2011—2013年天津市医疗机构报告肺外结核的情况调查

傅衍勇 李敬新 江丽娜 李晓蓉 庞学文



·论著·

2011—2013年天津市医疗机构报告肺外结核的情况调查

傅衍勇 李敬新 江丽娜 李晓蓉 庞学文

目的 通过分析2011—2013年天津市肺外结核(extropulmonary tuberculosis, EPTB)报告发病情况，掌握EPTB在天津市的发病趋势及其特点，为肺外结核报告管理工作提供借鉴。方法 参照国家结核病管理信息系统并结合工作实际设计调查表，获得2011—2013年天津市78家二级及以上医疗机构确诊的肺外结核发病例数(2776例)，并对EPTB的报告患者数及构成比在不同地区、不同病种、不同机构间进行对比。结果 天津市2011—2013年肺外结核报告患者例数逐年递增(分别为824、911、1041例)，年递增率超过10%；报告发病率分别为6.37/10万(824/12 938 402)、6.73/10万(911/13 545 806)、7.37/10万(1041/14 131 507)，也呈上升趋势。报告患者主要分布在环城四区和市主城区，报告例数分别为1282、990例，占全市报告患者总例数的81.84%(2272/2776)；三级医院为肺外结核的主要报告单位，其中市级结核病定点医院和市主城区三级医院是主要报告单位，报告患者例数分别占全市的43.77%(1215/2776)和28.71%(797/2776)。肺外结核报告分类以结核性淋巴腺炎最多，占全市报告患者总例数的38.56%(1005/2606)；其次为骨关节结核，占20.87%(544/2606)；肠、腹膜、肠系膜腺体结核病占13.81%(360/2606)；结核性脑膜炎报告患者例数逐年增长(2011—2013年分别为39、54、63例)。结论 天津市肺外结核报告发病率呈逐年上升趋势，三级医院尤其是结核病定点医院和市主城区三级医院是肺外结核的主要报告单位。

结核； 登记； 发病率

肺外结核(extropulmonary tuberculosis, EPTB)是指结核分枝杆菌感染肺部以外脏器而引起的结核病。EPTB的发病大多数发生在肺内初染的基础上，后经淋巴或血液途径播散至肺外某个脏器或多个脏器。人体除了毛发、指甲等部位不会感染结核分枝杆菌外，其他所有部位均会感染。近10年，印度报道EPTB患者占全部结核病患者的15%～20%[1]，而其他发达国家EPTB患者在全部结核病中则占12.0%～28.5%不等[2-6]。例如，西班牙马德里的一家大型综合医院从1997—2008年收集的814例结核病案例中EPTB患者占40.5%，肺外结核患者中伴有肺结核患者占45.0%[6]。由此可见，在加强肺结核预防感染控制管理的同时，不可忽视对EPTB的预防和控制，在全球范围内肺外结核已经衍变成一个较为严重的公共卫生问题。

中国被WHO列为全球22个结核病高负担国家之一，一直是结核病的重灾区。目前，关于肺结核发病及患病情况的报道屡见不鲜，但关于EPTB的报道绝大多数仅限于实验室诊断及临床治疗方面[7-9]，关于EPTB发病情况的报道目前较为罕见[10]。天津市结核病控制中心通过对2011—2013年来全市医疗机构报告的EPTB发病数据进行收集、整理，在掌握全市EPTB发病情况的同时，分析该疾病在不同区域、不同医院的分布特征及疾病分类，以期为今后我市乃至全国开展肺外结核的发现及报告工作提供参考。

资料和方法

一、调查范围及内容

对2011—2013年全市二级及以上各类医疗机构(含社会办医)门诊及住院的肺外结核确诊患者(以病理诊断或临床诊断为依据，诊断未明确的患者不报告)报告情况开展专题调查，调查内容包括机构名称、机构类别、肺外结核类别及发病例数。由于我市一级医疗机构职能和工作定位是以为社区群众提供预防、保健、医疗等一体化的基本卫生服务为主，完全不具备EPTB的诊断及治疗能力，因此本次调查未将其纳入。

二、诊断标准及疾病分类

肺外结核诊断标准为2001 年中华医学会结核病学分会发布的《结核病诊断和治疗指南》[11]。依据国际疾病分类(international classification of di-seases，ICD-10)，将EPTB分为神经系统的结核病(A17.)和其他器官的结核病(A18.)两大类(表1)。

