不同手术时机微创治疗高血压脑出血的临床分析

叶枝华

【摘要】 目的：探讨不同手术时机微创治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取笔者所在医院收治的182例高血压脑出血患者作为研究对象，根据手术时机的不同分为A组和B组，每组91例。两组患者均行微创手术进行治疗，A组患者在出血后8 h内实施手术，B组在出血后8～24 h实施手术，对两组患者的近期疗效、远期疗效、病死率、并发症发生率等进行回顾性分析。结果：A组近期治疗优良率、血肿清除率、预后良好率均显著高于B组（P<0.05）；A组术后的消化道出血、肺部感染发生率均显著低于B组，但再次出血率显著高于B组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超早期手术治疗高血压脑出血的疗效好，病死率低，并发症少，但再出血率高，故临床在选择手术时机时，应当积极控制血压、脱水降脑压，若患者病情无恶化，宜在发病后8～24 h手术。

【关键词】 高血压脑出血； 微创手术； 手术时机； 再出血

中图分类号 R743.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）8-0041-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.022

高血压脑出血，指的是由于长期脑动脉硬化和高血压引起的脑内毛细血管或动静脉破裂出血。本病好发于50～60岁人群，具有起病急骤、死亡率高、致残率高的特点，是最为严重的一种高血压并发症[1]。高血压脑出血发生后，患者脑内会发生大面积水肿、血肿，引起颅内压升高，从而对周围神经组织造成压迫，进而引发严重脑损害。临床治疗高血压脑出血的关键在于快速降颅内压和清除颅内血肿，手术是目前治疗高血压脑出血最为常用的手段。近年来，随着显微外科技术的不断进步，微创手术在高血压脑出血治疗中的应用也越来越多，颅内血肿微创清除术具有创伤小、操作简单、适应证广、见效快等优点，是治疗高血压脑出血的理想手段[2]。但关于微创治疗高血压脑出血的最佳手术时机，目前还存在着较大争议。本研究旨在明确微创治疗高血压脑出血的最佳手术时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2011年6月-2015年6月收治的182例高血压脑出血患者作为研究对象。纳入标准：符合全国脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准，并经颅脑CT检查确诊；均有高血压病史；首次发生脑出血；发病时间均不超过24 h；血肿量均小于60 ml，幕下小于30 ml患者。排除标准：静脉畸形、动脉瘤、肿瘤破裂、外伤等导致的脑出血，脑疝患者。根据手术时机的不同分为A组和B组，每组91例。A组男51例，女40例，年龄45～74岁，平均（51.8±7.6）岁，平均脑出血量（45.84±10.43）ml，GCS评分平均（7.68±4.04）分；B组男59例，女32例，年龄43～71岁，平均（52.0±8.5）岁，平均脑出血量（50.06±12.34）ml，GCS评分平均（7.79±4.51）分。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行微创钻颅硬通道或软通道血肿穿刺引流术。手术在局麻下进行，术前进行CT扫描，定位出血位置，选择血肿量最大的层面，在血肿中心距离颅表最近的位置进行穿刺。穿刺针选用YL-1型一次性颅内血肿髓吸穿刺针，针尾与电钻相连接，经皮依次钻透颅骨和硬膜，然后将钻头退出，换为钝头针芯，将其送入血肿腔内，将针芯后尾端的封盖拔出，侧孔与引流管相连接，如果引流管中没有新鲜血液流出，则可向血肿内注入（3～5）万U尿激酶，保留4 h，然后开放引流，并做好血压控制、神经保护、感染预防等治疗措施。A组患者在脑出血发生8 h内实施手术，B组患者在脑出血发生8～24 h实施手术。

