Zero-p与钛板+cage内固定治疗颈椎间盘突出近中期疗效对比

陈昆，蔡惠民，陈荣滋(解放军第180医院骨科，福建泉州　362000)



Zero-p与钛板+cage内固定治疗颈椎间盘突出近中期疗效对比

陈昆，蔡惠民，陈荣滋
(解放军第180医院骨科，福建泉州362000)

摘要:目的讨论Zero-p与常规钛板内固定系统在治疗颈椎间盘突出近期、中期疗效上的差异。方法2009年6月至2010年7月我科采用颈前路减压、Zero-p零切迹颈椎前路椎间融合固定系统治疗颈椎间盘突出症23例，同时期采用常规颈前路减压、钛板加Cage植骨融合内固定系统治疗25例，分别比较两组在术前及术后1年、5年随访中Bazaz吞咽困难分级、日本矫形外科学会评分(Japan orthopedic association，JOA)、症状改善率、颈椎功能障碍指数(the neck disability index，NDI);摄颈椎X线片评价植骨融合程度、内固定相关并发症及相邻节段异位骨化的发生。结果Zero-p组术后吞咽困难发生率和严重程度低于钛板cage组，术后1年症状改善率、JOA评分、NDI评分均得到明显改善。中期疗效评价中，两组患者极少发生内固定相关并发症;Zero-p相较于常规钛板内固定，在改善症状、提高生活质量、减低相邻节段异位骨化发生方面具有优势。结论Zero-p相较于常规钛板内固定能有效降低吞咽困难发生，两组近期疗效相当，Zero-p中期疗效优于常规钛板内固定。 目的:探讨高龄股骨粗隆间骨折患者行髋关节置换术的手术技巧及临床疗效。方法:2005年7月至2008年12月，选择性应用半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者26例，其中男7例，女19例;年龄80～98岁，平均83岁。26例均为轻微外伤造成闭合性骨折。按Evans分型，Ⅰb型8例，Ⅰc型13例，Ⅰd型5例。左侧17例，右侧9例。26例患者中25例合并有不同程度的高血压、糖尿病、冠心病、心功能不全等内科疾病。26例患者均行骨水泥型双动股骨头置换。结果:所有患者随访6～36个月，平均18个月。5例术后发生一过性精神障碍，对症治疗后均1周左右症状恢复正常。所有切口均一期愈合，无切口感染，无髋关节脱位。术后3个月时参照Charnley髋关节评分，优10例，良11例，可3例，差1例，优良率84%。结论:高龄股骨粗隆间骨折患者选择性行人工关节置换是内固定方法的有益补充，术中注意需正确放置假体，避免肢体不等长，小心扩髓，避免术中骨折，尽量缩短手术时间，减少手术创伤。 写好后先进行自我审查:摘要内容是否充分?是否包含杂志所允许报道的所有重要信息:背景、主要研究问题、研究对象、研究方法、主要研究结果、主要结论及主要意义?尤其要注意审查摘要中是否包含研究的主要结果，研究结果能否支持主要研究结论，研究结论是否回答了研究问题?摘要中的所有内容是否都可在正文中找到相对应的部分?摘要中的数据与文章中的数据是否一致?摘要的结论是否表述合理，有无误导，与正文中的结论是否完全一致?

关键词:颈椎前路手术;椎间融合;零切迹;吞咽困难;异位骨化

颈椎间盘突出症的发病是在颈椎退行性病变的基础上，由于外伤以及退变等原因引起患者颈椎间盘髓核突出，压迫脊髓及神经根，是目前临床上的常见病及多发病。20世纪50年代颈前路减压植骨融合内固定开始应用于包括颈椎间盘突出症在内的一系列颈椎外伤及退行性疾病。Cloward［1］、Smith等［2］采用颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗本病，效果显著。但传统的颈前路减压融合钛板内固定存在术后吞咽困难高发、相邻节段异位骨化等缺陷［3-4］。

