椎间孔镜BEIS技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究

宋晓磊，王红建，李灏，姜星明(河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科，河南安阳　455004)



椎间孔镜BEIS技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究

宋晓磊，王红建，李灏，姜星明
(河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科，河南安阳455004)

摘要:目的探讨经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效及安全性。方法回顾性分析2013年1月至2013年8月在我院接受腰椎管狭窄症64例患者临床资料，男39例，女25例;年龄63～82岁，平均(68．3±3．7)岁。并评价手术疗效。结果与术前对比，术后3个月和1年视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)呈逐渐下降趋势(P＜0．05)，对比差异有统计学意义。结论

经皮椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎管狭窄症创伤小，疗效确切，术后恢复快，腰椎及下肢功能改善效果良好。

关键词:椎间孔镜BEIS技术;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;疗效

腰椎管狭窄症是老年人群常见的脊柱性疾病，临床表现为典型的间歇性跛行，下肢伴渐进性加重的疼痛、酸沉、乏力等。关于腰椎管狭窄症的治疗，手术减压是基本原则［1］。近年来，随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术开始广泛应用于腰椎间盘突出症领域，并逐渐拓展到其他脊柱性疾病。1998年Yeung首创杨氏脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2002年Hoogland等在YESS基础上提出经椎间孔脊柱内窥镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYE)，近年来白一冰教授提出的白氏技术使椎间孔镜技术更趋成熟(broad easy immediate surgery，BEIS)［2］，本文探讨应用椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症，取得满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料收集2013年1月至2013年8月在我院接收腰椎管狭窄症64例患者作为研究对象，并经CT或MRI资料证实。临床表现为间歇性跛行，合并神经根症状。其中男39例，女25例;年龄63～82岁，平均(68．3±3．7)岁。

1．2手术方法64例患者均行经皮穿刺椎间孔镜BEIS技术治疗。局麻，取俯卧位，悬空腹部。用克氏针在对应的椎间隙水平用C型臂X线机摄正位X线片来定位。经X线透视下成功穿刺后确认穿刺针在下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上，再次局麻(关节突周围)后将穿刺针与上关节突前方紧贴并进入椎间盘内，将美兰注入椎间盘内对髓核组织染色，将导丝置入并沿其给予约0．8 cm皮肤切口，切开深筋膜，置入导丝，沿导丝插入直径2 mm的扩张导杆，并沿导杆逐级插入扩张导管，扩大手术通道，逐级取出扩张导管。沿扩张导杆逐级插入3mm、5mm、6．5mm、7．5mm直径环踞，铰除上关节突前外侧缘部分骨质，修整关节突骨面，使椎间孔成形，扩大椎间孔，扩孔头倾角加大，以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整，侧位到达椎体后缘连线，扩孔深度增加，正位达到棘突中线连线。置入工作套筒，X线透视工作套管位置良好后，椎间孔镜置入到硬模囊及神经根腹侧，椎间孔镜可上下左右稍移动，扩宽了手术视野。调整工作通道及镜头方向，探查椎管，在椎间孔镜直视下使用各种型号和角度的抓钳摘除突出、脱出或游离的椎间盘组织(见图1)，椎间孔及侧隐窝狭窄较重者通过切除部分上关节突、骨赘等行椎间孔成形。后方压迫是因黄韧带增生肥厚造成，工作通道可稍偏向背侧，应用蓝钳剪断、小抓钳摘除(见图1)。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除，重点应用镜下磨钻去除侧隐窝增生内聚的骨赘(见图2)，松解行走根，甚至通过专用骨刀，凿除部分增生的椎体后壁以达到彻底减压，做到围绕硬膜囊行走根及出口根270°的减压，全神经根通道的减压。双极射频辅助下消融止血，行椎间盘消融减压、后纵韧带和纤维环撕裂口的皱缩成形是否改善。一旦该处病灶去除、椎间孔开放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏动出现(见图3)，患者自觉症状好转，手术即告完成，移除工作套管，术毕。术后腰围保护4～6周，适度进行腰背肌功能训练。

