胫骨前侧单切口手术入路治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折

王刚 金冶华　智春升　付东宁　孙禹

【摘要】 目的：探讨胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折的发生原因、受伤机制和治疗方案。方法：选择本院2008年2月-2014年4月收治的胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折的43例患者作为研究对象。所选患者均采用胫骨前侧手术入路行前外侧钢板联合空心拉力螺钉固定；对无明显移位后踝骨折先固定后踝骨折再复位固定胫骨，对后踝骨折移位明显者予先复位固定胫骨，然后手法复位后踝骨折，再进行空心拉力螺钉固定，所选患者中腓骨骨折均为中段及近端骨折，均未予固定。结果：两组随访时间、踝关节功能优良率、胫骨下1/3螺旋骨折愈合时间及总并发症率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；Ⅵ型损伤组后踝骨折愈合时间明显长于Ⅲ型损伤组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用胫骨前侧单切口手术入路，应用胫骨远端前外侧解剖钢板及空心拉力螺钉进行骨折固定，对Ⅲ、Ⅵ型骨折治疗效果均较好，是治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折的有效手段。

【关键词】 胫骨骨折； 踝关节； 骨折内固定术

Tibial Anterior Single Incision Surgical Approach in the Treatment of Distal 1/3 Spiral Tibial Fracture Associated with Posterior Malleolus Fracture/WANG Gang，JIN Ye-hua，ZHI Chun-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：126-130

【Abstract】 Objective：To explore the cause，injury mechanism and treatment of the distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.Method：43 cases of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture in our hospital from February 2008 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were fixed with tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach.For the posterior malleolus fracture without obvious dislocation，we firstly fixed posterior malleolus fracture and then fixed tibial fracture.For the posterior malleolus fracture with obvious dislocation，we firstly fixed tibial fracture，then fixed posterior malleolus fracture with manual reduction and cannulated screw.The fibular fractures of all patients were in the middle and the proximal，which were not fixed.Result：The differences in the follow-up time，the excellent and good rate of the function of ankle joint，the healing time of distal 1/3 spiral tibial fracture and the total incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The healing time of posterior malleolus fracture in the type Ⅵ group was longer than that in the type Ⅲ group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach in the treatment of type Ⅲ and Ⅵ fractures has better treatment effect，it is an effective measure for the treatment of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.

【Key words】 Tibial fracture； Ankle joint； Internal fixation of fracture

First-authors address：Orthopaedic Hospital of Shengyang City，Shenyang 110044，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.036

胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折往往发生于扭伤、摔伤等低能量的损伤中，关于其损伤机制仍然停留在假说阶段，相关的生物力学研究甚少。并且，文献中对于胫骨干骨折合并后踝骨折分型、治疗报道也较少。而且，此种损伤样本量少，术前后踝骨折漏诊率高，后踝骨折常常在手术才被发现。众所周知，胫骨骨折固定手术过程中对踝关节骨折未能进行有效的治疗，将引起进一步移位和踝关节不稳，将影响患者的治疗效果[1]。本院于2008年2月-2014年4月收治胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折43例.其中无明显移位后踝骨折23例，有明显移位后踝骨折20例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年2月-2014年4月收治的胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折的43例患者为研究对象。其中无明显移位后踝骨折（Ⅲ型）23例，有明显移位后踝骨折（Ⅳ型）20例；28例为扭伤，15例为高处坠落伤。所选患者中男28例，女15例，年龄20～59岁，平均38岁，左侧30例，右侧13例。胫骨为螺旋形骨折，内下外上型，4例腓骨中段骨折，39例为腓骨近端螺旋形骨折，均为闭合性骨折。在受伤后2～6 h入本院，3～5 d内手术。

1.2 方法

1.2.1 骨折分类方法及纳入标准 经X光片、CT、MRI扫描后，胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折按照2009年Hou等[2]分型方法分为以下几种类型。Ⅰ型：后踝骨折仅可经MRI检查出来，无特殊治疗；Ⅱ型：后踝骨折可经CT检查出来，若早期活动，后踝骨折应进行固定；Ⅲ型：后踝骨折明显，可经X线平片检出，骨折无移位，后踝骨折应在胫骨骨折固定前进行螺钉固定；Ⅳ型：X线平片显示后踝移位性骨折，需进行解剖复位及螺钉固定。张英泽等[3]还将通过X线片即能确诊的骨折称为显性骨折，X线片不能确诊，而经过CT或MRI检查确诊的骨折称为隐性骨折。纳入标准：骨折为Ⅲ、Ⅳ型损伤（图1a、b），即显性骨折，其中，术前行CT和MRI检查，对于合并胫骨远端关节面压缩粉碎骨折者或踝关节其他部位损伤的患者予以排除。