表1 ICD-10肺外结核疾病分类

三、区域划分

根据天津市地域特征及现有医疗资源配置情况，将全市分为市主城区(和平区、河东区、河西区、南开区、河北区和红桥区)、滨海新区、环城四区(东丽区、西青区、津南区和北辰区)和两区三县(武清区、宝坻区、宁河县、静海县和蓟县)4个区域。

四、数据收集

各医疗机构根据本机构EPTB的发现情况填写调查表，剔除重复报告例数并做好数据核对，将报表上报至辖区结核病防治机构，辖区结核病防治机构对报表进行逻辑校对并抽取一定比例调查表进行复核，核对无误后汇总上报至市结核病控制中心。

五、调查表回收情况

全市二级及以上各类医疗机构(含社会办医)共计78家，其中三级医疗机构32家，二级医疗机构46家。本次调查共计发放调查表78张，收回报表78张，应答率100.00%。其中有肺外结核报告数据38家，包括三级医疗机构23家(71.88%，23/32)、二级医疗机构15家(32.61%，15/46)，其余均为零报告。

六、 统计学分析

市级结核病控制中心将各区结核病防治机构报表信息汇总后录入Excel 2007，并再次进行逻辑纠错和抽样复核，对天津市EPTB的报告患者例数及构成比在不同地区、不同病种、不同机构间进行对比，运用Excel 2007软件进行数据统计分析。

结 果

一、肺外结核总体报告情况

2011—2013年全市共报告EPTB患者2776例，占全市报告结核病例数的21.22%(2776/13 079)(表2)。EPTB报告例数由2011年的824例增加至2013年的1041例，年递增率超过10%(2012年增加10.56%，2013年增加14.27%)，且EPTB占全部结核病患者的比率在3年内呈现上升趋势。

二、各区域肺外结核报告情况

环城四区和市主城区报告EPTB患者例数居多，分别占全市总数的46.18%和35.66%；两区三县报告EPTB患者例数占全市肺外结核报告总数的比率均居全市末位且呈现逐年下降趋势；其余区域报告肺外结核患者例数均在2011—2013年逐年有所增加(表3)。此外，环城四区及两区三县中3年内均有零报告区县。

从报告发病率来看(表4)，全市EPTB报告发病率总体上逐年升高，由2011年的6.37/10万上升至2013年的7.37/10万，报告发病率从高到低依次为环城四区(16.13/10万)、市主城区(7.23/10万)、滨海新区(4.12/10万)、两区三县(1.68/10万)，其中市主城区、环城四区、滨海新区均呈现不同幅度的上升趋势，而两区三县则呈逐年下降的趋势。

三、医疗机构肺外结核报告情况

肺外结核报告主要来源于三级医疗机构(表5)，历年报告例数均占全市报告患者总例数的80%以上，其中以市级结核病定点医院——天津市海河医院报告患者例数居首位，占全市报告患者总例数的43.77%(1215/2776)，且报告例数呈增长趋势，3年分别为340、388、487例；其次为市主城区三级医疗机构，其报告例数占全市报告患者总例数的28.71%(797/2776)，报告例数有小幅增加，3年分别为307、317、339例(表6)。占全市机构数58.97%(46/78)的二级医疗机构报告例数仅占全市报告患者总例数的17.00%(472/2776)。

表2 2011—2013年天津市肺外结核报告情况

注 比率=(肺外结核例数/小计)×100%

表3 天津市不同区域在2011—2013年的肺外结核报告患者例数的分布

注 环比(%)=(本年度患者例数-上年度患者例数)/上年度患者例数×100%

表4 天津市不同区域在2011—2013年的肺外结核报告发病情况

表5 天津市不同级别医疗机构在2011—2013年的肺外结核报告情况

表6 天津市三级医疗机构在2011—2013年肺外结核报告情况

注 构成比=(年度患者例数/合计例数)×100%

表7 天津市肺外结核各种疾病诊断分类在2011—2013年报告患者中的情况

四、肺外结核的疾病分类

全市肺外结核报告以其他器官的结核病为主(A18，93.88%，2606/2776)，其中又以结核性淋巴腺炎最多(38.56%，1005/2606)，其余依次为骨关节结核(20.87%，544/2606)，肠、腹膜、肠系膜腺体结核(13.81%，360/2606)及泌尿生殖系统结核(12.24%，319/2606)。神经系统结核(A17)中以结核性脑膜炎为主，虽仅占报告肺外结核患者例数的5.62%(156/2776)，但报告的患者例数呈逐年增加，2011—2013年分别为39、54和63例(表7)。

