人工关节置换术围术期血液管理策略研究

曾昭勇，魏鲁青，张健平(广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山　528000)



人工关节置换术围术期血液管理策略研究

曾昭勇，魏鲁青，张健平
(广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山528000)

摘要:目的探讨人工关节置换术患者围手术期的血液管理方法。方法收集2010年7月至2015年7月期间我院接受人工关节置换治疗患者132例，随机分成四组:实验组32例采用自体血回收(preoperative autologous blood donation，PAD)联合急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodihtion，ANH)，对照一组30例单纯采用PAD，对照二组40例单纯采用ANH，对照三组30例仅予以术后封闭式负压引流(closed suction drainage，CSD)，对比四组的术后失血量以及异体血输注量等。结果实验组及对照一组术后1 d时红细胞计数(red blood cell count，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)及红细胞压积(hematocrit，HCT)无明显变化(P＞0．05)，而对照二组及对照三组显著降低(P＜0．05);四组术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但实验组的贫血率及并发症总发生率均显著低于各对照组(P＜0．05);实验组的急性失血量以及异体血输注量显著低于对照组(P＜0．05)。结论PAD联合ANH应用于人工关节置换术围手术期血液管理有利于减少术后异体血输注量以及术后急性失血量，维持患者的生命体征平稳，值得在临床中推广应用。

关键词:血液管理;人工关节置换术;术前自体血回收;急性等溶血稀释;封闭负压引流

人工关节置换手术需要对软组织进行广泛松解，截除部分关节面并充分显露髓腔，手术创伤大，术中出血量多，可达300～2 200mL左右，对于失血量较大者，可发生术后贫血，不仅影响临床预后，还可能导致功能康复延迟、增加致残及死亡风险等［1］。相关调查研究资料显示，约有44%的人工关节置换术患者需要进行输血治疗，以补充血容量，纠正术后贫血［2］。因此，对于人工关节置换术患者，加强围术期血液管理非常必要，但关于围术期血液管理策略目前尚缺乏统一标准。本文选取2010年7月至2015年7月期间我院接受人工关节置换治疗者132例，比较分析了四种不同血液管理方法的临床效果，旨在为临床合理选择血液管理办法提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料收集2010年7月至2015年7月期间在我院住院接受人工关节置换治疗者132例，患者随机分成四组:实验组32例，其中男18例，女14例，年龄50～75

(57．14±3．32)岁。对照一组30例，其中男17例，女13例，年龄48～73岁，平均(56．25±3．17)岁。对照二组40例，其中男23例，女13例，年龄50～78岁，平均(58．02±3．26)岁。对照三组30例，其中男19例，女11例，年龄50～78岁，平均(58．01±3．11)岁。三组年龄、性别构成、病情等差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2病例选择标准

1．2．1纳入标准患者的身体状况较好，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;术前检测显示血红蛋白(hemoglobin，Hb)≥110 g/L或者红细胞压积(hematocrit，HCT)≥0．33;术前预计出血量＞500 mL;均为髋、膝关节病变需行人工关节置换术。

1．2．2排除标准Hb＜100 g/L者、低蛋白血症者以及凝血机制障碍者;关节复合性损伤者;严重心、脑、肝、肾功能障碍、造血系统疾病;合并菌血症或者细菌性感染者;静脉输液通路障碍以及不具备监护条件者。

1．3方法四组患者均由同一组医务人员在全麻下实施人工膝关节置换手术，术中控制性低血压。实验组与对照一组均为择期手术患者，实验组采用自体血回收联合急性等容血液稀释，对照一组采用自体血回收，对照二组采用急性等容血液稀释，对照三组仅予以术后引流。

1．3．1自体血液采集预存术前2～7 d内完成采血，采血部位为桡动脉，每次采血量为8 mL/kg(每次采血总量≤400 mL)，两次采血间隔时间≥3 d，血液应用ACD积血袋收集，并置于2～6℃冰箱中保存。预存自体血采集后予以口服铁剂以及应用重组人红细胞生成素等进行治疗。自体回收血在术后6 h内予以回输。