1.2.2 治疗方法 所选患者均在连续硬膜外麻醉下手术，均采用单纯胫骨前侧手术入路进入，逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，于胫前肌内侧进入，骨膜外分离显露骨折端及胫骨远端，对无明显移位的后踝骨折在C型臂X线机透视下，先垂直后踝骨折线钻入2枚导针，然后顺着导针拧入2枚空心拉力螺钉固定后踝骨折，清理胫骨骨折端淤血及软组织，复位骨折满意后应用胫骨远端前外侧钢板螺钉行胫骨螺旋型骨折坚强内固定；对后踝骨折移位明显的患者，先行复位胫骨螺旋骨折，应用胫骨远端前外侧钢板螺钉行胫骨螺旋型骨折坚强内固定；然后背伸牵引手法复位后踝骨折，点式复位钳临时固定，C型臂X线机透视见骨折复位良好，垂直骨折线拧入2枚空心拉力螺钉固定后踝，腓骨骨折均为中段及近端骨折，均未固定（图2a、b）。术后早期行膝关节和踝关节的功能锻炼。

图1 胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝显性骨折术前X线片

注：a为正位X线片；b为侧位X线片

图2 手术内固定后X线片

注：a为正位X线片；b为侧位X线片

1.3 观察指标 术后对患者进行随访，观察记录患者骨折愈合时间、术后并发症发生情况并于末次随访按照Mazur评分标准对踝关节功能进行评价，评价结果分为优、良、可、差，优良率=优率+良率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例患者无中途退出者，无伤口感染和骨髓炎的发生。部分患者胫骨X线片上确有1条低密度线自胫骨骨折部位螺旋向下延伸与后踝骨折线相连（图3a、b）。Ⅲ型损伤组踝关节功能优17例，良5例、可1例、差0例，优良率为95.7%；Ⅵ型损伤组踝关节功能优15例，良4例、可1例、差0例，优良率为95.0%，两组踝关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组随访时间为12～36个月，Ⅲ型损伤组平均随访时间（18.2±1.4）个月，Ⅵ型损伤组平均随访时间（18.7±1.3）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅵ型损伤组胫骨下1/3螺旋骨折愈合时间略长于Ⅲ型损伤组，但比较差异无统计学性意义（P>0.05）；Ⅵ型损伤组后踝骨折愈合时间明显长于Ⅲ型损伤组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后各出现1例切口感染，经换药抗感染对症治疗得到二期愈合；两组术后1年各出现1例明显踝关节创伤性关节炎患者，拍片检查显示踝关节退行性改变，行走疼痛，需口服止痛药。Ⅵ型损伤组术后有1例患者出现螺钉松动，予以支具外固定维持骨折端稳定性，最终骨折得到良好愈合；Ⅲ型损伤组总并发症率低于Ⅵ型损伤组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

对此类骨折受伤机制相关文献表述较少，且样本量少，没有系统准确的阐述[4]。张英泽等[5]和侯志勇等[6]认为受伤机制为运动中足踝部固定，患肢由于惯性继续向前运动，并向外旋转外力持续作用于胫骨干造成胫骨下1/3螺旋形骨折，胫骨向前运动与距骨发生剪切或由于下胫腓骨后韧带牵拉造成后踝骨折。本研究43例患者中，其中28例为扭伤，15例为高处坠落伤，有30例患者能很清楚的描述受伤时姿势，身体前倾患肢外旋出现小腿疼痛后倒地，胫骨骨折多为内下外上型，腓骨大多为上段螺旋形骨折，伴显性后踝骨折，故本研究支持旋转暴力为胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折损伤机制。

胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是由于原始损伤还是由于手术治疗胫骨骨折过程中引起的，曾有不同的意见。Georgiadis等[7]报告4例胫骨干骨折患者均在置入髓内钉后，术中X线检查发现有后踝骨折，因此，他认为后踝骨折是医源性的，是由于髓内钉手术引起胫骨髓内高压而导致的。而Kukkonen等[8]认为后踝骨折是术中才发现的骨折，回顾术前检查的X线片，均可发现后踝有骨折的迹象。笔者认为后踝骨折是由原始胫骨干螺旋形暴力损伤延伸至后踝造成的，对于本组43例患者，胫骨骨折在采用切开复位钢板螺钉内固定时，术中发现有11例患者其骨折平面会呈螺旋状一直延伸至后踝与后踝骨折线相连。回顾术前及术后X线片，发现部分患者胫骨X线片上确有1条低密度线自胫骨骨折部位螺旋向下延伸与后踝骨折线相连。因此，笔者在临床工作中对胫骨下1/3螺旋骨折高度关注。在临床阅片中笔者对疑有胫骨骨折线向远端延伸的患者均予以CT断层扫描检查，结果证实大部分患者确实存在后踝骨折。因此，笔者认为外旋暴力延伸机制是引起胫骨下1/3螺旋骨折伴后踝骨折的主要原因；胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，其后踝骨折是原始损伤，而非医源性损伤。

胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是一种有规律性的复合骨折，Schottel等[9]认为胫骨干骨折的部位及形式提示胫骨远端1/3螺旋骨折常合并同侧踝关节损伤。临床中就诊患者大部分主诉小腿症状，而很少提及踝部症状，而后踝骨折多为拍片后发现，或入院后患者诉踝关节疼痛后拍片才发现，因此，Stuermer等[10]和吴昊天等[11]认为应重视胫骨下1/3螺旋骨折患者，遇到这样的患者应考虑到有后踝骨折可能，对踝关节进行CT检查十分必要，以便发现一些X线检查无法发现的隐匿性后踝骨折，避免漏诊。

选用合适的治疗手段和恰当的内固定，对治疗胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折至关重要。但胫骨骨折合并后踝骨折，对后踝是采取手术还是保守治疗尚存争议。Boraiah等[12]和郁健等[13]学者鉴于后踝在保持踝关节稳定性中的作用，认为保守治疗有可能导致距骨向后脱位或骨折移位造成创伤性关节炎的发生，因此主张无论有无移位均应行内固定治疗。Weber[14]认为小于25%的后踝骨折，虽然后踝骨折块不会继续向近端移位，但可导致距骨轻度向后半脱位。Fitzpatrick等[15]通过生物力学试验证实，后踝骨折可导致踝关节内接触应力中心向前和内侧移动，并使其在运动时承受巨大的接触应力，从而引起踝关节创伤性关节炎。因此，鉴于后踝对踝关节稳定性及应力分布的重要性，对于胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，笔者建议无论后踝骨折移位与否，均应给予内固定。对于此类损伤笔者建议使用胫骨下端前外侧解剖钢板联合空心拉力螺钉作为首选内固定。对于后踝无明显移位者，笔者建议先应用2枚空心拉力螺钉固定后踝，避免在复位固定胫骨骨折时导致后踝移位，为手术增加困难；对于后踝移位明显者，笔者建议先行复位固定胫骨骨折，因为在手术过程中笔者发现，当胫骨骨折予解剖复位后，行C型臂透视踝关节可见部分患者后踝骨折已复位良好，仅需垂直后踝骨折线拧入2枚空心拉力螺钉固定即可，对于部分未复位患者也仅需行踝关节背伸牵引，点式复位钳加压固定骨折端，即能得到很好复位，无需另行切开复位。本组43例患者均采用胫骨远端前侧单切口入路进入复位固定胫骨及后踝骨折，骨折复位满意，固定牢固，患者功能恢复好。笔者认为单纯胫骨前侧入路使用胫骨下端前外侧解剖钢板联合空心拉力螺钉可以有效的复位固定胫骨下1/3螺旋骨折合并显性的后踝骨折，此种固定牢固，后踝骨折采取闭合复位固定，能够减小创伤，不破坏后踝血供，利于后踝愈合及早期功能锻炼。如使用髓内钉联合空心拉力螺钉治疗固定胫骨下1/3螺旋骨折合并显性的后踝骨折，因胫骨下段髓腔变宽，应用普通髓内钉稳定性差，应选用ETN进行固定，此种髓内钉能够进行多平面锁定，增加骨质固定的稳定性。但当胫骨骨折线偏低或向下延伸与后踝骨折线相连时，或后踝骨折块较大时，应用ETN联合空心拉力螺钉固定胫骨下1/3螺旋骨折合并显性的后踝骨折，要求髓内钉应尽量接近胫骨远端，以确保远端锁钉在胫骨远折端，这时远端锁钉与空心拉力螺钉可能会发生阻挡，需进一步进行螺钉方向调整，有时会导致后踝骨折块粉碎，给手术加大难度，因此，应用ETN联合空心拉力螺钉固定胫骨下1/3螺旋骨折合并显性的后踝骨折，术前应对手术进行很好的计划，需要有经验的医师甚至专家级医师进行操作，故很难得到普遍应用。

总之，单纯胫骨前侧入路使用胫骨下端前外侧解剖钢板联合空心拉力螺钉固定治疗胫骨下1/3螺旋骨折合并显性的后踝骨折有效，固定确实，在治疗后踝时无需直接暴露骨折端，减少后踝血性破坏，利于骨折愈合；且此种损伤大部分胫骨骨折为简单骨折，相对稳定的内固定方式，骨折端会出现应力集中，不利于骨折愈合，应进行绝对稳定的内固定治疗，因此，笔者认为单纯胫骨前侧入路胫骨下端前外侧钢板联合空心拉力螺钉可作为首选的内固定。但是，由于本组样本量小，在骨折的受伤机制和骨折治疗方面有待进一步商榷。

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（收稿日期：2015-08-26） （本文编辑：王利）