讨 论

大部分EPTB均是在原发感染期间通过淋巴或血液播散引起的，造成身体各个组织器官的感染，同时也会成为一个潜在变化的危险传染源存在，给结核病的控制带来潜在威胁。但由于疾病本身的独特特点，EPTB的诊断复杂且需要较长时间才能确诊，导致了发现和治疗的延迟和困难，致使EPTB发现率不高，同时由于缺乏对EPTB的发病监测，在某种意义上造成对EPTB发病情况的低估或误判。

一、肺外结核报告患者例数逐年上升

本调查发现，2011—2013年天津市各级医疗机构除环城四区及两区三县存在零报告的情况，其他机构均存在EPTB患者且报告发病率逐年上升，究其原因应该是多方面的。其一，加强医疗机构报告传染病的管理对于肺外结核及时准确地报告起到了积极的推动作用。自2012年天津市开始新一轮的医院等级评审工作，各级医疗机构对软硬件配置加大投入，更新诊疗设备、充实人才队伍，在一定程度上促进了医院内部各种疾病诊断能力的提升；诊疗及医院内部规范化管理，使得疾病诊断分类的更加科学化、系统化，保证了疾病的及时发现和准确报告；同时，天津市结核病防治服务体系的调整，结核病定点医疗机构的设置，使得结核感染患者就诊相对集中，在进行肺结核诊断与筛查的同时也提高了肺外结核的检出率；天津市结核病防治机构每年对各级医疗机构传染病报告的规范培训和督导，提高了EPTB报告的质量和数量。其二，鉴于本次调查仅收集了2011—2013年的EPTB发现报告的资料，因此很难对全市EPTB的长期发病趋势做出精确预测，故本次调查显示的EPTB报告发病率的逐年增高趋势，需要在今后的工作中进一步予以印证。此外，由于HIV和Mtb双重感染具有互相协同的作用，因此EPTB患者例数逐渐增多也可能与HIV感染流行相关[12]。天津市虽然属于HIV感染的低疫情区，但是近几年HIV感染与AIDS患者例数呈现明显上升趋势，这可能也是导致EPTB患者增加的一个不可忽视的原因。EPTB患者增加也可能与人口老龄化及流动人口的不断增加[13]有关，但这一推测有待进一步论证。

二、肺外结核报告区域较为集中

EPTB患者报告来源集中在市主城区及环城四区，由于市主城区医疗资源丰富，其二级及以上医疗机构占全市总数的62.82%(49/78)，且交通便利，直接导致患者的相对集中；同时三级医疗机构主要集中在市主城区(84.38%，27/32)，在疾病诊断能力、医疗服务供给上占有绝对优势，使其成为患者就诊的首选，也间接导致市主城区二级医疗机构报告患者例数较少的现象。作为全市最大的市级结核病定点医疗机构——天津市海河医院在EPTB患者报告例数上占绝对优势。由此可见，在医疗资源相对集中的地区(如市主城区)应加大对优质机构(如三级综合医疗机构)的管理，将其作为EPTB患者发现的最主要场所，更应重视结核病定点医疗机构在EPTB患者发现中的作用。同时，个别区域在EPTB患者报告中存在较大问题，两区三县报告患者例数不断下降、40家二级及以上医疗机构的3年零报告均暴露出该地区或机构在诊断EPTB的能力、疾病监测和报告管理流程上存在弊病，应作为今后工作的改进重点。

三、淋巴结结核患者相对较多

在相关EPTB患者的报道中，淋巴结结核在疾病分类中所占比率最高。以色列国家结核病监测系统1999—2010年进行的EPTB患者统计，淋巴结结核占39.6%[14]；新西兰奥克兰港市医院2007年1月至2010年7月登记的EPTB患者中，淋巴结结核占50%[15]；而西班牙马德里1997—2008年收集的EPTB患者中淋巴结结核所占比率高达86.26%[6]。这一结果的出现，在很大程度上归结于淋巴结结核发病部位表浅、形态学变化明显这一临床特征，使淋巴结结核更易于发现和诊断，本次调查结果与上述研究一致。