颈椎前路减压融合术愈来愈多应用在颈椎病、椎间盘突出及创伤等疾病的治疗中，融合方式不断改进。新型的零切迹颈前路椎间融合系统(Zero-profile integrated plate and spacer device，Zero-p，Synthes，Switzerland)在2008年通过美国食品与药品监督管理局的审核开始应用于临床，以其降低吞咽困难等优势在临床中广泛应用。目前的临床相关研究主要集中在Zero-p系统手术时间、出血量、术后评分等近期疗效分析，缺乏中期疗效分析及近、中疗效对比，较少涉及相邻节段异位骨化等长期预后相关研究。本文收集本科自2009年6月至2010年7月收治的48例颈椎间盘突出患者的相关资料，以评价Zero-p与常规钛板+cage内固定系统在近期、中期疗效上的差别，并观察颈椎术后相邻节段异位骨化的临床发生率及影响，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料纳入标准:a)Zero-p组和钛板cage组病例均符合影像学诊断，颈椎磁共振提示脊髓受压，Nagata分级均达到2级或以上;b)有脊髓受压以及神经根症状，如走不稳、单侧或双侧上肢的麻木或疼痛、胸部以下束带感等，非急性颈椎间盘突出者需经至少6周保守治疗无效;c)外伤所致急性颈椎间盘突出均没有椎体的破坏;d)排除脱髓鞘病、格兰巴雷综合征等病变，排除颈髓出血、合并蛛网膜下腔出血等颅脑损伤、手术部位软组织损伤严重等相关手术禁忌证。不符合纳入标准的病例予以排除。

2009年6月至2010年7月在入院单节段颈椎间盘突出症患者中选择符合手术适应证的23例作为Zero-p组，其中男13例，女10例，年龄47～68岁，平均(56±3．4)岁;手术节段:C3～4椎间盘突出4例，C4～5椎间盘突出11例，C5～6椎间盘突出8例。同时期入院单节段颈椎间盘突出症患者25例作为钛板cage组，其中男14例，女11例，年龄49～71岁，平均(57±4．2)岁;手术节段:C3～4椎间盘突出4例，C4～5椎间盘突出13例，C5～6椎间盘突出8例。

1．2手术方法两组患者均取仰卧位，颈肩部下及头部两侧垫入软垫，以保持头颈部中立，颈部适当过伸，以充分暴露手术部位为宜。C型臂透视定位确定椎间隙，用椎体撑开器上下撑开病变椎间隙，常规切除椎间盘及椎体后缘骨赘，刮除处理骨性终板，充分减压。

Zero-p组:选择合适型号的Zero-p系统于假体中央填塞自体髂骨及人工骨，置入假体，常规C型臂透视正侧位片，假体应置于椎体正中，略低于椎体前缘表面。调整Zero-P的上下方向，使位于中间的2枚螺钉指向尾侧。在颈椎椎弓根螺钉瞄准器的导航下分别在上下椎体植入固定螺钉各2枚，螺钉长度不超过椎体后缘或达椎体中后交界后1/3。常规放置负压引流，关闭切口。术后48 h拔除引流管，颈托保护至少12周。

钛板组:测量骨槽的大小，截取长于骨槽1～2 mm的椎间融合器(Cage)，将切取的椎体松质骨装入其中，用椎体撑开钳撑开椎体间隙，置入Cage于骨槽中，常规放置负压引流，关闭切口。术后48 h拔除引流管，颈托保护至少12周。

1．3评价方法

1．3．1吞咽困难评估术后常见并发症为吞咽困难，采用Bazaz吞咽困难分级［5］判断患者吞咽困难生的基本情况并计算其发生率。术前、术后第2天、1周、2周、1个月、2个月及术后各次随访时Bazaz吞咽困难分级分别评估两组患者吞咽相关症状的发生情况。无吞咽困难:吞咽液态及固态食物无困难;轻度:极少有吞咽固态食物困难;中度:无或极少有吞咽液态食物困难，偶有吞咽特殊固态食物困难;重度:无或极少有吞咽液态食物困难，经常有吞咽固态食物困难。

