联合肝切除术治疗肝门部胆管癌疗效的Meta分析

陈茂松,韩少良，许生，鲍弢，何宽，蔡耀庆，周佐霖(海南省肿瘤医院，海口 570101)



联合肝切除术治疗肝门部胆管癌疗效的Meta分析

陈茂松,韩少良，许生，鲍弢，何宽，蔡耀庆，周佐霖(海南省肿瘤医院，海口 570101)

摘要：目的 系统评价联合肝切除手术治疗肝门部胆管癌(HCCA)的疗效和安全性。方法 用关键词或主题词检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数字化期刊全文数据库以获得有关比较联合切肝和非切肝手术治疗HCCA的文献。中文检索词：HCCA、联合切肝、肝切除术、肝叶切除、根治手术。英文检索词：Hilar cholangiocarcinoma、Hilar bile duct carcinoma、Perihilar cholangiocarcinoma、Klatskin Tumor、Hepatectomy、Liver resection、Radical resection。检索时间从建库至2014年10月。根据纳入和排除标准由2名研究者独立进行文献质量评价。结果纳入文献11篇，共1 021例患者，其中联合切肝组663例，非切肝组358例。与非切肝组相比，术后并发症发生率、1个月内病死率的比值比(OR)分别为1.20、1.28，95%可信区间(CI)分别为0.64～2.24、0.51～3.22，两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与非切肝组相比，根治性切除率的OR为4.97，95%CI为3.45～7.18，两组比较，P<0.01。结论 联合肝切除术治疗HCCA安全有效，能明显提高肿瘤的根治性切除率，且不会引起术后并发症和病死率的增加。

关键词：肝门胆管癌；肝切除；安全性；Meta分析

肝门部胆管癌(HCCA)系指发生在左、右肝管及肝总管的恶性肿瘤，首先由Klatskin描述(1965年)，亦称为Klatskin肿瘤，占胆管癌总体的60%～70%[1]。该病早期诊断困难，多数患者确诊时已属中晚期，且HCCA的解剖位置特殊，易在早期侵犯肝门部的神经、淋巴、血管及邻近的相关肝脏组织。因此，针对HCCA患者的根治手术是否应联合肝切除已成为研究焦点。但目前是否应将联合肝切除作为常规的HCCA根治术式，仍存在较大争议。本研究利用Cochrane系统评价的方法对所纳入的文献进行Meta分析,探讨联合肝切除术治疗HCCA的疗效和安全性。

1资料与方法

1.1检索策略手工计算机检索PubMed数据库、Embase数据库、Cochrane 图书馆数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数字化期刊全文数据库中、英文已发表的资料和会议论文, 并追查纳入文献的参考文献。检索时间为建库至2014年10月已经公开发表的相关论文。中文检索词：HCCA、联合切肝、肝切除术、肝叶切除、根治手术。英文检索词：Hilar cholangiocarcinoma、Hilar bile duct carcinoma、Perihilar cholangiocarcinoma、Klatskin Tumor、Hepatectomy、Liver resection、Radical resection。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①论文形式发表，且文章所涉及的所有研究为随机对照实验(RCT)或回顾性队列研究；②最终病例均通过病理组织检查证实为HCCA患者；③有关联合切肝与非切肝治疗HCCA比较的文献；④观察指标至少包括根治性切除率、并发症发生率、术后病死率(1个月内)在内的一项指标；⑤研究中的两组基线数据有可比性，包括人口特征及各观察指标术前基线数据；⑥重复发表的文献，选质量最高或发表时间最近的 1 篇。排除标准：①合并其他系统肿瘤的文献；②手术类型为急诊手术者；③无法获得全文的文献。

1.3文献质量评价及数据信息提取由2名研究者独立进行文献选择、质量评价和资料提取，若遇分歧讨论解决。采用Newcastle-Ottawa Scale的8个条目评分，包括研究对象评价计4分；组间可比性评价计2分；结果评价计3分；共9分。得到5分或以上的文献研究即被认为是质量较高的文献。按预先制定好的统计表格，由两位作者分别从检索文献中提取所需信息并核对。