1．3．2急性等容血液稀释与控制性低血压在麻醉诱导后，予以乳酸林格液按照8～10 mL/kg的剂量予以颈内静脉补充，并经桡动脉采血测定患者的HCT值，以此作为血液稀释之前的对照值，并据此计算将患者的HCT稀释至0．30时所需要的采血量。然后计算预定放血量=［(术前HCT－拟稀释HCT)/(术前HCT+拟稀释HCT)］×体重(kg)×每公斤血容量×2。然后再经桡动脉进行放血，同时经外周静脉予以补充等同于方学良的6%中分子羟乙基淀粉。放血速度以维持心率、血压及中心静脉压稳定不变为宜。放血量为每10 min放出血液200～300 mL，总量控制在500～700 mL之间，血液采用CP2DA保养液在常温下进行保存。在手术切皮前15 min予以0．1%硝酸甘油经微量泵持续泵注，速度控制在5～10 μg/(kg·min)，具体按照患者的血压进行调整，以实现缓慢降压，确保平均动脉压为70%基础血压左右。手术结束前25 min左右，停止予以硝酸甘油，待血压自动回升然后予以自体血回输。

1．3．3术后引流术前关闭手术切口前，在关节腔内留置1根引流管，开启负压引流瓶实施负压引流，术后48 h将引流管拔除。

1．4观察指标观察并比较四组患者术后异体血输血量以及急性失血量，失血量=K1×身高(m)+K2×体重(kg)+ K3。男性的K1、K2、K3依次为0．366 9、0．032 19、0．604 1，女性依次为0．3561、0．03308、0．1833。测定并记录术前、术后1 d四组患者的Hb及HCT水平。统计各组术后住院时间、并发症发生情况等。

1．5统计学分析研究数据以统计学软件SPSS 18．0分析，以(±s)表示计量资料，经t检验;以率(%)表示计数资料，经χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结　　果

2．1急性失血量以及异体血输注量实验组的急性失血量以及异体血输注量显著低于对照组(P＜0．05)，且对照一组显著低于对照二组、对照三组，对照二组显著低于对照三组(P＜0．05，见表1)。

表1　四组术后急性失血量以及异体血输注量比较(±s，mL)

组　　别　n　　急性失血量　异体血输注量实验组32　132．45±36．55　450．36±194．75对照一组　30　166．78±40．67　602．61±206．42对照二组　40　192．86±42．58　722．46±185．97对照三组30　424．19±108．35　1 078．64±292．15

2．2不同时间点血常规检查实验组与对照一组的RBC、Hb 及HCT均无明显变化，两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，而对照二组及对照三组显著降低，且均显著低于实验组及对照一组(P＜0．05，见表2)。

2．3并发症实验组的感染、贫血、恶心呕吐等并发症发生率低于对照组(P＜0．05)，且对照一组、对照二组显著低于对照三组(P＜0．05，见表3)。

2．4术后住院时间实验组术后住院的时间为(17．72± 12．05)d，对照一组为(17．50±10．36)d，对照二组为(18．01 ±12．11)d，对照三组为(18．49±11．05)d。四组术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

表2　四组不同时间点血常规检查比较(±s)

表2　四组不同时间点血常规检查比较(±s)

组　　别　RBC(×1012/L)术　前　　术后1 d Hb(g/L)术　前　　术后1 d HCT(%)术　前　　术后1 d实验组　4．48±0．65　3．75±0．69　130．32±15．43　127．73±10．97　43．25±6．04　40．12±5．71对照一组　4．52±0．63　3．81±0．63　129．78±16．55　128．49±16．83　41．69±4．43　39．25±5．56对照二组　4．47±0．53　3．15±0．46　131．02±15．41　106．45±10．33　40．22±6．15　30．28±5．12对照三组　4．56±0．57　3．01±0．43　128．95±16．73　101．41±12．50　42．28±7．08　28．44±6．71

表3　四组并发症比较(例/%)

3讨　　论

随着关节外科手术技术的发展，人工关节置换术已成为骨关节外科常用术式之一，对于晚期类风湿性关节炎以及髋、膝骨关节炎患者具有较好的疗效。但该术式术中需要广泛剥离关节周围软组织，出血较多，需要予以血液保护［3］。既往多采用保存血液或者新鲜血液给患者输注同种血，近年来，随着供血者筛选技术以及血库储备技术的发展，临床异体输血安全性获得了显著提高。但即便如此，临床报道的异体输血不良反应仍然屡见不鲜。确保患者顺利度过围手术期并且最大限度地减少异体输血量已成为当前临床工作尤其是骨关节外科临床研究的重点内容。