图1　摘除椎间盘，镜下磨钻去除椎体后缘骨赘及侧隐窝增生内聚的骨赘

图2　椎间孔镜下清除增生的黄韧带

图3　椎间孔镜下示神经根充分减压

1．3疗程评估a)采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS):级别分为0～10分，0分为无任何疼痛或麻木感，10为可感知的最痛或麻木;b)应用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI):区间为0～100%，0表示正常，越趋近于100%表示功能障碍越严重。

2结　　果

64例术前和术后3个月、1年的VAS、ODI评分情况，与术前对比术后3个月和1年VAS和ODI评分呈逐渐下降趋势(P＜0．05)，对比差异有统计学意义，提示椎间孔镜BEIS技术能有效改善老年腰椎管狭窄症患者术后疼痛感和椎体相关功能状况(见表1)。

表1　两组术前和术后1年VAS、ODI评分情况(分，±s)

表1　两组术前和术后1年VAS、ODI评分情况(分，±s)

随访时间VAS　ODI术　前6．17±2．11　30．23±10．31术后3个月　3．73±1．99　15．34±1．64术后1年1．31±0．76　10．37±0．43

典型病例为61岁女生患者，左下肢行走疼痛，检查结果为L4～5椎管狭窄、椎间盘突出。手术前后影像学资料见图4～7。

图4　术前CT示侧隐窝狭窄、椎间盘突出

图5　术前MRI示椎间盘退变、突出，压迫内膜囊

图6　术后CT示侧隐窝及椎间孔扩大，神经根出口压迫解除

3讨　　论

腰椎管狭窄症常常与腰椎间盘突出症并存，作者行腰椎间盘突出症椎间盘切除术时发现部分患者合并侧隐窝狭窄。从这个角度上，适用于腰椎间盘突出症的术式、适应证等很大程度上同样适用于腰椎管狭窄症治疗。

3．1关于老年腰椎管狭窄症的手术可行性腰椎管狭窄症的病因及发病机制复杂，多数认为是间盘退变和积累性软组织病变所致。大量文献报道［3］，腰椎管狭窄症多发生于中老年人群，尤其是老年人群多间盘退变，间盘退变导致间盘高度丢失，以至椎体间发生滑移导致椎管狭窄。从上述报道来看，老年腰椎管狭窄症患者是否适合手术应是临床关注的焦点。国际上的报道认为老年腰椎管狭窄症手术疗效与中年患者对比优良率并无显著性差异，也有报道老年腰痛患者发病与其身心疾病并无明显的关系。Weinstein等［4］在13个医学中心进行为期4年的前瞻性随机研究，发现对于有症状的腰椎管狭窄症患者，采用手术治疗可以更好的缓解疼痛和提高功能。由此看来，对于老年腰椎管狭窄症患者而言，在保守治疗无效的情况下建议采取合适的手术治疗，对提高治疗效果有积极的帮助。经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的适应证和标准，a)骨性狭窄:椎体后缘骨赘增生、钙化的后纵韧带、突出钙化椎间盘及侧隐窝增生内聚的骨赘;b)软组织造成的狭窄:椎间盘突出及黄韧带肥厚。经皮椎间孔镜在治疗腰椎管狭窄症患者中有相对手术禁忌证:腰椎滑脱、腰椎不稳及结核或肿瘤组织造成的椎管狭窄。对多节段的老年腰椎管狭窄症可先处理责任椎间隙，若症状不减轻，可分节段多次手术。

图7　术后MRI示前方压迫神经根的椎间盘摘除

3．2 BEIS技术特点解放军309医院白一冰教授在总结YESS及TESSYE技术之上提出BEIS技术，源自Broad Easy Immediate Surgery，即更加宽广的手术视野、适应证和术中扩展空间;易被患者接受及医生学习;立即见效、可视、解剖清楚的标准化手术。与YESS和TESSYE技术不同的是:a)正位定位时倾角加大，以上关节突与下位椎体后缘连线为基线适度调整，应用环踞铰除上关节突前外侧缘部分骨质扩大椎间孔。b)扩孔侧位深度不超过椎体后缘连线，在椎管内;扩孔正位深度增加，达到棘突连线，c)核心概念为神经根及硬膜囊腹侧减压。

