马武开教授运用对药治疗痹病经验撷萃

2016-05-14李蓉樊赟姚血明宁乔怡马武开

风湿病与关节炎 2016年8期

李蓉樊赟姚血明宁乔怡马武开

【摘要】马武开教授认为，药对作为相对固定的药物组合，体现着中医复方配伍的精髓。通过整理马武开教授运用对药治疗痹病的学术思想，探讨对药组合的理论依据，为临床遣方用药提供参考。

【关键词】痹病；对药；药对；临床经验；马武开

马武开教授是贵州省省管专家，贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人，长期致力于中医治疗痹病的研究，学验俱丰，在药物运用方面颇有心得，尤善运用对药治疗痹病，以辨证论治为基础，衷中参西，疗效显著。

痹病是由于外感风、寒、湿、热之邪，内因正气不足所致气血瘀滞、筋脉闭阻，引起肢体关节疼痛、酸楚、麻木，以及活动障碍的临床常见病。《诸痹源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，有人体虚，腠理开，故受风邪也。”对痹病的病因、证候有详细描述。对药又名“药对”，是中医药治疗疾病的一大特色。对药作为方剂配伍中的最小单位，是沟通中药单体与复方的桥梁。合理使用对药，可以提高临床用药的准确性、有效性。笔者有幸跟师随诊，现将马武开教授常用对药经验总结如下。

1 用药特色

现代风湿免疫病属于“痹病”范畴[1]，其种类繁多，依据不同的临床特点，按三级命名有上百种[2]。对于痹病的治疗并非简单的祛风除湿，应掌握辨证论治的精髓和核心，秉承“以人为本”的中医特色。遣方用药应重视四气五味、升降浮沉及归经理论，灵活机变。痹病多属于慢性病，发病常呈渐进性、反复性，长期的病痛影响患者情志健康，易出现心理疾病，故治疗中应进行心理疏导，适当配伍柴胡、川芎等疏肝解郁之品，使情志通畅，邪自去。对于治疗药物的选择，马武开教授常以祛风除湿药配伍解表药、疏肝理气药、活血化瘀药、健脾补肾药等，尤其以对药擅长，如青风藤与黑骨藤，桑枝与木瓜，羌活与独活，川芎与香附，秦艽与威灵仙，杜仲与鹿含草等，临床治疗常获得良好疗效。

2 常用对药分析

2.1 黑骨藤、青风藤黑骨藤味苦、辛，性温，是贵州少数民族民间苗药，载于《中华本草苗药卷》。因生长地域性限制、苗族同胞记录文字较少等因素，黑骨藤的用药记载不及其他药物全面，但其祛风除湿、活血定痛之功在长期临床实践中已得到肯定。现代研究证实，黑骨藤醇提物能够抑制类风湿关节炎滑膜细胞增殖，同时抑制细胞中环氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）的表达，起到抗风湿的作用[3]。青风藤味苦、辛，性平，功为祛风通络、利小便。《本草纲目》记载：“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒。”其单体青藤碱具有明确的抗炎止痛作用。黑骨藤、青风藤均属藤类药，《本草纲目》云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”《本草便读》亦云：“凡蔓藤之属，皆可通经络入络。此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之。”用药遣方时，常取藤类药通络、止痛之共性，将二藤为对。马武开教授在创立金乌健骨方时，亦选用二藤入药，临床疗效显著[4]。

2.2 羌活、独活羌活辛、苦，温，归膀胱经。《本草品汇精要》云：“主遍身百节疼痛，肌表八风贼邪，除新旧风湿。”尤善治疗风湿在表之痹证，以除头项肩背之痛见长，适用于上半身风湿寒痹、肩背肢节疼痛者。独活辛、苦，微温，具有祛风湿、止痛之功，《名医别录》记载：“疗诸贼风，百节痛风无久新者。”其性善下行，主入肝、肾经，尤为治疗下肢痹痛之妙品。正如《本草正》云：“专理下焦风湿，两足痛痹湿痒拘挛。”《脾胃论》首创经典名方羌活胜湿汤，以羌活、独活共为君药，羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通痹止痛。《本草从新》言：“羌活理游风，发表胜湿……气雄而散，味薄上升，入足太阳膀胱经以理游风。”“独活善理伏风，去湿……气缓善搜，入足少阴气氛，以理伏风。”二药为对，可共除伏、游二风，对痹病日久、关节呈游走性疼痛的患者疗效甚好。另外，马武开教授在治疗痹病时，注重顾护脾胃、温肾健骨，而羌活性升，可增强健脾药物之效；独活性降，入肾经，能辅以温肾助阳。

