金属支架和腹腔镜在结直肠癌伴梗阻治疗中的应用价值

孙伟 童仕伦 郑勇斌 秦凯迪 肖旷 宋丹

·论 著·(直肠癌专题)

金属支架和腹腔镜在结直肠癌伴梗阻治疗中的应用价值

孙伟 童仕伦 郑勇斌 秦凯迪 肖旷 宋丹

目的 研究联合金属支架与腹腔镜手术在治疗结直肠癌伴梗阻治疗中的疗效。方法 将2012年3月至2015年3月期间收治的48例高龄结直肠癌伴梗阻病人分为两组,①观察组：24例结直肠癌伴梗阻病人,植入金属支架缓解梗阻作为过渡治疗,完善相关术前准备,之后在腹腔镜下行结直肠癌根治性切除术;②对照组：24例结直肠癌伴梗阻的同期病人直接采取腹腔镜下结直肠癌切除术。结果 ①采取过渡性植入金属支架后进行根治性手术的病人24例,其中21例施行根治性切除,2例因转移至肝脏和肺未能切除，另1例因房颤未行金属支架置入术和腹腔镜结直肠癌切除术。术后随访24例,随访时间12～29个月,平均21个月。其中施行根治性切21例均无复发和转移,3例未能切除者死于肿瘤远处转移。对照组:24例采取直接腹腔镜手术治疗,24例行根治性手术,2例因术后肠瘘、多器官功能衰竭死亡,1例因术后发生胃转移死亡。随访:24例,随访时间10～24个月,平均15个月,对比两组病人,发现病人在支架置入后行腹腔镜根治术,术后并发症及生活质量有显著改善,生存时间并无明显差异。结论 相比直接采取腹腔镜手术切除的病人,联合金属支架植入与腹腔镜手术治疗方式具有安全、术后并发症少等优点,可提高病人生存质量,两组病人在生存时间上无明显差异。

结直肠癌;肠梗阻;高龄;腹腔镜;金属支架

结直肠癌是常见消化系统恶性疾病,在全世界恶性肿瘤发病率居第三位,严重威胁人类生命健康。我国人口年龄逐渐呈现老龄化,老年病人结直肠癌的发病率呈现不断上升趋势,老年结直肠癌病人易合并梗阻,常以便秘及大便习惯改变等原因就诊,当出现极为严重的梗阻临床症状时,往往病死率极高[1]。由于高龄病人体弱多病,同时伴有其他内科基础疾病,手术危险性极高,采取有效治疗方式显得尤为重要。近些年,微创技术不断深入,越来越多微创技术应用于结肠癌伴梗阻治疗。本研究对2012年3月至2015年3月就诊于我科室病人进行回顾性研究,研究金属支架结合腹腔镜手术在老年性结直肠癌伴梗阻治疗中的临床疗效。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本组共48例,其中男性26例,女性22例;年龄65～79岁,平均73岁;病程21～37个月,平均28个月,本组病人合并内科疾病42例,其中单独合并糖尿病12例,单独合并高血压11例,两种病同时合并19例。根据病人入院时间先后将病人分为观察组和对照组。入院所有病人均有腹泻、腹痛、黏液脓血便、排便不尽等症状,通过腹部X线平片诊断为肠梗阻,结肠镜检查及组织活检诊断为结直肠癌。其中升结肠癌4例,横结肠癌2例,降结肠癌11例,乙状结肠癌18例，直肠癌13例。手术切除肿瘤直径3.5～6.9 cm,平均4.7 cm。TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期16例,Ⅲ期20例, Ⅳ期2例。两组病人间年龄、性别、分期无明显差异，见表1。

2.临床表现 本组病人以腹痛、腹泻、黏液脓血便、排便不尽感等结直肠癌症状和腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便和排气等肠梗阻症状多见,多数病人伴有多个临床症状。在48例老年病人中,黏液脓血便45例(93.75%)、腹胀40例(83.3%)、肛门停止排气和排便42例(85.7%),多数病人同时有体重减轻、消瘦、类癌综合征等。

3诊断 本组中48例病人中，先通过腹部X线诊断为肠梗阻,进一步通过电子结肠镜下通过活检梗阻部位组织,经病理结果证实为结直肠癌，高度分化腺癌20例,中度分化腺癌21例,低度分化腺癌2,鳞状细胞癌5例,腹部CT及盆腔MRI检查有无远处转移肿瘤形成。

二、治疗方法

本实验采用常熟市智慧医疗仪器研究所有限公司所生产镍钛记忆合金肠道支架，规格：直径18～30 mm,长度80～110 mm,两端为蘑菇形状,支架前行心电图、腹部平片、凝血等检查,作常规肠道准备, 24～48 h后做下消化道钡餐明确支架位置。确定结肠支架固定通畅后开始进流食,密切观察进食后表现,大便情况。

