增强神经肌肉阻滞剂的作用及肾性尿崩[14]。所以维持血钾的正常水平具有重要的临床意义。

毋庸置疑，娴熟的手术操作技能是一个优秀外科医生的必备条件，但全面、细致的围手术期管理是手术成功的基础。病人的内环镜从入院到手术，再到最后出院时将会不断发生变化，其各项检测指标也会发生相对应的改变。虽然病人入院时检测到的血钾浓度在正常水平，但入院后受到病人的饮食、药物、检查等因素的影响[15-17]，在手术之前病人的血钾浓度可能与入院时已经有很大的差别，甚至已经出现低钾血症。特别是胃肠道手术，术前准备时间相对较长，病人饮食有很大的限制，有的还需要做清洁肠道准备[18]。以我科收住的直肠癌病人为例，术前住院天数为4～8 d，平均5 d，术前3 d开始半流质饮食，术前1 d进流质饮食及口服磷酸钠盐口服液清洁肠道。体内钾主要通过饮食补充，90%通过肾脏排泄，10%通过肠道排泄。直肠癌病人入院后需限制饮食、术前清洁肠道等将使钾经口摄入减少、经肠道排泄增加，有的病人因在门诊未行结肠镜检查，根据直肠癌的治疗指南要求手术前需行结肠镜检查[19-20]，检查前饮食的限制及清洁肠道进一步增加钾的排出量，以上因素均可能引起低钾血症。这与本研究结果相符，即在对照组中，入院时有1例存在低钾血症，术前1 d服用泻药前4例出现低钾血症，手术当天早晨有10例出现低钾血症，3个时间之间进行单因素方差分析差异均有统计学意义(P<0.01)。

入院后，通过额外补充氯化钾，即在钾的摄入不足及排出量增加的情况下，我们人为增加钾的摄入量，使钾的摄入与排出能达到一个新的平衡，从而减少或避免低钾血症的发生。这在观察组中效果明显，即入院第1天有1例存在低钾血症，术前1 d服用泻药前没有低钾血症的病人，手术当天早晨只有2例存在轻度低钾血症，观察组各时间点之间血钾浓度差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组与对照组比较在术前服用泻药前及手术当天早晨血钾浓度差异均有统计学意义(P<0.05)。

总之，如果手术当天早晨不进行血钾浓度的检测，我们就会错误的认为手术之前病人的血钾浓度与入院时检测结果一样是正常的，这样将可能导致术中及术后更为严重的低钾血症，增加病人的手术及麻醉风险，延长病人的恢复时间，增加病人的治疗费用，严重时可能引起病人死亡。所以，笔者认为直肠癌等胃肠道疾病病人从入院至手术之前应多次检测血钾浓度，不能单凭入院时的检查结果为依据，特别是需清洁肠道的病人。同时，因为入院后病人往往钾的摄入减少，排出增加，我们可以从病人入院后到手术之前通过口服及静脉额外补充氯化钾来预防低钾血症的发生。

2 Viera AJ,Wouk N.Potassium Disorders:Hypokalemia and Hyperkalemia.Am Fam Physician,2015,92:487-495.

3 吴建跃,王卫民,肖国民,等.低钾血症对颅脑创伤病人预后的影响.浙江医学,2015,37:211-215.

4 余武,李敬会,徐剑刚.重度低钾血症致横纹肌溶解症1例.中国老年学杂志,2014,34:6204-6206.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.20 14.21.128.

5 Lu G,Xu L,Zhong Y,et al.Significance of serum potassium level monitoring during the course of post-operative rehabilitation in patients with hypokalemia.World J Surg,2014,38:790-794.DOI: 10.1007/s00268-013-2319-8.

6 黄美霞,郑瑛瑛,温梅梅,等.妇科腹部手术后血清钾水平的回顾性分析.中国基层医药,2012,19:84-85.DOI:10.3760/cma.j.issn. 1008-6706.2012.01.054.

7 吴晓瑞,王瑞,冷双全.胃肠手术病人术后血清钾的检测及低钾血症的治疗.吉林大学学报(医学版),2006,32:130. DOI:10.3969/j.issn.1671-587X.2006.01.069.

8 杨正安,陆宏伟.腹部外科手术后病人早期血钾变化及补钾时机的探讨.陕西医学杂志,2008,37:1602-1603.DOI:10.3969/j.issn. 1000-7377.2008.12.013.

9 金惠铭,王建枝.病理生理学.北京:人民卫生出版社,2012.30-35.