3．3经椎间孔镜BEIS技术治疗老年腰椎管狭窄症的效果

正如前面所言，老年腰椎管狭窄症与腰间盘膨出或突出、小关节退变、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有关。传统的腰椎管狭窄症微创治疗技术主要有经皮穿刺和后路显微椎间盘镜髓核摘除术等，其中经皮穿刺手术大致原理是除去椎间盘内物，以达到椎间盘内压，缓解症状的目的，不过该技术仅能实现髓核中心部位的有限减压，突出压迫部位并不能得到很好的消除，因此复发率高;而后路显微椎间盘镜髓核摘除术虽软组织剥离少、疗效确切，但与开放式手术相似，同样需要间接显露突出椎间盘，这对神经功能损伤大，且存在术后黏连的风险。

本文探讨的经皮椎间孔镜BEIS技术基于经皮椎间盘自动切吸术发展而来，其工作原理是于局麻下经皮穿刺将7．5 mm工作通道经椎间孔入路直接置入椎管内，在内镜直视下抓钳取出突出或脱出的椎间盘，以达到减压的目的［5］。椎间孔及侧隐窝狭窄者较重着通过切除部分上关节突、清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形，扩大椎间孔。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘的可应用镜下磨钻及环锯去除，松解神经根。相较于其他微创手术，经皮椎间孔镜BEIS技术遵循人体正常解剖结构椎间孔入路，并在孔镜的直视下去除压迫的椎间盘、增生的黄韧带及骨赘，达到彻底减压的目的，同时利于最大限度地保护脊柱的稳定性。除此之外，经皮椎间孔镜BEIS技术还具有以下显著的优点:a)局麻，可实现术中对话，便于手术效果评估，避免不必要的医源性神经损伤;b)直视下摘除突出或脱出的椎间盘，去除增生的黄韧带、骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间盘，操作简便，利于缩短手术时间，减少出血量;c)直视下摘除避免损及神经、血管等椎管内结构，且微创操作瘢痕少，黏连少;d)感染率低，术后恢复快。白云深等［6］应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症研究发现，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症远期疗效稳定，术中出血量、术后卧床和住院时间等方面具有更明显的微创优越性，对脊柱稳定结构破坏最小，手术创伤较小，患者术后恢复快，是治疗老年退变性腰椎管狭窄症的一种新的有效的微创手术方式。

开放手术治疗腰椎管狭窄症的基本原则是减压，解除神经压迫，往往需要切除椎板连同小关节突，为了腰椎稳定，椎间融合并钉棒内固定，这不可避免地损伤脊柱后路结构，可能引起持续性腰痛和腰椎活动度下降等。故越来越多学者认为应尽可能减少脊柱后柱结构的损伤，避免腰椎不稳。

参考文献:

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．腰椎间盘突出症［M］．实用骨科学，2006:1678-1708．

［2］隰建成，白一冰，穆小静，等．Joimax椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗颈腰综合征的临床疗效分析［J］．实用骨科杂志，2011，18(8):673-676．

［3］Riouallon G，Lachaniette CH，Poignard A，et al．Outcomes of anterior lumbar interbody fusion in low-grade isthmic spondylolisthesis in adults:A continuous series of 65 cases with an average follow-up of 6．6years［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2013，99(2):155-161．

［4］Weinstein JN，Tosteson TD，Lurbar JD，et al．Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial［J］．Spine，2010，35(14):1329-1338．

［5］周跃，李长青，王建，等．椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］．中华骨科杂志，2010，30(3):225-231．

［6］白云深，杨有赓．老年退行性腰椎滑脱合并椎管狭窄症的临床治疗［J］．中华骨科杂志，2001，63(2):113-114．

作者简介:宋晓磊(1979－)，男，主治医师，河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科，455004。

收稿日期:2015-06-12

文章编号:1008－5572(2016)03－0251－04

中图分类号:R681．5+7

文献标识码:B