2.3 秦艽、威灵仙秦艽辛、苦，微寒，具有祛风湿、舒经活络、清湿热之功。素有“风药中之润剂”之称，能通行四肢，《本草分经》谓：“凡风湿痹症、筋脉拘挛，无论新久，偏寒偏热均用，为三痹必用之药。”广泛用于各型痹病。在现代研究中，其疗效进一步得到肯定。聂继红等[5]通过实验研究证明，秦艽能显著减少醋酸致痛小鼠及接受热板法刺激小鼠的疼痛扭体次数，并能减轻二甲苯致小鼠耳廓及足趾肿胀，提示秦艽具有抗炎、镇痛作用。威灵仙辛、苦，微温，能入十二经脉，长于治疗风邪偏盛之行痹。正如《本草汇言》曰：“大抵此剂宣行五脏，通利经络，其性好走，亦可横行直往。”实验研究提示，威灵仙总皂苷能降低佐剂性关节炎大鼠致炎细胞因子白细胞介素（IL）-6，增加抗炎因子IL-10，抑制p-JAK2、p-STAT3蛋白的表达，产生抗炎效应[6]。高慧琴等[7]通过分析秦艽不同配伍对抗炎镇痛的影响，发现秦艽配伍威灵仙能减少冰醋酸致疼痛小鼠的扭体次数、增加小鼠甩尾时间，其作用效果较单用威灵仙组显著。这与中药相须相使协同增效的配伍规律相符，与马武开教授主张秦艽、威灵仙相伍的用药经验一致。

2.4 香附、川芎香附辛、苦，平，归肝、三焦经，具有理气解郁之功。《本草纲目》载曰：“利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满，跗肿……肢体痛。”痹病日久，患者常因疼痛、关节畸形导致情志障碍。痹病患者以中老年女性居多，女子属阴，阴性易于凝结经脉，常因情志异常致气机停滞，加之女子经、带、胎、产屡伤于血，存在“有余于气，不足于血”的特点。气血不调，则脉道不畅，易成气滞血瘀之弊，瘀血痹阻是痹证久病难愈之源[8]。《本草品汇精要》评价香附“凡血气药中必用之能引血至气，分而生血”。川芎辛、温，归肝、心经，具活血行气、祛风止痛之功，辛温升散，性善疏通，既能活血，又能止痛。《本草汇言》云：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”川芎走而不守，旁达四肢，能解一身之风湿痹痛。《类证治裁》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，由气及血，变生多端，百病生焉。”马武开教授治疗痹证日久，尤其针对女性患者，常选用偏于气之香附和偏于血之川芎配伍组方，调和气血。

2.5 杜仲、鹿含草杜仲甘，性温，归肝、肾经。《神农本草经》言：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨。”对痹病腰痛、骨弱者疗效尤著。现代研究显示，杜仲醇提液作用于MC3T3-E1成骨细胞，通过促进骨保护素（OPG）表达、抑制RANKL生成，抗骨吸收[9]。鹿含草甘、苦，温，入肝、肾经，肝主筋，肾主骨，肾充则骨强，肝充则筋健，擅于祛风湿、强筋骨。现代研究证实，鹿含草水煎剂可促进去卵巢大鼠胫骨成骨细胞和骨髓基质细胞OPG蛋白合成，同时抑制RANKL的表达，下调外周血IL-1、IL-6水平[10]。可见，鹿含草“强筋骨”之功与现代医学治疗骨质疏松的部分作用机制相符。许多风湿性疾病中晚期均表现出不同程度的骨破坏，加之年老体弱、服用糖皮质激素等因素，易导致骨质疏松，杜仲、鹿含草同归肝、肾二经，共具强筋健骨之功。

2.6 苍术、白术苍术辛、苦，温，外能祛风湿，内亦可燥湿健脾。《神农本草经》云：“主风寒湿痹，死肌痉疸。”其性辛散温燥，用于治疗寒湿偏盛者最为适宜。白术甘、苦，温，味甘以补脾气，具有振奋脾胃功能，脾得健运则水湿去而不留，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”。痹病患者长期服用抗风湿药、止痛药易损伤脾胃，常伴脾虚证候。苍术燥湿力胜，散多于补，擅治脾实；白术甘温性缓，补多于散，擅治脾虚。二药相伍，一散一补，补运相兼，中焦得健，脾胃纳运如常，湿邪可除。