1.4统计学方法采用RevMan 5.1 统计软件。结果用森林图表示。所有变量分析采用95%可信区间(CI)。无异质性时(P>0.05)使用固定效应模型；存在异质性时(P≤0.05)使用随机效应模型。本Meta分析纳入的文献均为回顾性队列研究文献，采纳数据均为计数资料，计算其比值比(OR)和95%CI，发表偏倚通过漏斗图分析评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果初检出相关文献1 308篇,包括中文556篇,英文752篇。通过阅读题目，剔除综述、病例报道、重复发表及其他无关文献；阅读摘要，剔除非随机对照试验或队列研究文献；通过阅读全文，严格文献资料评价后，最终纳入11篇文献[2～12]，共1 021例患者，其中联合切肝组663例，非切肝组358例。所有纳入研究的基本特征和质量评价见表1。

表1　纳入文献基本资料

2.2并发症发生率的比较8篇文献，共724例病例，提供了并发症的发生情况。切肝组456例，发生并发症113例；非切肝组268例，发生并发症60例。文献均为回顾性队列研究，故采用OR。经Meta分析，异质性检验χ2=16.08，P=0.02，各研究存在异质性，故采用随机效应模型。合并效应量OR=1.20，其95%CI(0.64～2.24)，合并效应量的检验Z=0.57(P=0.57)，切肝组并发症发生率与非切肝组比较,P>0.05。绘制的漏斗图基本对称，提示无发表偏倚，结果可靠。

2.3根治性切除率的比较8篇文献，共896例病例，提供了根治性切除的病例资料。切肝组538例，根治性切除412例；非切肝组264例，根治性切除125例。文献均为回顾性队列研究，故采用OR。经Meta分析，异质性检验χ2=8.95，P=0.26，各研究同质性好，故采用固定效应模型。合并效应量OR=4.97，其95%CI(3.45～7.18)，合并效应量的检验Z=8.56(P<0.01)，切肝组根治性切除率与非切肝组比较有统计学差异(P<0.05)。

2.4术后1个月内病死率比较6篇文献，共501例病例，提供了术后1个月内患者死亡情况。切肝组350例，术后1个月内死亡24例；非切肝组151例，术后1个月内死亡6例。文献均为回顾性队列研究，故采用OR。经Meta分析，异质性检验χ2=3.24，P=0.66，各研究同质性好，故采用固定效应模型。合并效应量OR=1.28，其95%CI(0.51～3.22)，合并效应量的检验Z=0.52(P=0.60)，切肝组术后1个月内病死率与非切肝组比较无统计学差异(P>0.05)。

3讨论

根据肿瘤发生的解剖部位为依据，由Bismuth 和Corlette于1975 年提出的Bismuth-Corlette 分型是目前临床最常用的HCCA分型方法，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[13]。HCCA呈多途径转移的生物学特性，肿瘤常沿胆管壁纵向向近、远端胆管浸润扩散，向肝内胆管上行侵润范围较广，可同时侵犯邻近的肝脏实质、肝动脉和门静脉，且易发生淋巴结转移和神经丛侵犯[9]。HCCA对放化疗敏感性较低(10%～30%)，早期手术切除仍是目前治疗的金标准[14]。

根治性手术切除是本病获得治愈希望的惟一机会，是临床主要的治疗手段。HCCA的基本根治术式为手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊、肿瘤在内的左右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理。近年来，对HCCA生物学行为的认识使手术观念发生了明显的变化，即从单纯肿瘤切除到联合部分肝切除。迄今为止，针对HCCA的具体手术方式，尚无统一标准。

本研究采用根治率作为疗效评估的指标。Meta分析结果显示，切肝组根治性切除率与非切肝组比较差异有统计学意义。说明联合肝切除治疗HCCA疗效更好。主要原因是联合肝切除术能完整去除肿瘤，同时亦能有效去除扩散病灶，进而达到治愈目的。

本研究采用手术后并发症发生率和病死率作为手术安全性评价的指标。Meta分析结果显示，切肝组并发症发生率与非切肝组比较无统计学差异。切肝组术后1个月内病死率与非切肝组比较无统计学差异。说明联合肝切除治疗HCCA是安全可行的，并不会导致术后并发症和病死率的增加。这是因为HCCA引起的肝功能损害不同于肝硬化，胆道梗阻解除后肝功能大都能恢复[11]，且目前我国肝脏外科手术技术的提高和围手术期的细致处理，为联合肝切除治疗HCCA的手术安全性提供了技术保障。

本研究存在一定的局限性，如不能完全排除部分阴性研究结果尚未发表等情况，因此可能存在潜在的选择或发表偏倚，今后有必要开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验,以进一步验证上述结果。

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(收稿日期：2015-10-19)

中图分类号：R735.8

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0038-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.014

基金项目：海南省医药卫生科研项目(2014034)。