神经电生理监测下腰椎植骨融合内固定术的手术护理配合

温烨++周敏燕++刘超

【摘要】目的：探讨神经电生理监测下腰椎植骨融合内固定术的手术配合，进一步提高护理配合水平。方法：对15例腰椎间盘突出症患者在神经电生理监测下进行腰椎植骨融合内固定手术配合，由专业护士进行手术配合：包括术前访视、术前用物准备、术中巡回护士及器械护士与医师的密切配合。结果：15例患者手术均顺利配合完成，术中平均出血600ml（400ml-800ml），平均手术时间3.5小时（2-5h），手术效果满意，无一例护理并发症发生。结论：从手术患者、手术类型掌握整个手术过程，术前做好充分准备，了解每个手术步骤及配合要点，熟练掌握神经电生理监测相关知识，医护双方密切配合，是确保神经电生理监测下腰椎植骨融合内固定术顺利进行的基础和保障。

【关键词】神经电生理监测；腰椎间盘突出；手术护理配合

腰椎间盘突出症是指在椎间盘发生退行性病变之后，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根/脊髓或血管等组织，继而出现的一系列腰痛并伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。随着医学的不断发展，脊柱外科手术的应用越来越受到人们的重视，手术治疗椎间盘突出症已成为大多数经保守治疗无效患者的选择。然而，脊柱手术风险极高，术中神经损伤是一项严重的并发症。为了加强术中对神经功能的监测、降低医源性神经损伤，20世纪70年代以来，一项简单、有效的新技术：术中神经电生理监测，被广泛应用于脊柱外科。笔者总结了15例神经电生理监测下腰椎后路椎管减压融合内固定术的手术护理配合，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2014年10月至12月，应用腰椎后路减压融合内固定术治疗椎间盘突出患者15例。病例入选条件：（1）既往无腰部手术；（2）症状表现为严重的腰腿痛，影响日常生活和工作，经严格保守治疗6个月以上无效；（3）术前影像学诊断腰椎间盘突出明确，排除其它如腰椎滑移、脊柱侧凸等因素引起的下腰痛症状。其中男性9例，女性6例，年龄44岁-78岁（平均年龄61岁）。单节段减压融合9例（L5-Sl 2例，L4-5 7例），双节段3例（L4-5-L5～Sl），多节段3例（L3-Sl）。

1.2手术方法

麻醉实施成功后患者取俯卧位，垫空腹部，常规消毒、铺巾，连接神经监护仪。经C型臂机透视确定病变椎间隙后做正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，将双侧脊旁肌分离，剥离显露双侧椎板至关节突关节外水平。明确解剖结构之后，在C型臂机透视辅助下，用开口器、椎弓根探子等经两侧探查，确认准确位置后分别于病变节段置入椎弓根螺钉。打开椎管后切除关节突及部分椎板，保留棘突及中线结构。显露并松解受压神经根，神经监护仪提示波型异常增高，进一步探查发现神经根粘连，经分离粘连神经根后切除病变椎间盘，完全摘除髓核组织，处理上下软骨终板至少量出血以利于植骨。先于椎间隙前部植入适量骨屑，压实，后植入融合器，安装钉棒系统。彻底止血，反复冲洗后放置引流管，逐层缝合。

1.3结果

15例患者手术进程顺利，术中平均出血600ml（400ml-800ml），平均手术时间3.5小时（2-5h）。术后患者送复苏室复苏，均无不良反应发生。

2、手术配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视

术前一天巡回护士详细阅读病历，注意了解现病史、既往史、药物过敏史等，核对术前检查是否齐全，确认有无手术禁忌证。向患者介绍麻醉手术方式，手术体位，手术过程等，同时介绍神经电生理检测的使用方法及作用，以消除患者紧张恐惧的心理。

2.1.2物品准备

俯卧位体位架、搁手板、约束带、暖风机、毛毯、C臂机、电刀、吸引器、椎间盘基本及椎间盘拉钩、椎弓根螺钉内固定配套器械、骨蜡、纱布、电刀、脑棉片、引流球、明胶海绵、手套、止血材料、地塞米松、鱼钩线、3-Oprolene等用物。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