2.7 柴胡、肿节风柴胡苦、辛，微寒，是治疗少阳证的首选药。《灵枢·根节》认为：“少阳为枢，枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳，视有余不足，骨繇者节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也，当穷其本也。”和解少阳在痹病的治疗中占有重要地位。痹病久治不愈，邪居半表半里，阻滞气机出入，郁而化热，此类患者多表现为发热微恶寒，肢节烦痛，不思饮食，口苦咽干，舌边红，苔薄白，脉弦数。治疗时当重视内经“少阳主骨”的理论，疏少阳之郁滞，使气血和畅，收效极佳。肿节风又名草珊瑚，辛、苦，平，入肝经，具有祛风除湿、清热解毒之功。在此类风湿热痹的治疗中，多辅以肿节风入药。两者同为辛、苦之品，能行散筋脉之风湿热邪。另则取肿节风清热解毒之功，缓解邪郁化热引起的关节红肿疼痛，对于痹证急性期郁热较重关节疼烦者，具有良好疗效。

2.8 桑枝、木瓜桑枝辛、微苦，平，归肝经。《本草撮要》载：“桑枝，功专去风湿拘挛。”临床取其祛风湿、舒筋活络之功，用于治疗痹病关节拘挛、肢体麻木等症。《素问·六节脏象论》曰：“肝者……其充在筋。”马武开教授认为，痹病常因肝肾亏虚、湿热之邪，侵及筋脉致气血瘀滞、关节不利。桑枝专入肝经，调肝利湿，擅治痹病日久，筋脉挛急、关节不利之症。木瓜辛、酸，温，归肝、脾、胃经，能入肝养筋，是治疗筋脉拘挛、关节不利之要药。桑枝、木瓜相须为用，益筋和血，筋急者能缓、筋缓者能利，共奏舒筋活络、止痛之效。类风湿关节炎属中医学“痹病”范畴，病程中常出现血小板升高、血液呈高凝状态，且与疾病活动度相关。现代研究证实，桑枝的氯仿提取物具有良好的抗血小板聚集、舒张血管作用[11]。戴敏等[12]发现，木瓜总皂苷能明显降低佐剂性关节炎大鼠血液黏度、红细胞聚集性和纤维蛋白原含量，提示桑枝、木瓜对血液流变学的影响途径与中医“舒筋活络”理论相通，对关节拘急疼痛，伴有血小板升高的患者，马武开教授常将二药相伍，活血通络。此外，二药中含有的多种黄酮成分及木瓜中的鞣质均具有明确的镇痛作用。因此，二药为对，可从血液流变学和镇痛的角度协同增效。

3 典型病例

患者，女，57岁，2015年3月10日初诊。以反复多关节疼痛5年余，加重1个月为主诉就诊。患者5年前出现双手近端指间关节肿痛，此后上症反复，并逐渐出现双肩、双腕等多关节肿痛，疼痛常因劳累、遇冷加重，长期自服“粉粉药”缓解疼痛（具体不详）。1个月前病情加重，自服“粉粉药”，疼痛缓解不明显，遂就诊于本院风湿免疫科门诊。就诊时双肩、双肘、双手近端指间关节及双足趾指关节刺痛，关节疼痛遇寒加重，伴双肩及双手近端指间关节活动受限，晨僵，腰膝酸软，饮食可，睡眠差，小便清长，大便可，舌质淡边有齿痕，苔白，脉沉紧。实验室检查：血小板443×109·L-1，红细胞沉降率（ESR）46 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）3.2 mg·L-1，类风湿因子208 IU·L-1，抗CCP抗体300 AU·mL-1，余未见异常。诊断：痹病（类风湿关节炎），证属寒湿阻络型。治宜补肾助阳、温经通络。处方：羌活15 g、独活15 g、炒白术10 g、苍术10 g、鹿含草15 g、杜仲10 g、木瓜20 g、桑枝20 g、香附10 g、川芎10 g、酸枣仁10 g、细辛6 g、甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2015年3月24日二诊，患者诉关节疼痛减轻，晨僵缓解，睡眠可，二便调。患者出现乏力，仍感腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。上方去细辛、酸枣仁，加淫羊藿15 g、仙茅15 g。继服半个月后复诊，关节疼痛明显减轻，饮食纳眠可，二便调。ESR 25 mm·h-1，CRP 0.2 mg·L-1。患者临床症状及各项指标均有好转，嘱其继续巩固治疗，定期复查。

按语：本例患者反复多关节疼痛5年余，就诊时关节刺痛明显，恶寒喜暖，伴腰膝酸软，舌质淡边有齿痕，苔白，脉沉紧，属寒湿阻络型，方中以羌活、独活相伍解一身上下之疼痛，细辛加强止痛之力，杜仲、鹿含草补肾强骨，桑枝、木瓜舒筋活络，苍术、白术补脾化湿，香附、川芎理气，酸枣仁安神，甘草调和诸药。二诊时诉乏力，仍感腰膝酸软，加淫羊藿、仙茅配合杜仲、鹿含草加强补肾健骨。三诊时诸症俱减，病情平稳。

4 参考文献

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