10 Hwang JC,Jiang MY,Wang CT.Lower serum potassium combined with lower sodium concentrations predict long-term mortality risk in hemodialysis patients.BMC Nephrol,2013,14:269.DOI:10.1186/ 1471-2369-14-269.

11 Penton D,Czogalla J,Loffing J.Dietary potassium and the renal control of salt balance and blood pressure.Pflugers Arch,2015,467:513-530.DOI:10.1007/s00424-014-1673-1.

12 Noubiap JJ,Bigna JJ,Nansseu JR.Low sodium and high potassium intake for cardiovascular prevention:evidence revisited with emphasis on challenges in sub-Saharan Africa.J Clin Hypertens (Greenwich),2015,17:81-83.DOI: 10.1111/jch.12439.

13 Aaron KJ,Sanders PW.Role of dietary salt and potassium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence.Mayo Clin Proc,2013,88:987-995.DOI:10.1016/j.mayocp. 2013.06.005.

14 赖添顺,郭振辉,麦悦强,等.成人肝移植术后发生低钾血症的危险因素探讨.广东医学,2008,30:273-275.DOI:10.3969/j.issn.1001- 9448.2009. 02.050.

15 Rodríguez-Rodríguez E,Ortega RM,Andrés Carvajales P,et al.Relationship between 24 h urinary potassium and diet quality in the adult Spanish population.Public Health Nutr,2015,18: 850-859. DOI: 10.1017/S1368980014001402.

16 Mente A,Irvine EJ,Honey RJ,et al.Urinary potassium is a clinically useful test to detect a poor quality diet.J Nutr,2009,139: 743-749.DOI:10.3945/jn.108.098319.

17 Lim S.Approach to hypokalemia.Acta Med Indones,2007,39:56-64.

18 邢万佳,顾欣,曲卫,等.78例住院低钾血症病人病因及临床特点分析.山东医药,2015,55:71-73. DOI:10.3969/j.issn.1002-266X. 2015.06.028.

19 卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范(2010年版).中华外科杂志,2011,49:97-104.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2011.02. 001.

20 詹天成,李明,顾晋.美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南.中华胃肠外科杂志,2013,16:701-709. DOI:10.3760/cma.j.issn. 1671-0274. 2013.08.001.

Prevention and treatment of hypokalemia before operation in rectal cancer patients

YeHui*,JiangCongqing,QianQun,GongZhilin,ZhouQichang,YuJie,HuangShujuan,XiChanglei,CaoLonglei.

*DepartmentofAnorectalSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

GongZhilin,Email:yehuihb@sina.com

Objective To observe the changes of serum potassium concentration in rectal cancer patients from the admission to before the operation, to provide clinical evidence for preventing serum potassium disorder before operation.Methods The changes of serum potassium concentration in 36 cases of rectal cancer receiving surgical operation from Jan. 2015 to Dec. 2015 were monitored at three time points: the first day of admission, before administration of cathartics, and the morning before operation. The patients were divided into control group and observation group on the basis of whether adding potassium before operation. The serum potassium concentration was observed at each time point of each group and SPSS18.0 statistical software was used to analyze the changes.Results The mean serum potassium concentration in the control group was 4.17±0.68 mmol/L on the first day of admission, and 3.80±0.50 mmol/L before administration of cathartics (P<0.01), and that was 3.38±0.43 mmol/L in the morning of operation and had significant difference with that at above two time points (P<0.01). It had no significant difference at each time point in the observation group (P>0.05) and between the above two groups at the first day of admission (P>0.05). But it had significant difference before administration of cathartics and the morning before operation (P<0.05，P<0.01).Conclusions The rectal cancer patients were possibly in hypokalemia before operation, which might be related to the diet structure change and usage of cathartics to clean intestinal tract. Adding potassium after admission can prevent occurrence of hypokalemia before operation.

Rectal cancer; Hypokalemia; Prevention and cure

国家自然科学基金资助项目(81570492)；荆州市科技发展计划项目(2014037)

434020 荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院结直肠肛门外科(叶辉、龚治林、周启昌、于杰、黄淑娟、郗昌磊、曹龙磊)；武汉大学中南医院结直肠肛门外科(江从庆、钱群)

龚治林，Email:yehuihb@sina.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.005

霞.老年人低钾血症171例临床分析.中华老年医学杂志,2014,33:645-646.

10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014. 06. 093.

2016-03-23)