经后入路“漏斗”法植钉治疗上胸椎骨折伴后凸畸形的临床分析

严小虎，杨红胜，曹宗瑞，常山，隋曌(成都医学院第一附属医院骨科，四川成都　610500)



经后入路“漏斗”法植钉治疗上胸椎骨折伴后凸畸形的临床分析

严小虎，杨红胜，曹宗瑞，常山，隋曌*
(成都医学院第一附属医院骨科，四川成都610500)

摘要:目的探讨经后入路“漏斗”法植钉治疗上胸椎骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法2012年8月至2015 年5月，6例上胸椎骨折伴后凸畸形的患者采用“漏斗”法植钉，行后路脊髓减压、后凸矫形治疗。采用ASIA分级评价术后神经功能恢复情况，Ozdemir评定标准评定植骨愈合情况。结果术后随访8～24个月，6例患者切口均一期愈合，后凸角纠正(11．0±3．3)°;植骨愈合好，内固定无松动、断裂，ASIA分级较术前改善。结论“漏斗”法植钉后路脊髓减压及后凸矫形治疗上胸椎骨折伴后凸畸形疗效确切。

关键词:骨折;上胸椎;漏斗;内固定

*本文通讯作者:隋曌

上胸椎骨折发生率为2．5%［1］，多由高能量的暴力所致，常伴有较严重的脊髓损伤及其余脏器合并症。在手术治疗方面，手术的显露、操作以及术中的固定均较为困难。经椎弓根固定技术是目前符合脊椎生物力学的良好方法，上胸椎骨折的椎弓根螺钉植入技术具有较高的危险性。本院对6例上胸椎骨折伴后凸畸形的患者，采用“漏斗”法植入胸椎椎弓根钉行上胸椎骨折伴后凸畸形治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料自2012年8月至2015年5月，本院诊治上胸椎骨折伴后凸畸形6例，男4例，女2例;年龄25～57岁，年龄(37±8．6)岁。T3骨折1例，T4骨折1例，T3～4骨折2例，T4～5骨折2例。按AO分型，B型骨折4例，C型骨折2例。所有患者均合并后凸畸形，Cobb角33°～36°，平均为(30±2．7)°。所有患者均合并后凸畸形，6例术前合并肺挫伤，多根肋骨骨折，血气胸。神经功能按美国脊柱脊髓损伤学会(ASIA)标准分级:C级1例，D级2例，E级3例。

1．2方法

1．2．1术前处理术前常规行胸椎DR、CT及MRI检查。了解上胸椎骨折情况、后凸畸形角度及椎弓根大小。术前积极处理胸肺及其余脏器合并症，病情稳定后行手术治疗。本组患者伤后手术时间为7～21 d，平均11 d。

1．2．2手术方法全麻成功后取俯卧位，以病椎为中心行后正中切口，按常规入路暴露脊椎。根据术前确定的胸椎椎弓根的角度及方向，上位椎体下关节突基部中、外1/3连线，与横突中上1/3连线的交界处为椎弓根进针点，用咬骨钳或磨转去除胸椎椎弓根进针点皮质3～5 mm，用2 mm大小刮匙去除松质骨，逐步向下方暴露椎弓根峡部或椎弓根进针点，依次使用1mm及2mm椎弓根探子探查椎弓根入口，按进针方向深入椎体至合适长度，再用开凿器开槽，球探探查钉道完好，3．5mm或4mm攻丝器进行攻丝，放置定位针，C型臂透视定位后植入椎弓根钉。置钉完毕后，行脊椎后方及侧后方减压，利用预弯好的固定棒首先矫正后凸畸形，再利用撑开及加压矫正患者的侧凸畸形，行后侧植骨。

本组患者椎弓根植入螺钉在T1～4一般选用直径4～4．5 mm，长度3～3．5 mm的螺钉;T5～7一般选用直径4～4．5 mm，长度3．5～4mm螺钉，检查见矫形良好及固定牢固后，冲洗切口，放置负压引流管，并按解剖层次关闭切口。