观察组24例高龄结直癌病人采取金属支架置入与腹腔镜根治性切除术相结合治疗方案。24例病人首先通过结肠镜下在梗阻处肠管置入金属支架以起到临时缓解梗阻作用。置入金属支架缓解梗阻症状,由于老年病人常合并多种慢性疾病,通过围手术期采取积极治疗手段,增强病人对手术耐受性,对于高血压病人应规律性服用抗高血压药物,将血压控制在160/100 mmHg以下,降血压药要服用到手术前当天清晨;冠心病病人服用扩血管药物以提供心肌足够供血;糖尿病病人应规律服用降糖药,将血糖控制在手术规定范围内(6.0～8.0 mmol/L),术前进行肠道准备,然后择期行腹腔镜下结直肠癌根治性切除术。对照组病人完善相关术前检查、将慢性疾病控制在适宜范围内、肠道准备后,进行腹腔镜下结直肠癌根治性切除术。

结 果

观察组24例病人,21例行金属支架置入与腹腔镜根治性切除术,术后均无复发和远处转移；2例病人分别由于转移至肝脏和肺,未能行根治性切除术,1例由于房颤未能接受腹腔镜下根治性结直肠癌切除术,此3例病人仅接受结肠内支架治疗缓解梗阻症状,分别于出院后76 d、97 d、145 d死于肿瘤远处转移；术后随访24例,随访时间12～29个月,平均21个月。对照组24例病人,24例行腹腔镜下结直肠癌根治性切除术,其中术后24例病人均无复发和原发灶、切口及远处转移；术后随访24例,随访时间10～24个月,平均15个月,2例发生肠瘘病人因发生多器官衰竭于术后25 d、47 d死亡,另1例由于术后未接受后续治疗发生胃转移，该病人于出院后87 d死亡。观察组病人支架前后肠道直径和缓解率分别为(4.75±0.25) cm和100%。两组术后并发症及生存时间比较见表2。

表1 各组病人术前一般情况

表2 观察组和对照组病人术后并发症和生存时间

讨 论

结直肠癌老年病人由于早期缺乏典型临床症状,加之病人对于该疾病认识不够,容易延误诊断和治疗,老年病人易发生梗阻,必须及时治疗梗阻的症状,否则会出现一系列严重的并发症,如腹腔感染、肠坏死等,如果病人没有及时正规有效的接受治疗,将严重危及病人生命[2],严重影响病人生存质量和加重病人家庭负担。随着诊断方法和治疗手段不断提高,结直肠癌的误诊率不断下降,5年生存率不断提高,手术仍然是治疗结直肠癌的根治性方式,但是急性期梗阻不宜立即手术，因容易发生吻合口瘘等严重术后并发症。随着微创技术不断进步,大量临床试验报道,结肠内支架是当前一种相对比较安全、有效的治疗梗阻的方法[3],结肠内支架能简便、安全的暂时缓解症状,恢复正常肠道功能,同时可为后期根治术治疗提供充足术前准备,与直接手术相比,结肠内支架病人术后肠道功能恢复较快,结肠内支架还可为失去手术机会的晚期病人避免因腹壁造口及分期手术带来的不便，支架已越来越多应用到结直肠癌伴梗阻的治疗中,支架植入术已作为一种微创手术,更多应用到难治疾病和晚期癌症[3]。

随着腹腔镜技术不断推广,腹腔镜下结直肠癌切除术发展比较快,腹腔镜下结直肠癌根治性切除术已被广泛应用于临床[4]。与开腹手术相比,腹腔镜手术对于结直肠癌具有显著优势, 腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、恢复快、住院时间短等优点,越来越得到广大病人和医生接受。据国内外大量临床资料报道,腹腔镜下结直肠癌根治术可以获得与开腹手术肿瘤组织切除大小和淋巴结切除数目等相同治疗效果,具有减少手术副损伤、手术切口小,同时降低因术后病人伤口疼痛而导致呼吸感染率等并发症发生率,同时减少中转开腹手术和术后的并发症[5],腹腔镜可最大程度切除癌灶,同时对术区周围器官损伤较小,明显提高病人生存质量[6-8]。手术过程中,医生可以在腹腔镜镜头前清楚观察到需要切除组织和周围组织关系,避免操作过程中造成不必要的组织损伤,腹腔镜手术准确完整切除原发病灶,与开腹手术相比,腹腔镜根治性切除结直肠癌能够显著降低术后并发症,有利于病人术后肠道恢复及肠蠕动、术后早期活动、加快肛门排气以及改善病人生存质量[9]。腹腔镜根治术成本高,但术后支持治疗等费用则相对较低,从住院天数和术后并发症发生率,此种治疗方式费用和开腹手术相当[10-11]。在实际手术过程中,由于术者缺乏对组织、肿瘤及支架触觉的直接准确的感觉,常常难以精确辨认肿瘤毗邻关系及位置,可借助结肠镜与腹腔镜联合帮助术者在术中进行定位[12],但规范化的外科治疗尚未完全普及,应加强结直肠癌手术治疗的规范化,使病人从最佳治疗方案中获益[13]。

