电视胸腔镜肺叶切除术临床疗效分析

王祥安　冯国斌　朱军　但文富　徐久东

【摘要】目的 通过讨论电视胸腔镜肺叶切除手术中手术的安全系数、相对应的病症及有效性，为电视胸腔镜肺叶切除技术的临床推广提供更多的参考。方法 通过分析某医院的现存临床资料，通过确定影响电视胸腔镜肺叶切除术临床疗效中的因素，来提高电视胸腔镜肺叶切除术的临床应用价值。结果 本组手术中手术切口长度的范围为3.5～10cm，平均（4.0～5.7） cm，手术时间为85～350 min，平均时间（95.3～164.3） min，手术中和手术后输血总量为0～1500ml，平均（63.8～214.8） ml。手术过程中使用全胸腔镜的手术为167例，其中右上叶54例，右下叶25例，右中叶12例，右上中叶9例，右中下叶7例，左上肺叶切除术40例，左下肺叶20例。在这167例患者中，术中辅助小切口约10cm并使用肋骨撑开器的有10例，其余157例完全在微创切口不使用肋骨撑开器的情况下完成。结论 对于早期的肺部疾病，使用电视胸腔镜肺叶切除术来治疗所形成的创伤较常规手术方法来说，具有所形成的创伤较小，手术后患者创伤恢复快，并发症较少的特点。电视胸腔镜肺叶切除术是一种安全有效的手术方式。

【关键词】电视胸腔镜；临床分析；手术并发症；肺叶切除术

随着时代的发展，外科技术也在不断的发展进步。而在众多外科技术中微创外科已经逐渐引起了人们的注意。而其中利用电视胸腔镜技术来切除肺叶更是成为了主流方向中的热点之一。胸腔镜技术的应用最早可追溯到上世纪九十年代。在国内外科手术的发展过程中，直到2006年，电视胸腔镜手术在器械及经验方面才开始成熟，使用了内镜直线切割缝合技术并逐步在临床上付诸实践[1]。在科学技术不断发展的前提下人们才逐渐认可了这种技术的安全性和可行性。新技术与传统手术相比它的优势在于：使用电视胸腔镜肺叶切除术所形成的手术切口较小，手术后患者能够较快恢复，手术后所引起的其他并发症也较少。由于胸腔镜可以局部放大病患，使术者能够更好、更细致的观察手术部位，因此可以减少对健康组织的损伤。在常规手术中存在的视野盲区问题，胸腔镜的技术下也很好的解决了这个问题[2]。除早中期恶性肿瘤外，其他肺部良性疾病均适用于使用胸腔镜治疗。炎性病变所导致的一些因素会增加胸腔镜技术的操作难度，降低手术的成功率，例如大面积的胸膜广泛致密粘连、血管粘连和增生等。

1 临床资料

1.1一般资料

作者自2013年3月至2014年10月间共参与了167例电视胸腔镜下肺叶切除术。在167例患者中包括了男性患者93例，女性患者74例，所有患者的平均年龄为59.3岁。手术过程中因病灶不同而切除的肺的部位也不近相同，主要分布为：右肺共出现了107例病变，50.5%为右上肺病变，11.21%为右中肺病变， 38.29%为右下肺病变；左肺出现了60例病变，33.33%为左下肺病变，51.27%为左上肺病变，15.40%为右中下肺病变。在对患者进行手术前常规检查中发现多数患者出现不同程度的咳嗽、痰中带血丝、胸部疼痛等症状。X 光片检查发现：有一些孤立性结节出现在患处、这些结节的特征有分叶、毛刺、边缘不光整、偏心性空洞等特征。而手术前的CT检查则显示：全部患者的肺部均出现了大小不等的肿块，这些肿块的大小在1—6cm，肿块的边界多粗糙，部分有偏心性空洞现成。另外术前的纤维支气管镜检查也非常重要，部分肿瘤不仅可以明确诊断，亦对手术方式有重要指导意义。在患者具有确切手术指征的情况下不建议行经皮肺穿刺活检术，这样既减少了创伤也避免了恶性肿瘤的胸壁转移可能性。手术前除以上提到的检测外，还需要进行头颅CT、腹部彩超、全身骨显像等检查，已明确肿瘤是否有远处转移，必要时可以行全身PET—CT检查。其他如肿瘤标志物检测、肺功能检测、心电图、血常规、血生化、血气分析等常规检查也是十分重要。