1．3．2神经功能评估分别计算术前、术后1年、术后5年JOA评分及术后1年、术后5年症状改善优良率。症状改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%，其中分级标准为改善率超过75%者为优秀，介于50%～74%者为良好，介于25%～49%者为一般，低于25%者为不佳。

术后1周、1年及5年末次随访中使用颈椎功能障碍指数(the neck disability index，NDI)作为患者功能评分。

1．3．3影像学评估术前、术后1周、1年及5年随访拍摄颈椎正、侧位及动力位X线片用于评价患者术后植骨融合程度及内固定相关并发症情况。植骨融合［6］:a)动力位X线片融合节段无活动度;b)在终板和植骨块之间存在骨桥;c)融合器及螺钉周围无透亮带。相邻节段骨化［7］:0级为相邻节段之间无骨化;1级为相邻节段骨化骨桥跨度小于50%;2级为骨桥横跨大于50%;3级为相邻节段骨桥连接。

2结　　果

两组在年龄上比较差异无统计学意义(P＞0．05)。两组患者均获随访，随访时间均大于5年，其中Zero-p组平均(62±3．2)个月，钛板cage组平均(64±2．1)个月。两组在平均年龄、性别、随访时间、手术节段上差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)。

2．1吞咽困难Zero-p组术后出现吞咽困难4例，发生率17．39%，术后2周发现中度吞咽困难2例，轻度吞咽困难1例，术后1个月发现1例轻度吞咽困难，均在术后1年内随访中消失。钛板cage组术后共出现吞咽困难9例，发生率36．0%，其中重度吞咽困难1例，中度吞咽困难4例，轻度吞咽困难4例，均在术后2周出现，重度吞咽困难患者症状持续至今，余均在术后1年随访内症状消失。对比两组数据，钛板cage组吞咽困难的发生率大于Zero-p组，两组发生率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。Zero-p组在术后无出现重度吞咽困难，发生吞咽困难的程度较钛板cage组轻，且吞咽困难均在术后1年随访中消失。

表1　两组患者一般资料比较

2．2神经功能两组患者术后神经功能均有所改善，Zero-p 组JOA评分由术前(8．3±2．1)分提高到术后1年随访时(10．7±2．1)分，差异有统计学意义(P＜0．05)。钛板cage 组JOA评分由术前(7．8±1．9)分提高到术后1年随访时(10．2±1．8)分，差异无统计学意义(P＞0．05)。两组患者术前、术后1年JOA评分分别比较，两者差异无统计学意义(P＞0．05)。术后5年随访中，Zero-p组JOA评分上升至(13．23±1．4)分，钛板cage组JOA评分上升至(11．20± 1．2)分，两者对比差异具有统计学意义(P＜0．05)。Zero-p组术后1年症状改善率，优秀12例，良好7例，一般3例，不佳1例，优良率82．6%。钛板cage组术后5年症状改善率，优秀12例，良好8例，一般3例，不佳2例，优良率80．0%。Zero-p组术后5年症状改善率，优秀14例，良好7例，一般1例，不佳1例，优良率91．3%。钛板cage组术后5年症状改善率，优秀14例，良好7例，一般2例，不佳2例，优良率为84．0%。

两组患者术后颈椎功能均有明显改善，Zero-p组NDI评分由术前(44．21±11．5)%下降到术后1年随访时(14．73± 9．04)%，差异有统计学意义(P＜0．05);钛板cage组NDI评分由术前(45．50±9．5)%下降到末次随访时(15．44± 8．98)%，差异有统计学意义(P＜0．05);而Zero-p组和钛板cage组术前NDI评分、术后1年NDI评分分别对比差异无统计学意义(P＞0．05)。术后5年NDI评分随访中，Zero-p组NDI评分下降至(9．83±1．04)%，钛板cage组NDI评分下降至(12．76±1．23)%，两者对比差异有统计学意义(P＜0．05)(见表2)。

表2　两组神经功能评价比较(±s)

表2　两组神经功能评价比较(±s)

