股骨粗隆间骨折髓内钉手术治疗中尖顶距原理的应用

陶祥贞++黄伟++初雪云等

【摘要】 目的 探讨尖顶距（TAD）原理在髓内钉治疗股骨粗隆间骨折中的重要性和必要性。方法 股骨粗隆间骨折患者58例， 根据预测主螺钉切出股骨头的TAD分成三组：A组（19例）为TAD值>25 mm， B组（31例）为TAD值15～25 mm， C组（8例）为TAD<15 mm。观察三组患者切口换药情况及愈合情况。结果 58例患者治疗优良率为86%。所有患者均获得随访， 随访期3～12个月， 3例患者并发螺旋刀片过度外侧移位（>10 mm）， 2例患者发生螺旋刀片内侧移位， 1例患者发生内置物失效（为刀片过度外移并切出股骨头患者）。这些病例均为TAD值不在15～25 mm。结论 采用髓内钉手术治疗股骨粗隆间骨折时术中力争使TAD值为15～25 mm， 按照这个原则置入主钉固定可靠， 能有效减少股骨头切割等并发症的发生。

【关键词】 股骨粗隆间骨折；尖顶距；髓内钉手术

随着社会老龄化问题的发展， 老年人髋部摔伤的发生率越来越高。其中股骨粗隆间骨折的患者也随之增多。治疗粗隆间骨折的髓内固定系统具有力臂短、抗轴向压力强及微创等优点， 受到现代骨科医生的青睐。在髓内钉之前， 动力髋螺钉是固定股骨粗隆间骨折的经典技术， 但是其力学失败率也高达23%， 最常见术后并发症是拉力螺钉从股骨头中切出导致内固定失效[1， 2]。1995年Baumgaertuer提出了TAD的概念， 并分析了TAD值与拉力螺钉切出股骨头的关系， 而后国内多个学者指出尖顶距原理同样适用于髓内钉固定系统。2013年6月～2015年9月对本科接受股骨近端髓内钉系统（PFNA）的58例患者病历资料及随访情况进行回顾性研究分析， 进一步验证TAD原理的正确性和遵循其原则的重要性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 该研究资料共有58例患者， 其中男32例， 女26例， 年龄58～82岁， 中位年龄69岁， 均为股骨粗隆间骨折， 按Evans骨折分型：其中Ⅰ型5例， Ⅱ型17例， Ⅲ型25例， Ⅳ型10例， Ⅴ型1例。患有高血压及糖尿病的患者均在血压或血糖控制良好的基础上手术固定， 一般在住院后2～7 d内进行。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术方法 所有患者采用腰硬联合麻醉进行。麻醉生效后， 患者仰卧位于标准骨科床上， 双足放于垫有软垫的足托架上， 会阴部放置牵连引柱， 骨盆置于水平位， 内收躯干和患下肢， 同时屈曲外展健侧肢体。牵引复位骨折， C型臂下见骨折复位良好， 常规消毒铺巾单， 做一纵向切口起自股骨大转子尖的近端， 并向近侧延伸， 长约5 cm， 切开皮下、阔筋膜张肌， 由股骨大转子外侧旋入导针， 入点确定比较关键， 入点在股骨大粗隆稍内侧， C型臂下证实针位于股骨髓腔内， 空心钻扩髓， 推入合适直径和长度的钛合金髓内钉， 透视下确认深度合适[3]。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针， 调整前倾角。满意后测深， 钻孔， 旋入合适长度的螺旋刀片。远端锁入锁钉一枚， 安置尾帽， C型臂下见骨折复位良好， 结束手术。根据预测主螺钉切出股骨头的TAD 15、25 mm分成三组：A组（19例）为TAD值>25 mm， B组（31例）为TAD值为15～25 mm， C组（8例）为TAD<15 mm。

1. 2. 2 术后康复治疗 术后所有患者均进行院内和院外双下肢功能锻炼。院内期间在外科大夫指导下进行， 术后24～48 h开始进行下肢股四头肌等长收缩， 并适量进行踝关节屈伸等锻炼， 术后5 d开始进行髋膝关节屈曲功能锻炼， 但禁止小腿及足跟离开床面；术后6周根据X线片结果决定是否下地， 若能下地必须拄拐或家人搀扶并患肢不完全负重。

