手术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

丁新玲，高志明（.赤峰学院　医学院；.赤峰学院附属医院，内蒙古　赤峰　04000）



手术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

丁新玲1，高志明2
（1.赤峰学院医学院；2.赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰024000）

摘要：腰椎间盘突出症是一种临床常见病和多发病，发病机制受多因素、多环节的影响，目前尚不完全清晰；治疗方法有保守治疗和手术治疗两种，近年来随着对腰椎间盘发病机制的深入研究，此病的手术治疗日趋成熟，本文检索了国内外文献，对手术治疗的方法进行了总结归纳，分析存在的问题，提出解决问题的思路与方法，为临床工作者选择合理的治疗方案提供参考.

关键词：手术治疗；腰椎间盘突出症；研究进展

腰椎间盘突出症为骨外科的常见疾病，致病机理是因腰椎间盘变性、破裂后髓核突(脱)向后方或突至椎管内，相邻组织遭受刺激或压迫，从而出现的一系列临床症状[1].其发病率为5%-10%，占腰腿痛病人的60%以上，本病好发于20-40岁的青壮年，占发病总人数的80%，男性多于女性[2].

1　病因认识

1.1传统医学

传统医学将腰椎间盘突出症的病因分为内因和外因两类.内因即肝肾亏虚、气血失养，年龄愈大，内因占据主导地位愈明显，而随年龄的增长，椎间盘变性，此时，如椎间盘稍受外力，突出成为可能；外因即外伤劳损、风寒湿邪，部分病人被风寒、潮湿侵袭，腰部肌肉痉挛收缩，导致椎间盘内部压力增大，使原本已经退变的椎间盘更易突出.

1.2先天因素

退行性改变是椎间盘突出的先天的不可抗拒、不可逆转的重要因素，但不可认为是单一的组织反应性改变.朱小飞[3]等认为腰椎间盘突出症的发病率男高于女，可能与男性劳动强度大及腰部受伤机会多有关.有关调查表明：腰椎间盘突出症患者中，大约24%有家族遗传病史.有文献甚至认为[5]，腰椎间盘突出症青少年患者中，有家族史的病例约占60%.另外，赵继荣[6]等研究表明，代谢类疾病、脊柱先天畸形等亦与本病有关.资料显示[7]从发病率比较来看，爱斯基摩人、印第安人、非洲黑人发病率与其他民族相比明显偏低，故该病与种族因素有关.

1.3后天因素

身高、体重也是重要的发病因素之一.Heliovaara[8]研究认为超过正常男、女的平均高度，特别是男性超过1.8m，女性超过1.7m，或者肥胖时，椎间盘的负荷增加，椎间盘突出的发病率高.

职业因素是又一发病因素.一组57000人的职业调查[9]结果显示，腰椎间盘突出症发病率存在职业差异，最低是白领劳动者，最高是卡车驾驶员.对于体力劳动者，性别无太大差异，但整体发病率偏高，原因可能是需经常弯腰提取重物或者长时间从事弯腰劳动、工作（煤矿工人或举重运动者），长期过度的腰部负荷加剧椎间盘退变.

除此以外，本病与不良生活习惯有关.如吸烟[10]，喜辛辣食物等，由于椎间盘的营养物质依靠椎间盘周围的血管运输提供，长期不良生活习惯可以影响溶质运输，致使椎间盘营养匮乏，细胞功能不良，酶降解等一系列恶行循环，促进椎间盘退变加快.

2　保守治疗

在保守治疗腰椎间盘突出症中，根据统计，非手术疗法的成功率为90%[11]，针灸、推拿、理疗、运动、药物等皆为有效的治疗方法.适应症：首次发作，发病时间短的病人；发病时间长，但临床症状及体征不十分明显，经物理检查椎间盘突出小的病人；不能施行手术者或家属及本人坚决不同意手术.

3　传统手术方法

3.1后路开放手术

开放直视手术暴露术野充分，髓核摘除快捷、安全，手术后神经根减压成功，症状减弱甚至消失，短期效果会很好.后路手术包括半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术、椎板间开窗椎间盘摘除术等等.但是部分患者症状可能复发，原因是在手术缺损区生出新生骨组织或纤维淤痕组织，这些组织不规则且量大，如果和硬脊膜或神经根粘连，就会造成继发性的椎管狭窄，随之会压迫硬膜囊，或者压迫神经根，最终会导致症状复发.此外，半椎板切除椎间盘髓核或者全椎板椎切除间盘髓核摘除，很容易影响腰椎稳定，还会导致腰椎滑脱术后腰痛等症状[12].所依，对于轻微膨出的椎间盘，在进行后路手术时，许多医生不主张切除.而“开窗”式的椎间盘摘除髓核手术，相对来说对骨质损伤较少，最主要的是对脊柱稳定性影响也要小，是后路手术应用较多的一种术式.

3.2前路直视手术

前路手术不会通过腰背部的软组织，也不会影响椎板和关节突，不需触动神经根，不会引起粘连或者压迫神经根等一些并发症，手术后腰痛不严重[13].但是这类手术不能确定椎间盘突出部位、突出方式等具体情况，术中可有肠麻痹、排尿困难、损伤腹膜、血管等危险.前路腹膜外腰椎间盘切除术特别适于治疗腰椎体肿瘤、腰椎滑脱等腰部类疾病.

