全麻机械通气与患者术后呼吸道感染发生的相关性研究

2016-05-14吴建平王传光高丽娟吴炜雷李培黄金伟徐丽英

中国现代医生 2016年8期

吴建平王传光高丽娟吴炜雷李培黄金伟徐丽英

[摘要] 目的探讨气管插管全麻患者麻醉通气系统内细菌学监测结果与术后患者呼吸道感染发生的相关性。方法选择2013年5月～2015年5月期间在丽水市中心医院住院、需行气管插管全麻手术患者168例，分别对麻醉机进气口（A）和出气口（B）、拔管后气管导管顶端（C）、术后麻醉机进气口（D）和出气口（E）5个部位以及术后患者的呼吸道分泌物取样做细菌培养，最后进行相关性分析。结果 168例患者的麻醉机使用前后5个部位进行840次采样，其中13个标本细菌总数>20 cfu/cm2，阳性率1.6%。其中发现条件致病菌207株，未培养出专性厌氧菌。术后有37例患者出现咽喉疼痛、咳嗽咳痰等症状，其中19例患者表现为单纯性咽喉疼痛，患者分泌物未培养出细菌；还有18例患者有咳嗽伴咳痰，经取样确认其中1例患者发生医院内呼吸道感染，发生率为0.06%。结论全麻纯氧通气条件下专性厌氧菌难以生存，机械通气后医院内呼吸感染的发生率与患者的基本条件、手术时间、无菌条件、医院感染管理工作是否到位等具有较大的相关性。

[关键词] 全麻；机械通气；呼吸道感染；相关性

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0109-04

全身麻醉简称全麻，由于痛苦少、舒适、无记忆、肌松完全等优点已成为外科手术医生及患者最乐意接受的一种麻醉方式，近年来全麻在临床上应用比率也逐渐增多。为保证患者在麻醉中足够通气与生命安全，麻醉中需要进行气管插管与机械通气维持麻醉；然而气管插管后麻醉机内置的通气回路与患者的下呼吸道直接相通，临床上虽有采用人工鼻或一次性螺纹管等方法来阻断机械通路中的微生物传递，但仍有病毒和细菌存活并引起传播的可能[1]。麻醉机部件及呼吸回路很难避免被细菌污染[2]，全麻术后患者发生呼吸道感染的可能性增加。为此研究全麻机械通气与术后患者下呼吸道感染之间的相关性与预防措施显得非常必要。现将丽水市中心医院2013年5月～2015年5月间168例普外科全麻气管插管术后患者的麻醉机进行细菌学监测，并将结果与术后患者呼吸道感染发生相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2015年5月期间在我院住院并同意行气管插管全麻下手术的患者168例，其中男89例，女79 例，年龄25～45周岁，ASA评级[3]（ASA分级标准，指美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，将患者分成Ⅵ级）Ⅰ～Ⅱ级，其中甲状腺腺瘤切除术49例，乳腺肿块切除术57例，腹股沟斜疝62例。排除标准：排除糖尿病、高血压、呼吸道感染和慢性阻塞性肺气肿等疾病以及术前存在感冒、发热、咳嗽等症状的患者；排除围术期预防性使用抗生素的患者，接台手术，困难气管插管或未一次性成功插管的以及手术过程大于1.5 h的患者。

1.2 麻醉及操作方法

参与研究的患者手术前先进行口腔护理清洁，入手术室后经静脉行全麻诱导。严格无菌操作原则，行经口气管插管术，选用灭菌合格的一次性麻醉呼吸回路、一次性全麻包（气管导管、喉镜片、导芯等）为患者麻醉通气材料，一次性吸湿冷凝加湿器（人工鼻）接于患者的气管导管上以起到加温保湿、防感染的作用。所有患者采用欧美达Aespire7100麻醉机控制呼吸。麻醉机放置于层流手术室内由专人维护，机器表面每天用含氯消毒剂定期清洁，并定期更换钠石灰。

1.3 标本采集

医院细菌室提供培养皿，在无菌操作下，用生理盐水涂棉拭子对麻醉机进气口、呼气口和手术结束拔管后气管导管顶端进行取样。采样由院感科工作人员与麻醉医师两人配合同时进行，一人采样、一人接种，并贴好标签，做好标本信息登记。在手术后院感科专人对接受手术的患者深部痰液取样，置于无菌痰液收集器中，送细菌室做培养。所有样品均使用VITEK3.0全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定。

