单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症效果比较

范恒俊，王涛，何欢，姚磊

(江油市九○三医院，四川江油621700)

单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症效果比较

范恒俊，王涛，何欢，姚磊

(江油市九○三医院，四川江油621700)

目的 比较单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 将28例腰椎间盘突出症患者随机分为单边组和双边组各14例，分别行单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术。比较两组术中出血量、手术时间、住院费用和下地活动时间，术后3个月、1年日本骨科协会JOA评分，脊柱融合时间及术后3个月脊柱融合率，术后1年相邻节段退变情况，术前及术后1年脊柱稳定性(胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状垂直偏距和颌眉角)。结果 单边组术中出血量、手术时间、住院费用及相邻节段退变率均明显低于双边组，术后下地活动时间明显长于双边组(P均<0.01)。两组术后3个月、1年JOA评分、脊柱融合时间及术后3个月脊柱融合率比较均无统计学差异(P均>0.05)。两组术后1年胸椎后凸角均明显低于术前(P均<0.01)，两组术后比较无统计学差异(P>0.05)。两组术后1年腰椎前凸角均高于术前，矢状垂直偏距和颌眉角均低于术前，且单边组变化更明显(P<0.05或<0.01)。结论 与双边椎弓根钉棒内固定相比，腰椎间盘突出症患者椎间融合术中单边内固定即可获得较好的脊柱稳定性，并可减轻相邻节段退变和患者的经济负担。

腰椎间盘突出症；椎弓根螺钉；椎间融合；单边；双边

腰椎后路椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，以往多采用双侧固定。但双侧椎弓根钉棒内固定常导致应力遮挡，加重邻近节段椎间盘退变，同时增加患者的经济负担[1]。自1992年Kabins等采用单侧固定治疗腰椎间盘突出症以来，单侧固定联合椎间融合术得到了越来越多的应用[2]。但单侧固定容易降低融合强度，导致内固定松动、断裂等并发症的发生[3]。临床上关于单侧或双侧固定的对比研究较少，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2014年12月我院收治的腰椎间盘突出症患者28例，男17例、女11例，年龄43～72岁；病变节段：L3、45例，L4、512例，L5、S111例；病程(2.2±0.6)年；临床表现均为下腰痛，20例伴下肢放射痛，8例伴下肢麻木和感觉减退，15例伴间歇性跛行。患者均经CT或MRI确诊，排除腰椎不稳、腰椎侧弯及肝肾功能不全者。将患者随机分为单边组和双边组，各14例。两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组取俯卧位，全麻后C型臂X光机透视定位，标记患椎。常规消毒、铺单，沿标记线作2.5 cm腰正中纵行切口。单边组行单边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术：切开皮肤后分离软组织，钝性剥离骶棘肌，定位同侧上下关节突，用咬骨钳咬除部分椎板、黄韧带。行神经根管减压，用神经剥离子向中线牵开神经根，同时用尖刀环形切开纤维环，去除椎间盘及软骨终板；置入试模，修剪咬除骨片，将其填入合适型号的融合器中，然后植入椎间隙；C型臂X光机透视定位后，穿刺插入定位导针于患侧椎弓根前缘3 mm 处，丝攻攻丝后安装螺钉；C型臂X光机透视满意后安装连接杆和螺帽，彻底止血，逐层缝合，加压包扎。双边组行双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术：手术方法与单边组相同，但同时放置健侧螺钉和连接杆。两组术后给予常规对症治疗，术后第9天拆线、出院；出院后卧床1.5个月，带背架下地活动，逐步增加活动量，并进行腰背肌功能锻炼。

1.3 相关指标观察 ①手术情况：记录两组的术中出血量、手术时间、住院费用和术后下地活动时间；②脊柱功能：术后3个月和术后1年行日本骨科协会JOA评分，评价两组脊柱功能；③脊柱融合情况：两组术后定期复查X线片，记录脊柱融合时间及术后3个月脊柱融合率；④相邻节段退变情况：术后1年，参照Pfirrmann等[4]和Kim等[5]的方法评价两组相邻节段的退变情况。⑤脊柱稳定性：术前及术后1年，根据X线片记录两组胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状垂直偏距和颌眉角。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 单边组术中出血量、手术时间及住院费用均明显低于双边组，而术后下地活动时间明显长于双边组(P均<0.01)。见表1。