1.2手术方法

所有病人都是在使用双腔气管插管然后静脉复合全身麻醉下进行手术，手术时患者均是使用健侧肺通气，体位均为标准侧卧位。手术前必须将手术床调整到合适的位置，以便术者对手术进行操作。无论病人的患处是在左胸或右胸，手术者和辅助者均可站在病人的腹侧进行操作。手术时分别做出3个切口，以便将所用到的手术器械放入胸腔内。作胸腔镜观察口时可以把位置选择在第7或第8肋骨间腋中线稍偏后的位置，切口长度为1.5cm左右，将套管从此切口内贯入，然后将5mm或10mm的30?胸腔镜通过套管置入胸腔内，做出这样的切口可以保证内镜能够仔细观察胸腔；在肩胛下角线第8或9肋间做一个辅助操作口，开口大小约为2.0cm；以腋前线为中心，大小为2.5～4.0cm，称为主操作口。在第3肋间可以对肺上叶进行切除，而进行肺下叶切除术的位置是选在第4肋间。不能将开胸器放置在以腋前线为中心的主操作口，但是为了便于分离钳、切割缝合器和吸引器等一些器械的进出，乳突拉钩和切口保护套等器械可被考虑用于将主操作口的皮肤和肌肉组织撑开。术者对手术视野的观察均可通过监视器来完成，而整个手术过程均在胸腔镜的观察下完成。手术过程中当手术切口完成后，就可以对胸腔进行全面探查，将胸腔内的粘连进行分离。胸膜、肺之间的粘连松离可以考虑使用无齿卵圆钳通过后操作口牵引肺组织；纱布钳用来剥离轻薄透明的粘连，而电钩分离则对于一些较厚的粘连作用明显。电钩分离容易伤及肺部和胸部组织所以在使用电钩分离时要小心，使用时要尽量贴着胸壁进行烧灼，当在电视镜视野中看不清时不要轻易的进行烧灼，在靠近肺门处由于大血管较多灼烧更要小心。对于已经萎陷的肺，要仔细的检查并确定肺部病变的大小和方位，并检查有无其他病变，根据检查的结果来确定所要采用的手术方式。确定胸腔内是否转移等情况排除后就可以开始进行手术，当确定需要切除肺叶时就要提前对肺门结构进行解刨。解剖时所遵循的原则是由前向后，由下向上。将肺支气管、肺静脉和肺动脉分别处理的办法，肺门处理时要注意处理的顺序，即先处理肺静脉、再处理肺动脉和支气管，最后处理肺裂。分清各部分结构后并分别对各组织进行游离，并可用内镜切割缝合器将组织分离。肺静脉管腔直径较大但是管壁较薄，分离时要特别注意，肺动脉管腔直径较小可以用钛夹、合成夹或超声刀来切断，但同时由于肺动脉分支较多所以要根据实际情况来分别或同时处理。由于支气管位置特殊，所以在切割时可以考虑使用内镜直线切割缝合器，为更好地将支气管切断可在实施前请麻醉师鼓肺， 只有在鼓肺较好的情况下，肺与气管之间的安全距离才会越大才能更容易的将支气管切断。病变在手术中可以用冰冻病理检查来查证病患是否为肺癌。打开纵隔胸膜， 用卵圆钳提将淋巴结提起，并将各组淋巴结连同周围脂肪组织用电凝钩或者超声刀完整切除。如果冰冻切片诊断后确定病变部位是肺癌，淋巴结就要进一步被清除。如果肿瘤位于右肺，则需要清除的淋巴结包括第2组、3组、4组、7组、8组、9组和10组；同理如果肿瘤位于左肺，则需将3组、5组、6组、7组、8组、9组和10组的淋巴结清扫。为检查支气管残端有无漏气及清洗胸膜腔，可在手术结束前将温生理盐水灌入胸腔内。在所有手术步骤完成后，首先要确认有无出血，如果没有出血则可以在胸腔内放置胸腔引流管。如果被切除的是肺的上叶则可将上、下2根引流管分别放置在胸腔内；如果被切除的是肺的下叶则在胸腔内放置1根引流管。如果引流管是引导上胸腔则可将引流管沿肺外侧向上到胸顶，如果引流管是引导下胸腔的引流管，则可将引流管置于膈顶，然后依次将各个切口缝合。手术后要特别注意观察胸腔内的引流量，当引流量<100 ml且无漏气时即可拔除胸腔引流管。肺癌患者是否需要进行辅助治疗则根据分期情况来决定。

2 结果

2.1手术患者分类

本组手术中手术切口长度的范围为4～10cm，平均（6.9～2.7） cm，手术时间为85～350 min，平均时间（95.3～164.3） min，手术中和手术后输血总量0～1500 ml，平均（63.8～214.8） ml。其中右上叶54例，右下叶25例，右中叶12例，右上中叶9例，右中下叶7例，左上肺叶切除术40例，左下肺叶20例。手术过程中使用全胸腔镜的手术为167例，在这些患者中，术中辅助小切口约10cm并使用肋骨撑开器的有10例，其余157例完全在微创切口不使用肋骨撑开器的情况下完成。