除淋巴结结核外，我市EPTB以骨关节结核，肠、腹膜、肠系膜腺体结核和泌尿生殖系统结核为主要类型。因此，在今后肺外结核的报告管理中，除加强对医疗机构的报告管理之外，还应特别加强上述疾病较为集中的诊疗科室，如：普通外科(淋巴结核、骨关节结核的主要发现场所)、消化内科(肠、腹膜、肠系膜腺体结核的主要发现场所)及泌尿生殖科(泌尿生殖系统结核的主要发现场所)等重点科室对于EPTB的报告管理。

四、结核性脑膜炎需给予关注

作为严重的肺外结核——结核性脑膜炎，是小儿结核病致死致残的主要原因。本次调查显示，结核性脑膜炎报告患者例数的小幅增加应引起我们高度关注。但是由于本次仅仅调查了2011—2013年，且患者个案资料不完整，尚不能对结核性脑膜炎患者包括年龄在内的社会学特征做出进一步分析。但是，大量研究已经证实，卡介苗接种对预防儿童结核病、特别是预防结核性脑膜炎的发生有极其重要的作用，提醒我们在今后的结核病防治工作中应进一步加强对卡介苗接种工作的监督及管理力度，以有效降低儿童重症结核病的发病率。

五、本调查的局限性

本调查仍存在一定的局限性，由于收集资料仅为2011—2013年的数据，且全部为确诊患者，不包括疑似EPTB患者；目前，关于Mtb潜伏感染及肺结核与肺外结核发病的相关证据极为缺乏，故可以推测此次调查数据并不能完全代表天津市EPTB的真实发病情况，有待在今后研究中进一步深入探讨。另一方面，临床医生的诊疗水平是发现EPTB的决定性因素，因此，需要加强EPTB诊断标准、治疗方案、监测管理等方面的规范化培训和相关制度的建立与完善。

综上所述，天津市肺外结核报告发病率呈逐年上升的趋势，结核病定点医院和市主城区三甲医院应是EPTB患者的主要报告单位，同时应对医院内与EPTB的发现密切相关的科室予以重点关注。此外，应加强工作较为薄弱的区县结核病防治和医疗机构的管理，全面提升EPTB的发现与报告能力，进一步提高疾病监测的质量。

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(本文编辑：薛爱华)

The investigation of the reported case of Extra-pulmonary tuberculosis by medical institutions in Tianjin during 2011—2013

FUYan-yong，LIJing-xin，JIANGLi-na，LIXiao-rong，PANGXue-wen.

TuberculosisInstitute，TianjinCentersforDiseaseControlandPrevention,Tianjin300041,China

FUYan-yong，Email：fuyanyong@sina.com

Objective To analyze the reported incidence of Extra-pulmonary Tuberculosis (EPTB) between 2011—2013, in order to grasp the trend and characteristics of EPTB in Tianjin and provide useful references for Tuberculosis (TB) control strategies. Methods We designed the questionnaire according to China Information System in combination with practical work, then obtained the diagnosed EPTB data (2776 cases in total) reported by 78 Tianjin medical institutions of level 2 and above in 2011—2013 and compared the incidence data by areas, type of EPTB and report units. Results The morbidity of EPTB was increased in nearly three years (824 cases，911 cases，1041 cases respectively) in Tianjin and the annual increasing rate was more than 10%; the morbidity was on the rise, respectively in 6.37/100 000 (824/12 938 402), 6.73/100 000 (911/13 545 806), 7.37/100 000 (1041/14 131 507). The reported cases were mainly distributed in four zones around the main city (1282 cases) and the main city zone (990 cases), occupied 81.84% (2272/2776) of the total number reported; the tertiary hospitals were the main reported institutions, including municipal TB designated hospital and tertiary hospitals in central downtown as main reported units, accounting for 43.77% (1215/2776) and 28.71% (797/2776) of the total number of the disease. The reported classification of EPTB was mainly found in tuberculosis lymphadenitis (38.56%，1005/2606),followed by joint tuberculosis (20.87%，544/2606), intestines, peritoneum, mesenteric gland tuberculosis (13.81%，360/2606), the reported cases of tuberculosis meningitis disease increased from 2011 to 2013 (39 cases, 54 cases, 63 cases respectively). Conclusion The morbidity of EPTB showed a rising trend by years, tertiary hospitals were the main reported institutions, including municipal TB designated hospital and tertiary hospitals in central downtown as main reported units.

Tuberculosis； Registies； Incidence

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.007

300041 天津市疾病预防控制中心结核病控制中心

傅衍勇，Email:fuyanyong@sina.com

2015-11-20)