1.4 监测项目

记录所有患者麻醉前麻醉机进气口（A）、出气口（B）；手术结束拔管后气管导管顶端（C）；术后麻醉机进气口（D）、出气口（E）等部位的细菌学监测结果，将术后痰培养的结果与细菌鉴定结果记录到数据库中。

1.5 术后随访

全麻醉术后由专人随访3 d，监测记录术后患者有无发生咽喉疼痛、发热、咳嗽咳痰、有无肺部啰音等。若出现呼吸道感染症状，由院感科专业人员到现场指导取痰液进行培养，统计记录所有患者的手术时间和术后患者发生医院感染等相关数据。

1.6 诊断方法

诊断标准以卫生部颁布的 2001 年版《医院感染诊断标准（试行）》为标准[4]。参照GB 15982-2012《医院消毒卫生标准》等相关标准规定[5，6]，以有致病菌生长或细菌总数>20 cfu/cm2的标本确认为不合格。无致病菌生长且细菌总数≤20 cfu/cm2为合格。同时将不合格的标本列为阳性，将不合格的标本阳性数除以细菌的采样总数计算为阳性率[7]。

1.7 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果

对168例患者麻醉机使用前后的A、B、C、D、E 5个部位进行840次细菌采样。在这840个标本中共有13个标本细菌总数>20 cfu/cm2，阳性率1.54%（13/840）。其中A部位发现2个阳性标本，阳性率0.02%；B部位发现1个阳性标本，阳性率0.01%；C部位发现6个阳性标本，阳性率0.07%；D部位发现3个阳性标本，阳性率0.04%；E部位发现1个阳性标本，阳性率0.01%。麻醉前A、B两个部位细菌阳性率为0.35%（3/840），麻醉后D、E两个部位的阳性率为1.1%（9/840）；A、B两个部位细菌总阳性率显著低于麻醉后C、D两个部位的阳性率（P=0.031）。

2.2 细菌鉴定结果

经细菌分析仪鉴定共发现207株条件致病菌；所检出的均以需氧菌为主要菌群，未培养出专性厌氧菌；其中麻醉机进气口8株、出气口24株、拔管后气管导管前端培养出现细菌67株、术后麻醉机进气口23株、出气口85株。革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性菌主要为黄杆菌属；真菌主要是酵母样真菌和类酵母样真菌。麻醉机主要通气口培养出的病原菌及构成比见表1。

2.3 患者呼吸道细菌培养结果

术后共有27例患者出现咽喉疼痛、咳嗽咳痰等症状，共取样27次，其中2个培养皿细菌总数>20 cfu/cm2，阳性率占14.8%。经细菌分析仪鉴定下呼吸道分泌物中共发现细菌53株，全麻患者术后呼吸道细菌培养出的病原菌构成比见表2。

2.4 全麻机械通气前后与术后呼吸道分泌物细菌培养结果的一致性比较

术后对168例患者进行专项随访，特别对37例出现咽喉疼痛、咳嗽咳痰等症状患者由院感科专业人员取其呼吸道内分泌物（伴有咳嗽的取其呼吸道深部痰液）行细菌培养。结果显示19例以咽喉疼痛为表现的呼吸道分泌物未培养出细菌；另18例出现咳嗽伴咳痰患者经呼吸道分泌物取样，有1例患者结果呈阳性，鉴定结果为金黄色葡萄球菌感染，经院感回顾性调查确认该患者与使用过麻醉机的A、B、C、D、E的5个部位结果细菌培养结果相一致，确认为全麻术后医院内呼吸道感染发生，发生率为0.06%。