2.2 术后情况

一共有16名患者出现术后并发症，其中包括呼吸功能不全者4例， 肺部感染者 4例， 心律失常者3例， 肺部漏气者3例， 应激性溃疡者1例， 心功能不全者1例。有5 位患者在手术后出现皮下气肿，但是在4—5 d后自行吸收；有1位患者出现脓胸，放置胸管并引流后恢复良好；切口感染 2 例，换药后治愈；3位患者出现心律失常，但当胸管拔除后症状明显缓解。初期由于手术操作的问题，手术操作的时间相对较长，约130—210 min。在进行了 25 例后手术时间明显缩短，一般为90—120 min，术后胸管引流量 50—200 ml /d，胸管平均放置天数为 4.5d，平均住院时间为9.5 d。全组无死亡病例。135例患者获得电话或门诊随访，时间 3—24 个月，后期无严重并发症的发生，所有肺癌病例无复发转移。

3 讨论

全电视胸腔镜肺叶切除术自上世纪 90 年代开始发展迅速，此技术的诸多优势已经得到肯定，且技术本身被证实也是安全、可靠的。与传统开胸手术相比，此类新技术的使用，大大提高了患者的治愈率，不但住院时间更短，且术后并发症更少，恢复较快。此外使用电视胸腔镜肺叶切除术的患者在机体功能恢复、化疗耐受等方面都比普通开胸患者表现的要好[3]。与以往不同，患者手术后的前3 d没有采用传统的连续硬膜外镇痛，而是采用镇痛泵周围静脉镇痛，事情证明效果要好很多[4]。与传统开胸手术相比大多数的患者在手术后的第1天就开始咳痰了，比传统开胸手术的患者有效咳痰提前 1—2 d。手术并发症中肺漏气是最常见的并发症，其原因是多方面的，而其中手术器械的牵拉和内镜切割缝合器切割时所造成的损伤是其主要的原因。肺不张和肺部感染也是手术后常见的并发症，对于此种情况应该及早有效的清除气道分泌物，以及一些积血等。有文献报道连续 1100 例手术中，有 5 例（0.45%）出现了切口种植转移。虽然发生概率很低，但是手术中仍需要将取下的标本快速的置于无菌标本袋中、并在手术后用无菌水冲洗浸泡胸腔。本组共有167 例患者采用了此技术，其中治疗患者中有51例患者手术后pTNM 分期较手术前 cTNM 分期提高。这也在另一方面验证了影像学在判断淋巴结转移方面的不足。曾有文献称对于新鲜尸体先采用电视胸腔镜手术对系统淋巴结进行清扫，再通过普通开胸手术观察淋巴结是否有残余，结果显示残存的淋巴结数量较少，即在此技术操作下淋巴结被很好的清除掉了。判断一种手术方式是否合理的一种最主要的标准是手术后远期患者的生存质量是否有保证。本组 167例患者全部采用新技术完成手术，其中有135例患者完成了随访，随访时间时间为3—24 个月。新技术的使用在减少并发症、提高患者生存率两方面体现出了巨大的优势[5]。

综上所述，电视胸腔镜肺叶切除术是安全、可靠的，此技术不但可以完成解剖意义上的肿瘤彻底切除也可以完成对淋巴结的系统清扫[6]。随着经验的积累以及技术的不断发展和改进，将会进一步提高术后患者的生存率，并降低并发症的发生机率。这门技术必将成为肺部肿瘤外科手术的标准术式之一。

【参考文献】

[1]蒋伟，奚俊杰，汪灏，等.全胸腔镜肺叶切除术治疗临床早期非小细胞肺癌的疗效评价.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：120-124.

[2]周足力，赵辉，李运，等.全胸腔镜肺叶切除治疗支气管扩张症 .中国微创外科杂志，2010，10（8）：686-687，699.

[3]姜冠潮，杨帆，王俊.胸腔镜肺叶切除手术治疗非小细胞肺癌新进展[J].中华心胸血管外科杂志，2010，26（ 5） ： 291-293.

[4]张真榕，刘德若，郭永庆，等.248 例胸腔镜肺叶切除术手术心得[J].中国肺癌杂志，2011，14（ 6） ： 523-528.

[5]李剑锋，杨 帆，李运，等.连续100例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（ 1） ： 1-5.

[6]杨 帆，李 晓，王 俊，等.连续 300 例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（ 2） ： 95-98.