1. 3 观察指标 测量患者术后患髋正侧位TAD值， 所有患者均坚持随访， 院内观察切口换药情况及愈合情况， 出院后1、2、3个月分别来院复诊， 实在无法配合或困难患者进行家访， 在当地卫生院行X线片检查。

2 结果

58例患者获得随访3～12个月， 平均随访7.4个月， 记录患者骨折愈合情况及功能锻炼情况， 除2例患者刀口脂肪液化而延迟愈合， 其余患者均刀口正常愈合；所有患者均无锁钉或主钉断裂、弯曲和松动出现， 有1例刀片过度外移而切割股骨头， 予以取出内固定并更换钢板内固定治愈。按sanders髋关节临床功能评分：优31例， 良19例， 可4例， 差4例， 优良率为86%；A组共19例， 其中有3例螺旋刀片均有明显外移， 并且有1例完全切出股骨头行二次锁钉钢板内固定治疗；B组共31例， 无刀片切出及内移、髋内翻的发生；C组共8例， 有2例患者刀片明显内移， 但未穿透股骨头及进入关节腔， 患者无不适表现， 未行特殊处理， 准备待骨折完全愈合后予取出内固定物。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的骨折， 根据权威调查报告显示每年发生的例数达到25000， 大约50%的骨折发生在老年人日常很轻微的摔伤。随着内固定器械的快速发展， 绝大多数老年患者均能接受手术治疗， 年龄不再是手术治疗的障碍[4-6]。目前髓内固定系统因其理论优势和力学优势逐渐被越来越多的外科大夫所接受， 而且手术切口小， 术中出血少， 术后恢复快。螺旋刀片的设计为螺旋十字， 具有宽大面积和递增的芯直径， 而且不是拧入而是未锁状态下直接敲入股骨颈及股骨头， 确保骨质填压及理想的锚合力。

对于PFNA髓内固定系统的TAD值研究很少， 一开始TAD的提出是在固定角滑动髋部螺钉基础上提出的， 并以此评价滑动螺钉的位置。TAD是指在术后即刻的正侧位X线片上螺钉尖到股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和， 并校正放大比率[7]。根据Baumgaertner的报道， 发现满足TAD<25 mm无一例发生内固定失败， 为预测滑动螺钉切出股骨头提供了参考标准。本研究将TAD量化指标运用于PFNA治疗股骨粗隆间骨折中， 在维持良好骨折复位前提下测量TAD值， 并根据值的差异分则入组， 术后严格随访复查， 观察骨折愈合情况及内固定物位置是否改变或失效。该研究结果提示股骨粗隆间骨折PFNA内固定同样适用TAD原理， >25 mm容易导致螺旋刀片外移或切出股骨头， <15 mm也容易导致因刀片内移或髋内翻而导致内固定失败。根据结果反证TAD控制在15～25 mm在PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的合理性。本研究病例数少， 同时未充分考虑患者年龄差异、骨质疏松程度差异及骨折严重程度差异， 为其不足之处。

参考文献

[1]方秀统， 谷贵山， 张新， 等.骨质疏松分级与老年人髋部骨折内固定选择的关系.中国临床康复， 2004， 8（12）：2310-2311.

[2]常秀荣， 范诚， 袁军， 等.局麻下动力髋螺钉治疗高龄高危股骨粗隆间骨折.现代医院， 2009， 9（11）：39-40.

[3]Tauber M， Resch H. Sigmoid perforation after medial migration of lag screw in gamma nailing. Arch Orthop Trauma Surg， 2006， 126（2）：118-122.

[4]Wright D， Whyne C， Hardisty M， et al. Functional and anatomic orientation of the femoral head. Clin Orthop Relat Res， 2011， 469（9）： 2583-2589.

[5]李鹏， 宋静， 王明昊， 等.尖顶距在股骨近段抗旋转髓内钉治疗股骨近端骨折中的应用.现代生物医学进展， 2014， 14（33）： 6517-6519.

[6]肖湘， 张铁良， 马宝通.“尖顶距”值与拉力螺钉切出股骨头关系的临床回顾性研究.中华创伤骨科杂志， 2006， 8（8）：722-724.

[7]Jarret DY， Oliveira AM， Zou KH， et al. Axial oblique CT to assess femoral anteversion. AJR Am J Roentgenol， 2010， 194（5）：1230-1233.

[收稿日期：2016-01-13]