两种不同入路在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的疗效分析

邹义源 贺智榆 陈孝均 等

【摘要】 目的：探讨应用锁定钢板经肩峰前外侧和胸三角肌两种不同手术入路在治疗肱骨近端骨折中的临床治疗效果。方法：选取2012年2月-2014年4月本院收治的肱骨近端骨折患者59例作为研究对象，将其随机分为经肩峰前外侧入路组27例和经胸三角肌入路组32例，两组均运用锁定钢板对肱骨近端行切开复位内固定手术。比较两组术中、术后的多项相关指标及术后12～15个月的肩关节功能Neer评分情况。结果：59例均获得随访，平均随访14.8个月；经肩峰前外侧入路组相对于经胸三角肌入路组在切口长度、术中失血量、手术时间、术后引流量、骨折愈合时间的差异均有统计学意义（P<0.05）；术后两组均未发生明显并发症；术后12～15个月的肩关节功能Neer评分，经肩峰前外侧入路组优良率为84.6%，经胸三角肌入路组优良率为82.4%，两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：应用锁定钢板经肩峰前外侧和胸三角肌两种不同手术入路均是治疗肱骨近端骨折的有效方式。与传统的经胸三角肌入路相比，经肩峰前外侧入路具有创伤小、术中出血少、手术时间短、骨折愈合快、肩关节功能恢复快等优点，可作为治疗肱骨近端骨折的首选方法。

【关键词】 肱骨近端骨折； 锁定钢板； 肩峰前外侧入路； 胸三角肌入路

Clinical Effects of Two Different Approach for Treating Proximal Humeral Fractures with Locking Plate/ZOU Yi-yuan，HE Zhi-yu，CHEN Xiao-jun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：042-045

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of two different approach through anterolateral acromial approach and deltopectoral approach for the treatment of proximal humeral fractures with locking plate.Method：Totally 59 patients with proximal humeral fractures were selected in our hospital from February 2012 to April 2014，they were divided into the through anterolateral acromial approach of 27 cases and through deltopectoral approach of 32 cases.All patients were treated by open reduction and internal fixation with locking plate.The indexes of intraoperative，postoperative situation and clinical effect （Neer score） at 12-15 months postoperatively were observed and compared.Result：All cases were followed up，averaging 14.8 months.The incision length，intraoperative bloodloss，operation time，postoperative drainage，fracture healing time of the through anterolateral acromial approach group showed statistically differences compared with the through deltopectoral approach group（P<0.05）.Two groups were not apparent complications after surgery，the rate of excellent and good at 12-15 months postoperatively was 84.6% respectively in the through anterolateral acromial approach，while 82.4% respectively in the through deltopectoral approach group.The differences had no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Both of anterolateral acromial approach and deltopectoral approach are effective in treating proximal humeral fractures with locking plate，and can obtain excellent outcomes.Moreover，anterolateral acromial approach has advantage of less trauma，less blood loss，shorter operative time，rapid recovery of fracture healing and shoulder joint function.This approach is the first choice for proximal humerus fracture.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Locking plate； Anterolateral acromial approach； Deltopectoral approach

First-authors address：Sichuan Medical University，Luzhou 646000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.012

肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折之一，国外文献报道其发生率占全身骨折的4%～5%[1]，对于移位明显和不稳定骨折的患者多需手术治疗。本院选取2012年2月-2014年4月应用肱骨近端锁定钢板经肩峰前外侧入路和经胸三角肌入路治疗肱骨近端骨折患者59例进行回顾性分析，以探讨这两种不同手术入路的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月-2014年4月本院收治的59例肱骨近端骨折患者，男23例，女36例；年龄27～82岁，平均（64.68±7.93）岁。致伤原因：平地摔伤41例，车祸伤11例，运动伤7例。骨折按Neer分型：二部分骨折21例，三部分骨折29例，四部分骨折9例。手术均在伤后2～14 d内完成，平均4.2 d。随机分为经肩峰前外侧入路组27例和经胸三角肌入路组32例，两组患者的性别构成比、年龄、骨折类型、致伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 患者采用沙滩椅体位，确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的X线透视，气管插管全麻或臂丛麻醉下进行手术。

1.2.1 经肩峰前外侧入路组 从肩峰表面开始作长约6 cm纵行切口，起于肩峰前外侧0.5 cm处，远端到达三角肌。通过辨认三角肌肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前束和中间束肌肉间隙[2]。在肌间隙近端切开约5 cm，暴露肱骨大结节，游离进入肩峰下和三角肌下区域后，通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置。保护腋神经，将切口向下分离显露肱骨干近端。手法牵引复位的同时，通过近端软组织手术窗，利用缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和克氏针撬拨技术帮助骨折复位，纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形、修复重建内侧肱骨距、复位大小结节骨折块，并用克氏针临时固定复位的骨折块。选择肱骨干有5个LCP结合孔的锁定钢板，于三角肌的深面通过肌肉间隙紧贴肱骨骨膜向远端插入。确认钢板近端距离大结节最高点8～10 mm，偏结节间沟后方4 mm，通过钢板上的小孔向肱骨头内打入2枚克氏针临时固定钢板位置。在钢板远端另做皮肤小切口，通过下方软组织手术窗利用手指触摸确认钢板远端在肱骨干居中位置后，先于近侧端的LCP结合孔用1枚3.5 mm皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干并拧紧加压，再通过近端软组织手术窗，经导向筒钻孔后于钢板近端向肱骨头内拧入5～6枚锁定螺钉[3]；通过下方软组织手术窗，钻孔后拧入2～3枚锁定螺钉。