1.3 观察指标及疗效评定标准

（1）近期疗效。术后2周，应用GOS（格拉斯哥预后评分表）对两组患者进行评分，并根据评分结果进行疗效判定，优：GOS评分5分，生活可以自理，生理功能恢复正常，可能有轻度神经障碍；良：GOS评分4分，生活可自理，重度残疾，为；中：GOS评分3分，生活无法自理，但意识清楚；差：GOS评分≤2分，死亡或植物生存状态。术后4周，对两组患者进行颅脑CT复查，观察颅内血肿的清除情况，结果分为完全清除、部分清除、未清除。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%，清除率=（完全清除例数+部分清除例数）总例数×100%。（2）远期疗效。术后随访半年以上，在术后6个月，应用ADL（日常生活能力量表）评估两组患者的远期疗效，日常生活完全恢复，为Ⅰ级；日常生活部分恢复，为Ⅱ级；日常生活需要他人协助，为Ⅲ级；卧床不起，意识清醒，为Ⅳ级；植物生存或死亡，为Ⅴ级。Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级为预后不良。预后良好率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）总例数×100%。并记录两组患者术后的并发症（肺部感染、消化道出血、再出血等）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

A组患者术后2周GOS评分平均值为（4.1±0.8）分，

B组为（3.3±0.7）分，两组比较差异有统计学意义（t=7.179，P<0.05）。A组近期治疗优良率为73.63%，B组为51.65%，两组比较差异有统计学意义（字2=10.322，P<0.05），详见表1。术后4周进行颅脑CT复查，结果显示，A组颅内血肿完全清除76例、部分清除9例、未清除6例，清除率为93.41%（85/91），B组完全清除45例、部分清除26例、未清除20例，清除率为78.02%（71/91）。A组患者的血肿清除率显著高于B组，两组比较差异有统计学意义（字2=9.672，P<0.05）。

2.2 两组患者远期疗效比较

A组患者的预后良好率为74.73%，B组为60.44%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.661，P<0.05），详见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

A组术后的消化道出血、肺部感染发生率均显著低于B组，但再次出血率显著高于B组（P<0.05）；两组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

脑出血发生后，血肿会产生占位效应，同时还会破坏血脑屏障，损伤脑组织，释放出血管活性物质，造成大面积脑水肿，从而压迫脑组织，使脑组织移位，导致受压部位相关区域的神经功能受损，并且还可能引发脑疝，导致死亡。脑血肿的崩解产物血红素、铁离子等会对神经细胞产生极大的毒性作用，产生大量的自由基，从而加快神经细胞死亡[3]。因此，临床在处理脑出血时，应当尽早对颅内血肿进行抽吸引流，清除血肿，快速降低颅内压，以减轻毒性物质和脑水肿对脑细胞的破坏。

目前，已有不少研究都证实血肿抽吸减压术，特别是血肿抽吸+侧脑室引流术，可以快速减轻脑出血引起的自由基损伤，降低致残风险，尤其是危重型大量脑出血患者，治疗效果更为显著[4]。关于缺血性卒中的最佳治疗时机的问题，FDA（美国食品药品管理局）明确规定rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓的最佳时机为发病后3 h内，NINDS（美国国立神经疾病与卒中研究所）也研究证实发病后3 h以内是最佳的溶栓时机[5-6]。本次研究结果显示，A组患者术后2周的治疗优良率、术后4周的血肿清除率、术后6个月的预后良好率均显著优于B组（P<0.05）。这说明超早期微创治疗高血压脑出血的临床疗效比早期微创治疗更好，这可能是因为脑组织在出血后0.5 h内会发生海绵样改变，3 h后海绵样改变范围扩大，6 h就会发生脑组织坏死，而12 h后则会发生不可逆转的脑组织坏死，所以在发病后8 h以内实施微创治疗，能够最大限度地减少脑组织坏死，从而改善患者预后[7]。但本次研究结果也显示，A组的再出血率显著高于B组（P<0.05）。这可能是因为脑出血继续出血或再出血多在发病后6 h内发生，而过早（<4 h）抽吸血肿就可能因持续出血而发生血肿扩大或再出血，故临床并不主张对高血压脑出血患者过早实施微创治疗[8]。

综上所述，比起早期微创手术，超早期手术治疗高血压脑出血的疗效好，病死率低，并发症少，但再出血率高，故临床在选择手术时机时，应当积极控制血压、脱水降脑压，若患者病情无恶化，宜在发病后8～24 h内手术。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-30）