1．2．3术后处理术后常规抗感染治疗1～3 d，给予脱水药物及激素3～4 d，24～48 h拔除负压引流管，12～14 d拆线。ASIA分级为E级者卧床制动4周后带支具保护下床活动，C级及D级患者4周后配戴支具可坐起，并在助行器帮助下行走。

1．3随访及疗效评定术后1、2、3、6、12、24个月行胸椎X线片检查，了解内固定是否稳定，植骨融合情况及脊椎生理曲度变化。植骨愈合依据Ozdemir等［2］临床及影像学评定标准评定。

2结　　果

2．1一般情况本组手术过程顺利，术中出血量300～800 mL，输血量300～600mL。术后随访8～24个月，平均10个月。6例患者伤口均一期愈合。术后未出现ASIA分级加重、脑脊液漏等严重并发症。

2．2临床疗效本组患者神经功能ASIA分级均有所改善，其中D级2例、E级4例，平均升高1级。术后次日X线显示后凸畸形基本矫正，平均纠正(11．0±3．3)°。随访期未见Cobb角丢失。植骨于术后3～5个月达骨性融合。

典型病例为一25岁男性患者，T4～5椎体骨折伴后凸及侧凸畸形。手术结果显示减压彻底，钉棒系统位置好，椎体高度明显恢复，后凸及侧凸畸形矫形良好(见图1～8)。

3讨　　论

3．1上胸椎的损伤特点胸椎稳定结构包括前方胸肋关节、侧方肋椎关节以及后方呈叠瓦状排列的椎板，周围有胸廓框架支撑。因此，其稳定性远比其他脊椎节段更强大，尤其是上胸椎更有锁骨及肩胛骨保护，该部位骨折发生率更低。如该部位出现骨折，尤其是AO分类中的B型或C型损伤，所受暴力均较强大，骨折也严重，有时可累及多个节段，且常伴有其他脏器或其他部位的损伤。本组6例患者均有严重的合并伤，主要以肺挫伤、肺爆震伤、多根多处肋骨骨折、胸腔积血、气胸为主，受伤原因多为车祸伤、高处坠落伤或者工业机器绞伤所致。其中1例T4～5骨折患者，合并多根多处肋骨骨折，伴肺挫伤、胸腔积液，伤后2 d出现严重的低氧血症，予以呼吸机支持7 d后好转并顺利实施手术。

图1　术前胸椎正位X线片　

图2　术前胸椎侧位X线片

图3　术前胸椎矢状位CT

图4　术前胸椎MRI

3．2上胸椎损伤的手术适应证由于胸椎的椎管管径小，脊髓无有效的缓冲间隙，椎体脱位及骨折块的压迫容易造成脊髓损伤合并截瘫，如何尽可能地恢复脊髓神经功能是一个重大的难题。对于骨折合并脊髓完全性损伤是否手术及手术时机意见尚存在争议，即使严重受损的脊髓功能不可能完全恢复，但重建脊柱的稳定的观点已为大多数脊柱外科专家所接受。国内大多数报道结果证实了手术后脊髓瘫痪平面会下移，感觉平面有不同程度恢复。对于骨折合并脊髓不完全性损伤，国内外学者普遍认为应尽早手术，解除压迫，为脊髓恢复创造条件［3］。因此，无论上胸椎骨折伴或不伴有脊髓损伤，及早的内固定、恢复上胸椎的正常序列，解除或减少对脊髓的压迫，保持上胸椎的稳定性，都可尽早使患者进入康复训练，最大程度地减少致残率，减少并发症，提高患者生存及护理质量。但是临床工作中还发现上胸椎肺部合并症较多，且常较为严重，会影响手术时机，只能在合并伤，尤其是肺部情况稳定后方能进行手术，以降低手术及麻醉风险。本组患者受伤后平均12 d左右进行手术，最迟18 d，但术后依然取得了较好的临床治疗效果。

