开放植骨结合负压封闭引流治疗感染性骨不连的临床研究

许国华　黄新宇　何伟东　许鸿灏　冯瑞强　容锡沧

[摘要]目的 通过对比分析使用开放植骨结合负压封闭引流与传统方法治疗感染性骨不连的疗效，探讨感染性骨不连的治疗方法。方法 回顾性分析2009年3月～2014年5月本院收治的43例胫骨感染性骨不连患者的临床及随访资料，按不同的治疗方法，分为开放植骨结合负压封闭引流组（22例）、传统方法治疗组（21例），总结两组患者伤口愈合时间、骨折愈合时间、住院治疗费用、手术次数、功能恢复等情况，进行比较分析。结果 开放植骨结合负压封闭引流组的伤口愈合时间及骨折愈合时间比传统方法治疗组短，而住院治疗费用、手术次数比传统方法治疗组少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。负压封闭引流组功能恢复优良率为72.72%，传统方法治疗组优良率为38.10%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 开放植骨结合负压封闭引流方法在治疗感染性骨不连方面有较好的疗效，能使患者获得更好的功能恢复，值得临床应用。

[关键词]骨移植；感染；胫骨骨折；不愈合；负压封闭引流；外固定器

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）06-07-05

感染性骨不连在临床中较为常见，往往容易发生在开放性损伤中，为临床处理的一个棘手的难题，传统的治疗方法是反复扩创、引流、长期换药，待感染控制，植皮或皮瓣手术覆盖创面，Ⅱ期再行植骨，往往治疗时间长，手术次数多，患者治疗费用高。自1976年Panpineau使用开放性植骨治疗感染性骨不连以来，开放性植骨被认为是治疗感染性骨不连行之有效的方法。本研究回顾性分析了2009年3月～2014年5月本院采用开放植骨结合负压封闭引流与传统方法治疗43例胫骨感染性骨不连的临床资料，比较两种处理方式的疗效。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2009年3月～2014年5月本院收治43例胫骨感染性骨不连的患者，按不同的治疗方法，分为开放植骨结合负压封闭引流组和传统方法治疗组，并排除患有糖尿病的患者。开放植骨结合负压封闭引流组22例，其中男19例，女3例，年龄18～56岁，平均35.5岁。传统方法治疗组21例，其中男17例，女4例，年龄20～58岁，平均33.2岁。致伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤24例，重物压伤8例。均为开放性胫骨骨折，按Gustilo&Ande～on分型：I型4例、Ⅱ型8例、Ⅲa型17例、Ⅲb型14例。两组患者在性别构成、年龄比较、损伤类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），两组资料具有可比性。

1.2感染性骨不连患者的入选标准

以伤口长期不愈合、有分泌物、伤口出现红肿，行伤口分泌物培养出细菌，血常规检查发现白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉增快，c反应蛋白、降钙素原升高等作为感染的诊断依据；行x光片及CT检查：骨折端无连续性骨痂通过骨折线，骨折端有硬化，骨折线增宽清晰或有骨缺损等，作为骨不连的诊断依据。

1.3处理方法

1.3.1开放植骨结合负压封闭引流组 严格彻底的清创，全部采取外固定器固定（北京富乐下肢外固定架），见图1，固定要坚强可靠，植骨选取松质骨（自体髂骨），见图2，植骨块做成0.5cm×0.5cm大小或更小些，采取国产的维斯第（VSD）进行伤口负压封闭引流。

1.3.2传统方法治疗组 I期采取外固定器（北京富乐下肢外固定架）固定骨折，反复扩创、引流、换药，待感染控制，植皮或皮瓣手术覆盖创面，Ⅱ期再行植骨治疗。

1.4按伤口情况、渗液特点及药敏结果使用抗生素治疗

根据伤口情况、细菌培养结果及血化验等指标决定使用抗生素的时间。

1.5功能评定标准

根据Baird-Jackson（1987）踝关节评分系统对患者功能恢复情况进行评价，包括主观部分（疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动）和客观x线测量等。96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。

1.6统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。比较两组患者治疗住院时间、伤口愈合时间、骨折愈合时间、住院治疗费用、手术次数、功能恢复等情况。

2.结果

2.1两组患者各项治疗指标比较

开放植骨结合负压封闭引流组的伤口愈合时间、骨折愈合时间比传统方法治疗组短，而住院治疗费用、手术次数比传统方法治疗组少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者功能恢复情况比较

两组按Baird-Jackson踝关节评分方法，感染性骨不连采用开放植骨结合负压封闭引流方法较传统治疗方法有更好的功能恢复，两组优良率的比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者转归情况比较