巡回护士在患者入室后，和麻醉医师、手术医师按照“六查十二对”做好核查，确认患者身份和手术术式的正确。术前调试电刀、神经监护仪、C臂机等仪器，确保其属于功能状态。实施麻醉后，协助放置体位俯卧位。摆放体位时分别托扶患者双臂、腰部翻转体位时注意维持脊柱中立取俯卧位，防止旋转和扭曲。头偏向一侧，注意保护气管导管，防止脱滑。胸下放置胸垫，用以垫高双肩及髂前上棘，使患者腹部悬空，以充分保证胸腹式呼吸循环，同时可减少椎管内静脉充血。双手放置于搁手板上，用棉垫或布类与手术床隔离并妥善固定，双膝下垫大枕头，保持屈曲状态并用约束带固定。男性患者注意保护会阴部，女性患者注意保护乳房，避免受压，妥善放置引流管。在消毒铺巾前连接神经监护仪，术中选择自发和诱发的电生理监测，并使用神经根一肌肉监测方法，即Ll：髂肌，L2～L4：股内侧肌，L4～L5：胫骨前肌，Sl～S2：内测腓肠肌，S3～S5：肛门、尿道括约肌。术前应选择容易通过体表标志确定的肌肉。连接方式如下：（1）在患者头部正中及两侧各连接一对头部刺激电极；（2）在患者任一下肢脚踝内侧连接一对胫后神经刺激电极；（3）在患者另一下肢足底外侧连接一对波形记录电极，即运动诱发电位电极。每对电极都有相应的颜色以作区分，连接好的刺激探针按照相应颜色连于线路板上，线路板另一端接入电脑。连接好的探针用3M透明敷贴固定。待全部电极连接正确并妥善固定之后，巡回护士在电脑上根据连接电极的颜色及部位设置相应参数并调节刺激电极的电流，一般刺激电流小于40mA。当手术医师在神经根周围操作或用神经剥离子探查操作空间的安全性过程中，应密切观察手术进程及神经监护仪波形的变化，如术中压迫、牵拉神经根，或者低体温、缺血都会发生轴突去极化导致神经动作电位产生，传导至其支配的肌肉，这样，放置在肌肉中的电极就会记录下异常波形，此时应及时提醒手术医生，避免即将发生的神经损害。

2.2.2器械护士配合

为保证手术顺利完成，器械护士应当在术前了解整个手术流程，熟悉各种器械的用途和性能。在手术开始前准备齐全手术所需用物，提早半小时洗手，整理器械台，与巡回护士一起清点缝针、敷料及手术器械正确，仔细检查手术器械，以确保器械的完整性。手术开始后，准确、迅速的传递器械及用物。切开皮下组织后递乳突牵开器，用艾立司提拉腰背筋膜，递大骨膜剥离子分离脊旁肌。待分离至双侧椎板至关节突关节外水平，递榔头、凿子、及髓核钳，保留取下的骨屑用于后续安装融合器及填塞椎间隙。进行椎管减压时递尖刀片，准备神经拉钩保护神经，神经剥离子保护硬膜，准备骨蜡、脑棉片等止血用物，递各种型号髓核钳及椎板咬钳，切除多余骨质、髓核、纤维环等组织，完成减压。完成减压、融合及内固定后用大量生理盐水及碘伏冲洗，协助放置引流管，用鱼钩针缝合切口，3-Oprolene缝合皮肤。关闭切口前后与巡回护士一起清点缝针、敷料、脑棉片，手术器械数目正确。再次检查器械的完整性，尤其是带有螺丝的精密器械。

3、小结

在神经电生理监测下：（1）当神经根存在早期损伤时，电刺激阈值增高，不能诱导神经兴奋，监测者很难发现术中损伤，这样就会造成假阴性结果。有时需要直接刺激神经根来鉴别，正常神经根诱发的复合肌动作电位（CMAP）电刺激阈强度为0.2-5.7mA，平均为2.2mA，慢性压迫的神经根的阈强度为6.3-20.OmA[8]。直接的电刺激阈值明显升高时就意味着神经根有受损。（2）当刺激椎弓根螺钉前已安置连接棒或者周围有高渗盐水都会造成电分流，导致电刺激阈值增高，出现假阴性。因此在连接监护时，电极周围保持干燥并包绕塑料绝缘材料可以增加监测的准确性。

在神经电生理监测下行腰椎手术，术中能简单、快速、有效的对神经根提供保护。作为手术室护士，从手术患者、手术类型掌握整个手术过程，术前做好充分的准备，了解每个手术步骤及配合要点，尤其是当医师在神经根周围操作或用神经剥离子探查操作空间的安全性过程中，应密切观察手术进程及神经监护仪波形的变化，及时并准确无误的传递信息给手术医生，确保手术顺利进行，保障患者生命安全。