HCY、DD与hs-CRP等生化指标在冠心病诊断价值的探讨

2016-05-24李玉敏齐振生姚淑艳张海英

中国实验诊断学 2016年4期

关键词：二聚体半胱氨酸灵敏度

李玉敏，齐振生，姚淑艳，张海英

(唐山市第三医院检验科，河北唐山063100)

HCY、DD与hs-CRP等生化指标在冠心病诊断价值的探讨

李玉敏，齐振生*，姚淑艳，张海英

(唐山市第三医院检验科，河北唐山063100)

冠状动脉硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)简称冠心病，是当前最常见心脏疾病，其突发的冠脉事件可造成心肌梗死、心衰甚至猝死等严重后果[1]。动脉粥样硬化是冠心病发生的主要病理过程，而动脉粥样硬化形成与机体的脂质代谢紊乱、血管内皮细胞的损伤、慢性炎症和血栓形成密切相关[2]。因此，本研究旨在探讨HCY和DD与hs-CRP、TC、HDL-C和TC/HDL-C对该病的预测价值，为冠心病的早期诊断、早期治疗提供依据。

1材料与方法

1.1一般资料1.1.1冠心病组160例，取自2010年1月到2013年12月我院心内科住院部患者，其中男97例，女63例，年龄45-80岁。均符合2000年美国心脏病学会(ACC)及美国心脏病协会(AHA)诊断标准，所有入选患者均排除急性心肌梗死、血液系统疾病、痛风、肿瘤、慢性结缔组织病、自身免疫性疾病及其它肝肾疾病，近期无感染性疾病、无外科手术和严重创伤等疾病。检测前均未进行降脂、肝素治疗、促UA排泄药及利尿剂，未使用抗凝、抗血小板及溶栓药物。

1.1.2对照组80例，来自我院体检中心健康体检者，其中男45例，女35例，年龄35-70岁。血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、心电图、B超、胸透及其它实验室检查均未见异常。

1.2方法

1.2.1标本采集与处理入院后所有研究对象均清晨空腹静脉采血两份，一份3 ml置于不含抗凝剂的真空管中，离心取血清测定HCY、hs-CRP、TC及HDL-C。另一份3 ml置于109 mmol/L枸橼酸钠抗凝管中(1份抗凝剂+9份全血)，颠倒混匀3-4次，离心取血浆测定DD。

1.2.2检测仪器与方法HCY采用酶法，DD采用胶乳免疫比浊法，TC和HDL-C采用终点法，hs-CRP采用免疫比浊法。均采用北京九强生物技术股份有限公司提供的配套试剂于BECKMAN AU680全自动生化分析仪上测定。

1.3统计学分析

2结果

2.1冠心病组与对照组均数比较

冠心病组HCY、DD、hs-CRP、TC、TC/HDL-C均高于对照组，冠心病组HDL-C低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　冠心病组与对照组HCY、DD、hs-CRP，TC，HDL-C及TC/HDL-C比较(结果以表示)

2.2HCY、DD、hs-CRP、TC、 HDL-C及TC/HDL-C曲线特征比较

DD、HCY、hs-CRP、TC、HDL-C及TC/HDL-C ROC曲线下面积(AUC)：HCY(0.840)>TC/HDL-C(0.818)>hs-CRP(0.786)>DD(0.770)>TC(0.697)>HDL-C(0.625)，说明DD、HCY、hs-CRP和TC/HDL-C对CHD诊断价值中等，TC、HDL-C对CHD诊断价值较低。同时得出各自的临界值、灵敏度、特异度、Youden指数、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR)、阳性预测值(+PV%)、阴性预测值(-PV%)，见表2，图1。

表2　DD、HCY、hs-CRP、TC、HDL-C及TC/HDL-C的ROC曲线特征比较

注： Youden=灵敏度+特异度-1

图1　HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C的ROC曲线图

2.3HCY、DD、hs-CRP及TC/HDL-C联合检测的ROC分析

DD、HCY、hs-CRP及TC/HDL-C指标两两联合后的ROC曲线下面积(AUC)分别为 “TC/HDL-C+HCY”(0.924)>“HCY+DD”(0.899)> “TC/HDL-C+DD”(0.894)>“hs-CRP+HCY”(0.891)

>“TC/HDL-C+hs-CRP”(0.879)>“hs-CRP+DD”(0.847)，见表3，图2。通过分析两指标的并联和串联的敏感度、特异度，发现并联时的灵敏度增高，但特异度下降；串联时，特异度增高，而灵敏度下降，见表3。

图2　　　　DD、HCY、hs-CRP与TC/HDL-C两种指标联合的

组合AUCSEa并联灵敏度特异度串联特异度灵敏度95%CITC/HDL-C+DD0.8940.025586.3776.5798.8835.630.841～0.934TC/HDL-C+HCY0.9240.022291.1971.1097.8649.060.876～0.958TC/HDL-C+hs-CRP0.8790.027792.5257.4294.2952.560.823～0.922HCY+DD0.8990.026982.8186.5699.6432.290.847～0.938hs-CRP+DD0.8470.036685.4169.9199.0534.720.788～0.896hs-CRP+HCY0.8910.030890.5664.9297.1547.800.838～0.932

3讨论

冠状动脉硬化性心脏病是多种原因导致的类似粥样斑块堆积并逐渐增多造成动脉管腔狭窄，从而使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛，如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死。近年来，随着老年人口比例的增加、人们日常生活习惯如高脂饮食及运动量严重不足，冠心病的发病率呈明显增加趋势，且发病年龄越来越年轻化，因此，对该病的早期诊断及预防显得更加重要。