开放植骨结合负压封闭引流组22例，失败1例，后行硫酸钙+万古霉素植入治疗后治愈，见图4～6。传统方法治疗组21例，失败7例，失败后有2例行硫酸钙+万古霉素植入治疗后治愈，有5例改行开放植骨结合负压封闭引流后治愈。开放植骨结合负压封闭引流方法较传统治疗方法有更高的治愈率，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.讨论

感染是骨折外科处理中经常遇到的问题，亦是一个影响治疗效果的难题，往往治疗时间长，手术次数多，影响患肢的功能。在胫骨创伤性骨髓炎的治疗中，单纯抗生素治疗的效果往往不理想，抗生素在骨组织中的浓度往往较低，骨哈弗管系统多已闭合，常有死骨、死腔、坏死组织及瘢痕组织等出现，导致细菌难以被抗生素清除，病情迁延不愈，且易导致细菌耐药性发生。骨移植的根本目的在于提供机械支持的基础上实现骨的重建，是治疗骨缺损和促进骨愈合的重要手段之一。研究发现，缺损8mm以上的患者需要进行植骨手术。松质骨颗粒中的红骨髓含有大量的原始未分化的干细胞，这些细胞在良好的成骨环境中，会向成骨细胞分化而参与成骨。

对于感染性骨不连，传统方法为伤口愈合良好后2～3个月或更长时间植骨，有以下缺点：（1）治疗周期长；（2）创口长期瘢痕影响组织瓣、血管、皮肤血运；（3）肢体畸形、萎缩导致关节功能恢复差，增加患者痛苦和经济负担。早期骨移植在有效预防和控制感染的基础上填充了骨缺损，植入的松质骨有生物诱导成骨作用，对促进骨折的愈合有积极作用。

早在1976年Panpineau对开放性植骨做了详细的描述，不少学者采用开放性植骨治疗感染性骨不连，取得了较好的疗效。开放植骨术的适证有：（1）感染性骨折不愈合或合并软组织缺损骨外露面积小于14cm×6cm。（2）节段性骨缺损小于4.0cm。Polyzois等认为开放植骨更适用于干骺端骨缺损，因为植骨的愈合与否受缺损两端血运影响很大。开放植骨的特点是植骨后不关闭创面，起到引流而达到治疗及预防感染的作用，他不是消极的等待感染消失，而是积极的治疗感染的同时促进骨折的愈合，然而开放性植骨仍有他需要解决的问题，如引流不彻底，而导致感染无法控制。感染控制不理想，会造成局部循环难以恢复，植骨难以成活，骨折无法愈合，另外仍需长期换药。

近几年负压封闭引流技术在国内外已被广泛应用于四肢感染性创面的治疗，取得了满意的效果。负压封闭引流的优点在于：（1）持续的创面引流，保证了引流的有效性和及时性，能使引流区接近“零集聚”。使细胞离氧和营养物质更近一些，同时去除水肿液里的毒性物质，避免其对细胞产生有害作用。（2）负压能够降低毛细血管的后负荷，增加局部血流量，能有效促进毛细血管长人及组织血管化，增加创面中PDGF、VEGF等细胞因子表达，促进肉芽组织的生长及伤口的愈合，提高二期植皮手术的成功率，并增加局部组织的抗感染能力。本组研究将开放性植骨与负压封闭引流技术相结合，应用于治疗感染性胫骨骨不连，与较传统方法比较，伤口愈合时间、骨折愈合时间均缩短，而住院治疗费用、手术次数比传统方法治疗组少，大大提高治疗感染的效果及植骨愈合率，治愈率达95.45%，有利于患者早期进行功能锻炼，获得了更好的功能恢复；同时免去了患者承受长期换药之苦，缩短了病程，降低患者的经济负担，使更多的患者早日回归工作和日常生活。

在本研究中我们认识到：（1）彻底的清创，是开放性植骨及负压封闭引流的基础。（2）足够的松质骨植骨。Lei等认为直径小于5mm的松质骨条表面的成骨细胞可从其周围的渗液获得营养。植骨颗粒尽量细小以增加组织液的接触面积，以利于血管新生。（3）已有临床研究证明，采取一期开放性植骨手术治疗感染性骨不连可取得良好的疗效，不应把感染作为骨移植的禁忌证。（4）需保持负压吸引通畅。（5）采取外固定支架固定，减少内植入物，减少软组织的损伤，有利于感染的控制，且外固定支架拆除方便。（6）对于已经过植骨治疗，骨折端有部分骨性连接、创面缩小、骨缺损较少而伤口不愈合者，采用硫酸钙+万古霉素植入有助于伤口愈合。本研究存在的不足：住院治疗费用受区域性物价水平的直接影响，但在同一区域内仍有比较意义。