图5　术后胸椎正位X线片　

图6　术后胸椎侧位X线片

图7　术后胸椎CT

图8　术后胸椎MRI

3．3手术方式的选择胸椎骨折的手术治疗有前路及后路减压两种。前路手术可有效的进行脊髓腹侧减压，但创伤大，可能会加重肺损伤。同时，前路上胸椎椎体体积小，目前尚无标准且适用的内固定材料，固定螺钉一般仅能采用单钉棒或颈椎前路钢板固定，其所承受力臂有限，难以良好复位，容易造成内固定失败，后期出现矫形角度丢失或畸形加重。后入路通过椎弓根固定，操作简单，创伤小。从固定的生物力学角度来看，Haher等的研究［4］指出，了解瞬时旋转轴心的病理移位可最大程度发挥内植物作用，有助于防止损伤及内植物失代偿，提示术中内植物应放置于可拮抗病理性张力及压缩应力的部位。后路手术通过椎弓根进行固定，在生物力学上具有最强的固定点及把持力，对骨折椎体可起到桥梁样的锚定作用，并控制负载活动轴心的异常活动。通过椎弓根钉之间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和坚强内固定，恢复脊柱的正常排列，最大程度地保留脊柱的活动节段，提高稳定性，有利于骨融合［5］。从减压角度分析，Comey等［6］认为后路减压只要选择适当的减压方式，如全环减压或次全环减压，可以做到尽量减少对脊柱稳定性的破坏，同时达到椎管充分减压的目的。在固定节段的选择方面，由于中上胸椎不是脊柱主要的运动节段，内固定主要考虑其稳定性而不是运动节段的丧失，脊柱前中柱的受力为80%～90%，后方为10%～20%。如脊柱的三柱结构均损伤，节段的稳定性完全丧失，术后固定节段载荷90%由内固定器械承担。故脊椎三柱稳定性完全丧失时应进行多节段固定，将载荷分散到多枚椎弓根螺钉上，单个组件则承受的载荷减少。一方面可提高伤椎在前屈－压缩方向的刚度，使之接近正常椎体的机械力学性质;另一方面单个椎弓根螺钉所承受的载荷减少，减少了术后后期的螺钉松动、脱出、弯曲、断折等并发症的发生，有利于伤椎高度的恢复及稳定脊柱。本组上胸椎骨折伴后凸的患者，均为B型及C型损伤，存在脊椎三柱损伤，选择后路手术复位及固定更容易进行［7］。同时这类骨折常常多椎体受累，而前路手术复位及固定效果往往较差，且合并多根多处骨折、肺损伤，亦是前路手术的限制条件。

在固定节段的选择上，大多学者主张采用长节段固定，通常固定包括伤椎上下2个节段。对于减压，一般采用侧后方减压，必要时行一期后前路减压。对于完全性脊髓损伤或不完全性脊髓损伤的患者，均采取先减压然后再进行矫形。在矫形过程当中如发现有致压物时应立即去除，尽量保证在矫形过程当中不造成医源性的脊髓损伤。即使完全性脊髓损伤，通过手术恢复脊柱的解剖序列，重建脊柱的稳定性，也可使患者较早的进行术后康复，减少并发症的发生。本组患者选择在伤椎上下各植入4枚椎弓根螺钉，必要时可行伤椎植钉，再安放预弯好的固定棒，纠正后凸畸形。如患者还存在侧弯畸形，可于后凸畸形矫正后再凹侧撑开，凸侧压缩，纠正患者的侧凸畸形。本组6例患者后凸及侧凸畸形均基本得到矫正，平均矫正后凸角(11．0±3．3)°，术后观察无脊椎畸形存在。