PAD是指在术前分期采集一定量自体血并且将其储存于血库中，在术中或者术后予以回输。相关研究认为，成人术前采血500mL以内后，在12～30 h内可逐步恢复正常，其对于手术耐受性几乎无影响［4-5］。临床研究证实，PAD的应用能够在很大程度上减少异体输血率，并可在一定程度上稀释患者的血液，从而对骨髓产生刺激作用，以促进红细胞的生成。但该技术不适用于术前已经出现贫血者，其术前准备时间较长，获得的血液标本储存费用相对昂贵，存在采血不足或过度采血风险，且在储存过程中可能具有潜在污染风险［6-7］。临床研究显示，约有45%的患者虽然在术前采集自体血，但并未接受回输而导致浪费，有6%～21%的患者虽然术前预存了自体血但在术后仍然需要输注一部分异体血［8-9］。

ANH是指在麻醉诱导前或后采集自体血，同时予以补充等效容量胶体液或晶体液，以实现稀释血液的效果，可获得相当容量的自体血，并可在术后根据需求予以自体血回输，以减少或避免输注异体血［10］。同时，术中应用控制性低血压技术能够减少围手术期失血量，这也有利于减少输血量。但该技术对患者的缺氧及血液稀释状态耐受能力要求较高，不适用于身体状况相对较差者。术后负压引流有利于将关节腔内积血排出，促进切口愈合，并有利于降低感染以及关节黏连等并发症［11］。

鉴于上述技术的优势及弊端，本研究中，实验组联合运用PAD与ANH两种技术进行血液管理，术前采血≤400 mL血，并在采血后予以补充铁剂以及使用充足人红细胞生成素等，确保了患者的手术耐受性良好以及血液稀释安全性。研究结果显示，对照二组及对照三组在术后1 d时RBC、Hb及HCT均显著降低，而实验组及对照一组则未见明显变化，与邓迎杰等［12］报道相似，认为PAD有利于维持血常规稳定性，避免因大量失血或血液稀释所致RBC、HCT及Hb水平降低。此外，四组术后住院时间比较差异无统计学意义，但实验组的贫血率及并发症总发生率均显著低于各对照组，且以对照三组发生率最高，此外，实验组的急性失血量以及异体血输注量显著低于对照组，对照一组显著低于对照二组及对照三组。由此可见，PAD虽然不能直接改善临床预后、缩短住院时间，但能够减少急性失血量以及异体血输注量，降低贫血发生率，这与黄小辉等［13］报道相似。

综上所述，在合理掌握适应证及操作技术的情况下，对人工关节置换术患者围手术期应用PAD联合ANH进行血液管理，相比于单纯PAD、单纯ANH或单纯术后引流能够减少术后急性失血量以及异体血输注量，降低贫血发生率，值得在临床推广应用。

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Research of the Blood Management Strategy in the Perioperative Period of Arthroplasty

Zeng Zhaoyong，Wei Luqing，Zhang Jianping
(Department of Orthopedics，1st People's Hospital of Foshan，Foshan 528000，China)

Abstract:Objective To investigate the blood management strategy methods in the perioperative period of arthroplasty．M ethods From July 2010 to July 2015，132 cases of patients underwent arthroplasty in our hospitalwere randomly divided into four groups:the experimental group(32 cases)received preoperative autologous blood donation(PAD)combined with acute normovolemic hemodihtion(ANH)，control group one(30 cases)received simple adoption PAD，40 cases in the control group two only received ANH，30 cases in the control group three only received closed suction drainage(CSD)，the postoperative blood loss and allogeneic blood infusion amountof the four groupswere compared．Results 1 d after surgery，the RBC，Hb and HCT of the experimental group and control group had no significant change(P＞0．05)，while the control group two and control group three were significantly lower(P＜0．05);The hospital stay times of the four groups were not significantly different(P＞0．05)，but the anemia and the total complication rate of experimental group were significantly lower than those in the control group(P＜0．05);acute blood loss and allogeneic blood transfusions in the experimental group was significantly lower than the control group (P＜0．05)．Conclusion PAD and ANH applied in joint arthroplasty perioperative blood management helps to reduce the amount of postoperative allogeneic blood transfusion and acute blood loss after surgery，and the patient's vital signs remain stable．Themethod isworthy of promotion in clinical applications．

Key words:bloodmanagement;arthroplasty;preoperative autologous blood donation;acute normovolemic hemodihtion;closed suction drainage

作者简介:曾昭勇(1975－)，男，主治医师，佛山市第一人民医院骨科，528000。

收稿日期:2015-11-23

文章编号:1008－5572(2016)03－0209－04

中图分类号:R687．4+2

文献标识码:B