同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一种含硫氨基酸，主要由食物中摄入的蛋氨酸在肝脏等组织中脱甲基生成，是甲硫氨酸代谢的中间产物。正常人体内含量很少，其血清中含量受遗传因素的影响，此外，营养、药物、肝肾功能和某些疾病等因素也影响HCY的含量。有研究表明[3-5]，高同型半胱氨酸血症可能有助于产生氧自由基，损伤血管内皮细胞，引发脂类物质的过氧化，促成了低密度脂蛋白的氧化修饰和血管平滑肌细胞增生及钙化，激活单核巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞，促进血管平滑肌细胞白介素-6(IL-6)、hs-CRP等炎症因子的表达，激活的凝血因子增加脂蛋白a与纤维蛋白结合能力，血小板黏附聚集能力增强，促使血栓形成，导致动脉粥样硬化的产生和发展。本研究结果表明，冠心病组血清同型半胱氨酸明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。ROC分析显示AUC为0.840，在几种指标中最大。可能是由于病理条件下，同型半胱氨酸几乎参与了已知的冠心病发病机制，所以才表现出最好的诊断价值。其最佳诊断界值 >16.0 μmol/L，此时灵敏度66.67%，特异度89.66%。

D二聚体(D-dimer，DD)是纤维蛋白单体与活化的凝血因子XⅢ结合后，被纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。因交联纤维蛋白凝块被纤溶酶溶解后产生DD，故能特异的反应机体是否处于继发纤溶的状态。 D二聚体的检测已广泛应用于临床，主要用于产科疾患、静脉血栓、肺栓塞、DIC等疾病预防和治疗。近年来研究表明[6-8]，在引起血栓形成的诸多因素中，凝血和纤溶系统失调是主要因素之一，其在冠心病的发病过程中起重要作用。在早期冠心病发生过程中，D二聚体的异常升高是血栓形成的显著标志[9,10]。本研究结果表明，冠心病组D二聚体浓度明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。由于DD增高常见于继发性纤维蛋白溶解功能增强如弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等，因而本研究排除了心肌梗死、脑梗死、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等可影响DD增高的因素。应用ROC曲线分析发现AUC 0.770，说明DD在CHD诊断中确有一定的诊断价值，最佳诊断界值>1.7 μg/ml，此时灵敏度48.43%，特异度96.55%。

研究[11]表明动脉粥样硬化的形成并不是一个简单的脂质堆积的疾病，脂质代谢异常及血管内皮的炎性反应在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要作用。TC、LDL-C升高与人群中冠心病的发生率和病死率呈显著正相关，而HDL-C浓度与CHD发病危险呈独立的负相关[12,13]。有研究认为[14]，高TC低HDL-C的联合作用比单一血脂异常对CHD形成具有更大危险性，TC/LDL-C可以作为一个评估CHD风险的较好指标。本研究结果显示，冠心病组TC和TC/HDL-C明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。两种指标利用ROC曲线评价显示，TC/HDL-C的曲线下面积(0.818)明显高于TC的曲线下面积(0.697)，说明TC/HDL-C的诊断效率较好，故TC/HDL-C较TC更能早期反映疾病变化。依据Youden指数最大原则，确定TC/HDL-C临界值为4.17，此时灵敏度73.58%，特异度79.31%。

C反应蛋白是一种灵敏度很高的炎症指标，是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，主要用于急性细菌感染及多种慢性炎症的诊断。近年来，随着C反应蛋白测定方法灵敏度的提高，hs-CRP的测定已广泛应用于临床。国内外研究表明[15-17]：长期反复的慢性炎症是动脉粥样硬化形成与扩展的一个重要组成部分，是冠心病发病的独立预测因子。本实验结果显示冠心病组hs-CRP较对照组高，差异有统计学意义(P<0.001)，ROC曲线分析显示，曲线下面积为0.786，说明hs-CRP在冠心病的诊断中具有一定的诊断效率，其诊断最佳界值为3.26mg/L，此时灵敏度71.70%，特异度72.41%。

本研究采用ROC曲线对早期冠心病患者HCY、DD、hs-CRP、TC、HDL-C 、TC/HDL-C进行研究，发现HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C对CHD有一定的诊断价值，确定了各自的最佳临床诊断临界值，临界值的大小可能会有较大差别，主要由于各实验室的检测条件不同，所用的仪器、试剂、检测原理以及研究对象纳入标准和样本量差异所致。所以各实验室要确定自己的参考值、临界值。

本研究结果表明，尽管HCY、DD、hs-CRP和TC/HDL-C在CHD早期诊断中均有一定的价值，但在其最佳临界值时，HCY和DD的特异度非常理想，但其敏感度较低，TC/HDL-C和hs-CRP的灵敏度和特异度都在75%左右，所以无论采用那一种指标用于CHD的早期诊断，都不太理想，通过对DD、HCY、hs-CRP和TC/HDL-C四种指标的两两联合诊断的ROC曲线下面积(AUC)几乎达到或超过0.9，提高CHD诊断的临床价值。因此，指标的串联测定，能提高疾病的准确度，利于临床医生对冠心病的诊断；指标的并联测定更有利于CHD筛查，减少漏诊，同时可为广大健康体检者提供数据参考价值，早发现、早干预，以便延缓CHD的发生，甚至减少CHD的患病率。总之指标的联合检测对疑似冠心病患者早期诊断有较好的协助价值，对冠心病人诊断治疗有着积极意义。

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