高龄结直肠癌伴梗阻病人,目前还没有针对完善性治疗方案,首先高龄结直肠癌病人,由于肠道蠕动功能较差,肿瘤发展过程中,常容易合并肠梗阻,其次,高龄病人常合并多种慢性疾病,如术前慢性疾病控制不佳,加上肠梗阻近端肠管扩张、大量肠内容物蓄积,这为胃肠道内细菌提供良好繁殖条件,肠壁水肿严重,如采取处理措施不得当,容易发生术后吻合口漏、严重感染等危险。如果在腹腔镜结直肠癌根治性切除术前使用金属支架,既维持了生理排便功能,也可以减轻对于不能根治性切除术病人腹壁造口带来不便,对于可以行支架术病人,通过结肠镜在X线下置入。支架可以作为一种过渡性治疗手段,以缓解肠梗阻,经过完全、彻底肠道准备后,进一步调整水电解质平衡,完善肠内营养支持等充分术前准备,然后在行腹腔镜下结直肠癌根治性切除术,往往术后病人并发症较少,远期治疗是评价恶性肿瘤根治方法的基本标准,手术后病人的长期生存率以及肿瘤复发率是判断手术是否遵循根治性切除的无瘤原则的公认准则[14]。本文观察组行根治性切除术的病人生存质量显著提高,随访过程中未发现远处转移。淋巴结清扫数量和切除肿瘤组织切缘阳性率对于病人预后具有重要的影响[15-16]。观察组24例病人原发灶切缘术中病理显示切缘无肿瘤组织浸润,术后定期复查也未发现转移。术后并发症是影响结直肠癌病人手术效果和生存质量的关键因素[17],与对照组相比,观察组病人由于术前结肠支架置入及准备肠道充分,术后并发症较少,加之术后下床活动较快,呼吸道感染等并发症发生率更低。大量的临床病例研究均表明腹腔镜与开腹手术在淋巴结清扫、标本长度切除、肿瘤切除范围、清扫淋巴结数量、手术时间、近期疗效、术后局部复发、远处转移、生存率及生存质量等方面差别不大。对于结直肠伴梗阻的病人,尤其是晚期无法切除病人,置入支架以可显著提高晚期病人生活质量;对于可以手术切除病人,支架置入后完善相关病人术前准备条件,然后行腹腔镜下根治性切除术具恢复快、并发症少优点,但结直肠癌伴梗阻缓解率、平均生存期与传统方式无无明显差异。

因此通过本研究表明,腹腔镜结合金属支架具有良好的临床效果,支架植入结合腹腔镜根治术对于老年性结直肠伴梗阻病人提供了一种新治疗方法,随着该项技术普及,腹腔镜结合金属支架具有更加广阔发展前景,值得临床推广。

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Applied value of metallic stent combined with laparoscope on elder patients with intestinal obstruction caused by colorectal cancer

SunWei,TongShilun,ZhengYongbin,QinKaidi,XiaoKuang,SongDan.

DepartmentofGastroenterologySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

TongShilun,Email:tongshilun@163.com

Objective To study the effectiveness of the laparoscope combined with metallic stents in elder patients with intestinal obstruction caused by colorectal cancer.Methods Fifty-four elder patients were selected from Mar. 2012 to Mar. 2015 in Renmim Hospital of Wuhan University, and divided into two groups randomly: group A, receiving the metallic stents as the temporary treatment to release, thereafter, the laparoscopic resection was performed with coplete preoperative check; group B, receiving laparoscopic resection directly.Results Of 24 in group A, 21 were given radical resection; radical resection was not completed due to the distant metastases in the liver and lung in 2 cases; and radical resection was not given due to atrial fibrillation in one case. All cases were followed up postoperatively for 12-29 months (average 21 months). There were no recurrence and metastasis in 21 patients undergoing radical resection, and 3 cases without given surgical resection died of distant metastasis. In group B, 2 cases died of intestinal fistula-induced multiple organ failure, and metastasis of stomach occurred in one case after surgery. All 24 cases were followed up for 10-24 months (mean 15 months) The incidence of postoperative complications was lowered, the life quality was improved, and the survival time was prolonged in group A as compared with group B, but there was no significant difference in the survival time between two groups.Conclusions In comparison with the direct resection of the colorectal cancer, the treatment of the metallic stent combined with laparoscopic surgery is safer and has less complications, and can increase the quality of life.

Colorectal cancer; Intestinal obstruction; Elder people; Laparoscope; Stent

国家自然科学基金(81372553)

430060 武汉，武汉大学人民医院胃肠外科

童仕伦，Email:tongshilun@163.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.004

叶枫,赵任.直肠癌外科治疗思考与展望.中华临床医师杂志：电子版，2014,12:6-9.

10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014. 24.002.

2016-03-16)