3．4“漏斗”技术固定的应用上胸椎椎弓根非常细，椎弓根螺钉固定风险非常大，徒手植钉率成功为30．61%［8］，胸椎弓根螺钉的误置率甚至高达40%［9］。脊髓损伤风险主要是椎弓根内壁穿破所致［10］，而穿破椎体前壁及外壁则可能会造成大血管及肺部损伤。为了提高植钉准确率，一些新型徒手置钉技术出现，如椎板开窗置钉法、漏斗技术、球探技术、计算机导航等技术。计算机辅助导航技术已逐步应用于胸椎椎弓根螺钉置入中，以减少螺钉误置率和并发症，但是该技术所需设备昂贵，使用费用高，操作复杂且费时，在我国尚未得到推广应用。Karaikovic等［11］提出“漏斗”技术，即“Funnel Technique”研究证实，该方法置钉准确率高，误置钉率只有6%。Watanabe等［12］提出了球探技术，即“Ball tip technique”，据报道其误置钉率为10%～15%。“漏斗”法及球探技术植钉具有简单性、实用性及可重复性，容易为大多脊柱外科医师所接受。胸椎椎弓根内侧壁较外侧壁厚2～3倍［13］，且胸椎椎弓根方向相对于腰椎更加垂直，因此根据解剖分析置入螺钉时椎弓根外侧壁较内侧壁更容易穿透。因球状探子的金属柄具有一定的柔软性及弹性，当遇到较硬的皮质骨时，阻力可改变弹性金属柄的方向并引导探子进入正确的方向;同时因椎弓根内壁非常坚固，故采用“漏斗”技术并结合球探技术置钉时可有效的避免穿破椎弓根内壁。但球状探子的金属球端具有一定的穿透力，在外力作用下可穿透松质骨，因椎弓根外壁及椎体前缘薄弱，故椎弓根外壁及椎体前缘可被穿破。椎体前缘穿破可以根据透视辅助及根据术前测量椎弓根长度等方法来进行避免，但避免椎弓根外壁穿破较困难。作者认为:为减少置钉并发症，在术前常规行上胸椎CT检查，了解上胸椎有无变异，椎弓根钉植钉点位置有无异常，椎体旋转情况，椎弓根的宽度及长度，尤其应了解椎弓根的宽度及长度，植钉时所需的倾斜角。同时考虑到椎弓根内侧壁较坚强，外侧壁薄弱，而柔软的圆形探针基本无法穿破内侧壁。故我们为减少误植率，尤其是避免穿破外侧壁，均采用“漏斗”法并结合球探技术，准备2 mm左右小刮匙，1 mm及2 mm柔软的圆头探针，柔软的圆头探针无法穿破椎弓根内外侧壁。植钉时在胸椎标准植钉区去除骨皮质，范围3～5mm，一般不超过5mm，再用2mm左右小刮匙刮取骨松质直到骨皮质，此时小刮匙可旋转进入椎弓根通道，并明显感觉有台阶样改变。此时，可于直视下看见椎弓根入口，这样避免了“盲置”。再用1～2 mm圆头探针顺序缓慢通过椎弓根并进入椎体，圆头探针可以引导正确的椎弓根方向，在此时不应使用暴力，可避免椎体及椎弓根穿破。同时稍增大外倾角，此时圆头探针可贴近椎弓根内壁，尽量让柔软的1mm圆头探针顺椎弓根内壁进入。如进入过程中出现阻挡，应先考虑是否可能阻挡位于外侧壁，此时稍加大内倾，缓慢推进。如无法进入，再减少内倾进入，使用合适的攻丝器扩大椎弓根通道，植入定位针，透视确定后植入椎弓根螺钉。本组患者采用“漏斗”法植钉，共置钉53枚，未出现椎弓根内壁及椎体前壁穿破，但有椎弓根外壁穿破2例，外侧壁穿破小于4 mm，未出现严重并发症，成功率在96%以上，后期随访取得了良好临床治疗效果。

总之，“漏斗”技术应用恰当可以良好的植入上胸椎椎弓根钉，并且可以达到稳定的固定并纠正上胸椎骨折及其所带来的畸形。

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作者简介:严小虎(1973－)，男，副主任医师，成都医学院第一附属医院骨科，610500。

收稿日期:2015-07-10

中图分类号:R683．2

文献标识码:B