1.2.2 经胸三角肌入路组 切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到头静脉后向外侧牵开，暴露三角肌胸大肌肌间隙。在联合腱外侧切开胸锁筋膜，保留近端的喙肩韧带，从胸大肌止点上缘向远端切开1～2 cm。暴露肱骨近端骨折，清除血凝块。在胸大肌深方找到肱二头肌长头肌腱，肩关节外展位牵引，暴露三角肌下间隙，进行骨折近端操作[4]。缝线穿过大、小结节腱性部分并留作牵引，复位肱骨头与肱骨干后，再将大、小结节骨折块复位并用克氏针临时固定。选择肱骨干有5个LCP结合孔的锁定钢板，将其置于肱骨近端外侧，确认钢板近端距离大结节最高点8～10 mm，偏结节间沟后方4 mm，克氏针临时固定钢板位置。先用1枚3.5 mm皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干并拧紧加压后，经导向筒钻孔于钢板近端向肱骨头内拧入5～6枚锁定螺钉，远端亦拧入2～3枚锁定螺钉[5]。

两组患者在完成置钉后，均需在C型臂X线机透视下仔细检查骨折复位以及内固定的可靠[6]，肩关节被动活动良好后，拔除临时固定的克氏针。彻底止血、清洗伤口，修复可能存在的肩袖损伤，通过锁定钢板上的小孔用缝线缝合肩袖处的肌腱将大小结节固定在钢板上增加肩袖的稳定性[7]，并逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后将患肢用三角巾胸前悬吊，指导患者在术后2周内进行轻度的钟摆运动。2周后进行轻柔的被动运动练习（重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋）。6周时去除三角巾悬吊，进行更积极的被动运动避免关节囊僵硬。当3～6个月出现影像学骨性愈合迹象时，可渐进的负重功能锻炼。在整个康复过程中，鼓励进行患侧肘、腕、手等各关节主、被动活动及前臂旋转运动。

1.4 评价标准 手术均由同一组医生完成，由另外2名高年资骨科医生进行门诊回访和评价。观察并比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、骨折愈合时间等指标。术后1年采用Neer评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评分，满分100分，按总分评定治疗效果。优：>90分，良：80～89分，可：71～79分，差：≤70分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后相关指标的比较 经肩峰前外侧入路组相对于经胸三角肌入路组，在切口长度、手术时间、术中出血、术后引流量、骨折愈合时间方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）；59例均获得随访，平均随访14.8个月，两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者并发症情况比较 两组患者术后均未发生伤口感染、神经损伤、肱骨头坏死、螺钉松动等并发症。

3 讨论

肱骨近端骨折在临床上并不少见，临床上多由于间接暴力原因所致，由于肩袖损伤和肱骨头血运破坏明显，故保守治疗后关节活动功能恢复效果不佳[8]。目前临床治疗肱骨近端粉碎性骨折首选内固定手术[9-10]。锁定钢板能够通过分散和内聚的角稳定螺钉，提高骨质中固定和抗拔出的强度，因此被广泛地应用于肱骨近端骨折的临床治疗中[11-12]。

传统的切开复位钢板内固定经胸三角肌入路，术中需广泛暴露创伤部位以保证解剖复位效果，对软组织及血供破坏大，骨折愈合时间长，肱骨头缺血坏死发生率高；术中经胸三角肌间隙于肱骨近端外侧置入钢板，因外侧软组织遮挡置入螺钉时局限性较大，肥胖、肌肉发达或局部严重肿胀者常无法有效实施，若术中旋转肱骨干后再置入螺钉，则骨折临时复位后再移位风险增加；因手术创伤大，术后肩关节肿痛剧烈不利于早期功能锻炼，肩关节活动明显受限及肩周慢性炎症发生率居高不下，肩关节经功能锻炼恢复到正常功能的康复时间长[13]。经肩峰前外侧入路锁定钢板内固定是近年来在临床得到广泛应用的一种微创术式[14]，可在不影响骨折部位内环境情况下，有效促进骨折部位血运恢复和骨折愈合。多中心的临床研究证实，经肩峰前外侧入路锁定钢板内固定用于粉碎性或骨质疏松性肱骨近端骨折治疗具有更优的生物力学特性，术中对腋神经的保护避免医源性神经损伤是治疗的关键[15-16]。

本研究中，经肩峰前外侧入路组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量方面显著优于经胸三角肌入路组，说明经肩峰前外侧入路较常规胸三角肌入路具有手术切口小、手术时间短、出血少等优点；经肩峰前外侧入路组患者骨折愈合时间显著优于经胸三角肌组，证实经肩峰前外侧入路锁定钢板内固定有助于加快肱骨近端粉碎性骨折患者创伤愈合进程；术后1年经肩峰前外侧入路组肩关节功能评分优良率与经胸三角肌入路组无明显差异性，提示两种入路在治疗肱骨近端骨折中肩关节功能恢复方面疗效相当。

综上所述，应用锁定钢板经肩峰前外侧入路和经胸三角肌入路治疗肱骨近端骨折均安全有效，但经肩峰前外侧入路具有创伤小、骨折愈合快、肩关节功能恢复快等优点。若要明确哪种入路更为优良，则需要进一步增加患者数量、多中心的长期随访来进行对比研究。

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（收稿日期：2015-10-13） （本文编辑：蔡元元）