2.2 两组JOA评分及脊柱融合情况比较 单边组和双边组术后3个月JOA评分分别为(87.8±1.8)、(86.7±2.3)分，术后1年分别为(92.4±1.9)、(92.3±1.7)分，两组术后3个月、1年JOA评分比较均无统计学差异(P均>0.05)。单边组和双边组脊柱融合时间分别为(1.85±0.15)、(1.79±0.14)个月，术后3个月脊柱融合率均为100%，两组比较均无统计学差异(P均>0.05)。

表1 两组术中出血量、手术时间、住院费用和术后下地活动时间比较

注：与双边组比较，*P<0.01。

2.3 两组相邻节段退变程度比较 单边组相邻节段无退变7例、Ⅰ度退变5例、Ⅱ度退变2例，退变率为50%，双边组分别为2、6、6例和86%，单边组相邻节段退变率明显低于双边组(P<0.01)。

2.4 两组手术前后脊柱稳定性比较 两组术后1年胸椎后凸角均明显低于术前(P均<0.01)，两组术后比较无统计学差异(P>0.05)。与术前比较，两组术后1年腰椎前凸角均升高，矢状垂直偏距和颌眉角均降低，且单边组变化更明显(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2 两组手术前后脊柱稳定性比较

注：与同组术前比较，*P<0.01；与双边组术后1年比较，#P<0.05。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要由腰椎退变所致，退变的髓核和纤维环向椎管内突出，产生神经根压迫症状，严重者可发生纤维环破裂，髓核掉入椎管，压迫脊髓，导致下肢瘫痪和大小便障碍。临床上对腰椎间盘突出症最早主张保守治疗，如牵引和腰背肌功能锻炼，逐渐发展为单纯椎间盘髓核摘除术、后路椎管减压合并植骨融合术[6]。随着椎间融合器应用于临床，学界的讨论重点从是否融合转移到如何融合上[7]。传统后路椎间融合术中双侧坚强内固定的适应范围正在缩小，很多学者认为，双侧内固定有应力遮挡效应，可加重邻近节段椎间盘的退变[8,9]。而随着椎间融合技术的发展，融合率和脊柱稳定性得到很好的提高。有学者在此基础上采取单边椎弓根螺钉固定，并发现单边和双边固定的临床效果无明显统计学差异[10，11]。目前临床对单边椎弓根钉固定和双边固定的应用仍存在争议。

本研究结果显示，单边组术后脊柱功能、脊柱融合情况与双边组比较无明显统计学差异，但单边组相邻节段退变率显著低于双边组。双边组大部分患者出现邻近节段椎间盘的退变，可能在Ⅱ度以内，主要与融合固定限制了相邻节段的活动有关[12～14]。小关节突是椎间盘退变的关键部位之一[15～17]，故手术过程中应注意避免对健侧小关节突的干扰。本研究我们观察了脊柱稳定性的相关指标，发现两组术后脊柱稳定性与术前相比均有明显改善，且单边组效果更好。腰椎前凸角的正常范围为30°～80°，本研究两组术后1年腰椎前凸角均值均未达到30°，可能与随访时间较短有关。本研究单边组术中出血量、手术时间及住院费用均明显低于双边组，与单边组手术操作较双边组简单有关；而单边组术后下地活动时间长于双边组，主要是因为临床上为了减少断钉等并发症的发生，医嘱要求患者尽量延长下地时间，可能对该结果有一定影响。

综上所述，与双边椎弓根钉棒内固定相比，腰椎间盘突出症患者椎间融合术中单边内固定即可获得较好的脊柱稳定性，并可减轻相邻节段的退变，同时缩短住院时间，减轻患者的经济负担。但其远期效果仍需扩大样本进一步观察。

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2015-10-22)