3 讨论

引起全麻手术后呼吸道感染因素有多种，但麻醉通气设备系统细菌污染等相关因素对术后医院感染发生的影响近来颇受临床关注，结果也不尽相同。多项研究证明由于麻醉机内部结构和制作材料相当复杂，电子原件多属于精密仪器，不容易清洗、价格昂贵，且不能一次性使用，国内现有的方法不能达到一用一消毒，其共用部分管道容易引起细菌定植。麻醉中麻醉机内置通气回路必须与患者上呼吸道直接相通，患者呼吸道带有的感染菌群可随呼出的湿热气体在麻醉机回路内循环，而长期放置于手术室中的麻醉机又需要循环使用，与呼吸机一样很可能成为医院环境中最易引起交叉感染的地方。国内等研究认为全麻气管插管手术后并发呼吸道感染是外科术后医院感染的主要原因之一[8]，术后呼吸道感染最高可占73.3%[9]。特别是老年患者免疫机能降低，呼吸道对外来病原菌防御能力下降[10]，在全身麻醉气管插管术后更易遭受肺部感染侵袭[11]。

本研究选择年龄25～45周岁，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级的甲状腺、乳腺手术患者为研究对象，排除糖尿病、高血压、呼吸道感染等患者进行调查研究，5个部位取样840份，其中细菌培养结果阳性标本有13个，不合格率为1.6%，监测结果显著低于国内王伶莉等[12]的研究报道。所有标本鉴定后发现细菌207株，以需氧菌群为主，未培养出专性厌氧菌等菌属。由于厌氧菌缺乏完整的代谢酶体系，是人体正常菌群的组成部分，广泛存在于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面，只能在低氧分压的条件下生长，不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长。全麻中麻醉机基本以纯氧通气为主，在这种条件下导致厌氧菌无法生存，这可能是导致细菌培养结果低于国内其他相关报道的原因之一。

本研究中168例患者围术期并未预防性使用抗生素，这一措施有效避免了不合理应用抗菌药物易造成体内微生物失衡、引起菌群失调等问题发生[13]，同时还避免了术后医院感染发生被掩盖的可能性。术后共37例患者发生咽喉疼痛、咳嗽、咳痰等症状，呼吸道分泌物取样37次，阳性率仅占14.8%，发现细菌53株。在19例出现术后咽喉疼痛的患者中，术后随访无一例发生呼吸道感染。原因可能与气管插管操作、术中及术后拔管期口咽部吸痰处理等损伤了患者呼吸道的黏膜、导致术手咽喉疼痛有关[14]。其余的18例出现咽喉疼痛伴咳嗽、咳痰的患者，仅确认1例患者发生医院感染，感染率0.06%，显著低于国内相关研究报道[15]。分析上述结果可能与本研究所选择的对象较单一有关；如参与研究患者的年龄相对较轻、无呼吸道特殊疾病史以及严格无菌操作等有效减少机械通气后相关呼吸道感染的发生。同时医院对院感管理有严格要求，主要体现在分级管理（设院级监控-科室监控-小组监控）上，麻醉科内设有专门的院感监控管理员，由专人定期监控指导所有全身麻醉的患者使用一次性用品，如螺纹管、人工鼻、气管导管、一次性咽喉镜片等人使用，定期抽查手卫生等院感高危行为。对备置于层流手术室内的麻醉机除使用者每日进行设备卫生、保养外，还有专业的设备保养人员对麻醉机进行定期卫生、保养等工作，有效避免麻醉与手术过程中引起医院感染发生。

直接杀灭传播媒介上微生物的较好方法是消毒与灭菌，这一方法是医院感染控制的重要环节[16]。本研究中医院除统一使用一次性的麻醉消毒用品外，还有专人对麻醉设备进行维护与保养，如应用品管圈等管理方式[17]，定期对麻醉机表面进行消毒处理，使血液、黏液等分泌物免于持续暴露于湿润和干燥条件下而导致微生物积聚，可以有效减少细菌传播与医院感染发生的可能[18]。证明麻醉机在纯氧的条件下厌氧菌等条件致病菌的生存率很低，自身条件比较好的患者正常麻醉机械通气术后患者发生医院感染的可能性并不高，但临床医务工作者和管理者仍需要充分重视医院感染发生的可能，特别对老年患者或医院感染的高发部位要预先做好术前、术后的呼吸道管理工作以及工作人员的消毒隔离、病房环境、健康知识宣教[19]以及建立有效的医院感染管理制度等[20]，全面有效地预防术后医院感染的发生。

综上所述，全麻纯氧通气条件下专性厌氧菌难以生存，机械通气后医院内呼吸感染的发生率与患者的基本条件、手术时间、无菌条件、医院感染管理工作是否到位等都具有较大的相关性，更深层次的研究还有待进一步开展。

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