3.3椎间融合术

目前不少学者主张切除椎间盘的同时行植骨融合，因为这种术式术后，在维持椎间隙的原高度、后方纤维环原张力前提下，还能确保腰椎稳定性，同时还会减少术后并发症发生[14].至于腰椎融合的部位，要从腰椎解剖组织结构和腰椎受力方向来分析，可知椎体前方融合比后方融合更加合理，且疗效更好.

4　运用椎间盘假体

椎间盘假体有人工髓核假体与人工椎间盘假体两类.临床上可以把患处椎间盘全部替换为人工椎间盘假体，也可以置换部分椎间盘即只是人工髓核假体的运用，无论哪部分假体的运用，都可以在解除病痛的同时，能重建一个能负重的、稳定的、能活动的人工椎间盘，这样不但能恢复节段动物的生物特性，还可预防相邻节段的进一步退变，是脊柱外科应用前景较好的技术.然而这项技术目前还不成熟，椎体和内置物之间生物结合也很难实现，还会引起内置物侵蚀椎体、松动、内置物移位、断裂，假体变形等现象发生，患者接受较难，临床应用不多，故从技术、假体的质量均需进一步完善改进.

5　微创手术

微创技术有创伤较小、费用较低、恢复较快、患者容易接受等优点，但能否有效运用于腰椎间盘突出症还需要研究与观察.随着影像技术的快速发展及特殊器械的应用，微创理念的形成，各种微创技术不断被应用，譬如经皮切穿刺术包括：激光减压术、椎间盘切吸术、低温等离子消融术、电热疗法等，由于经皮穿刺介入的治疗是不可视操作，仅适用于早期、症状轻的腰椎间盘突出症患者.而对于临床症状重、退变晚期合并椎管狭窄等需内镜手术治疗.此外，微创的化学溶核术包括：酶胶原溶核术、臭氧溶核术等，已逐步兴起并应用于临床.随着微创理念的引入、微创器械的发展及微创临床经验的积累，微创技术的疗效将更好，适应病人范围将进一步扩大.

6　结语

综上所述，治疗腰椎间盘突出症的手术疗法，无论是经典的传统手术还是不断创新的微创手术都各有优势和不足.传统手术的临床经验、技术方法、手术指征等较为明确，故治疗较为彻底，术后不易复发，但手术创伤大，出血量较微创多.微创手术近年来快速发展，但尚未达到完全成熟阶段，其发展方向是可视化、切口小、创伤小、效果好.这种较为理想术式需要不断钻研，进而总结和完善，最终熟练掌握微创核心技术并使之推广.

参考文献：

〔1〕赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社,2004.1303-1319.

〔2〕冯海军,李文银,杨明庭.腰椎间盘突出症发病机理的研究进展[J].河北中医,2005,27(10)：79-795.

〔3〕朱小飞,卢建华.500例腰椎间盘突出症发病因素分析[J].浙江临床医学,2007（04）:539-540.

〔4〕Kumar R, Kumar V. Das N K, et al .Adolescent Lumbar Disc Disease:Findings and Out come [J].Childs New Syst,2007, 23(11):1295-1299.

〔5〕Shillit o J J r. Pediatric Lumbar Disc Surgery:20 Pat Tent s Under 15 Years of Age [J].Surg Neurol,1996,46 (1):14-18.

〔6〕赵继荣,张海清,邓强,陈文.2004-2011年甘肃省中医院采用非手术方法治疗的腰椎间盘突出症患者的临床特征分析[J].中医正骨,2014（02）:12-15.

〔7〕胡有谷.腰椎间盘突出症.见吴阶平,裘法祖主编，黄家驰外科学[M].北京:人民卫生出版社，1992.1258.

〔8〕Heliovaara M. Body heigh,obesity and risk of herniated lumbar intervertebral disc .Spine,1987,12:469.

〔9〕Heliovaara M. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization.J Chron Dis,1987,40:259.

〔10〕Holm S, Nachemson A. Immediate effects of cigaette smoke on nutrition of the intervertebral disc of the nie. Orthon Transact,1984,18:380.

〔11〕(美)布朗(Brown, D. E.),(美)纽曼(NeMmnnn, R .D.)骨科学.张佐伦等译[M].北京:海洋出版社，2001.290.

〔12〕曾忠友，陈国军，吴鹏，等.下腰椎不同固定方式的生物力学对比研究[J].中华实验外科杂志，2011,28(10):1553-1557.

〔13〕Posacchini F, Postacchini R.Operative management of lumbar disc herniation:the evolution of knowledge and surgical tech-niques in the last century [J]. Acta Neurochir Supp1，2011，108(1):17-21.

〔14〕Kasia Y, Inaba T, Kato T, et al. Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system [J]. Clin Neurosic,2010,17(3):364-367.

收稿日期：2015-12-29

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

文章编号：1673-260X（2016）04-0065-02