组　　别　　术前JOA评分(分)术　前　　术后1年　　术后5年NDI(%)术前　　术后1年　　术后5年Zero-p组　8．3±2．1　10．7±2．1　13．23±1．4　44．21±11．5　14．73±9．04　9．83±1．04钛板cage组　7．8±1．9　10．2±1．8　11．20±1．2　45．50±9．5　15．44±8．98　12．76±1．23 P值　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＜0．05

2．3影像学评价术后1年随访，两组植骨融合率均为100%，两组间融合时间缺乏随访资料。钛板cage组1例发生钛板断裂，未发生松动、下沉等内固定相关并发症。Zero-p组未发生断裂、松动、下沉等内固定相关并发症。

术后1年随访，钛板cage组相邻节段骨化共发生5例，发生率20．0%，其中1级4例，2级1例;Zero-p组共发生2例，发生率8．6%，均为1级。术后5年随访，钛板cage组相邻节段骨化共8例，发生率32．0%，1级2例，2级6例;Zerop组共发生3例，发生率13．0%，均为1级。钛板cage组手术1年和术后5年发生率、术后1年钛板cage组和Zero-p组发生率、术后1年钛板cage组和Zero-p组发生率对比，差异具有统计学意义(P＞0．05);Zero-p组术后1年、术后5年相邻节段骨化发生差异均无统计学意义(P＞0．05)。

2．4典型病例a)51岁男性患者，C3～4椎间盘突出症，行常规颈前路减压、钛板加Cage植骨融合内固定手术，手术前后影像学资料见图1～2;b)41岁男性患者，C5～6椎间盘突出症，行颈前路椎间盘切除减压、Zero-p系统融合固定手术，手术前后影像学资料见图3～4。

图1　钢板固定术前MRI示C3～4椎间盘突出症

3讨　　论

图2　颈前路椎间融合钢板固定术后MRI

图3　术前MRI示C5～6椎间盘突出症

图4　零切迹颈椎前路椎间融合固定术后MRI

3．1吞咽困难明显减少常规颈前路减压Cage融合钛板内固定在既往的研究和临床实践中证明了其有效性［8］，吞咽困难等并发症成为不可回避的问题［4］。钛板cage组患者术后出现吞咽困难的程度和比例均高于Zero-p组，Zero-p组术后吞咽困难患者在术后1年随访中症状均已消失，钛板cage组遗留1例重度吞咽困难患者，症状缓解不明显。Yang等［7］的研究同样表明常规钛板内固定吞咽困难的发生率和程度均明显高于Zero-p组。

Joaquim［9］、祁敏等［10］的研究表明，吞咽困难的发生与术前软组织厚度、内固定的选择和手术范围相关。在内固定物的选择上，作为较新型的内固定物，较少的软组织激惹使得Zero-p可以明显降低术后吞咽困难的发生及其严重程度，在一定程度上可提高患者的生活质量。

3．2 Zero-p组神经功能恢复中期疗效优于钛板cage组近期疗效研究中，Zero-p组与钛板cage组患者在术前JOA评分及术前NDI评分上差异无统计学意义，术后1年症状改善率JOA及NDI评分同样差异无统计学意义，提示两组患者在术后1年的神经症状缓解上效果相当，两组的近期疗效相近。中期疗效研究中，术后5年随访两组患者JOA与NDI评分差异具有统计学意义，术后5年症状改善率Zero-p组明显优于钛板cage组。中期疗效评估中，Zero-p组患者神经功能改善优于钛板cage组。

相关研究证实［10-11］，Zero-p具有较小的软组织激惹、较少的术中出血等优势，患者中期疗效评估提示患者Zero-p术后康复较钛板cage组好，这可能与术中较少的软组织损伤相关，还有待进一步研究证实。

3．3 Zero-p组可以明显减少相关节段异位骨化的发生近期疗效研究中，两组患者术后植骨均获得融合，两组均未发生严重内固定故障，Zero-p组患者异位骨化的发生率和严重程度明显低于钛板cage组。异位骨化的发生影响相邻节段颈椎活动度。Yang等［7］的研究同样表明Zero-p组能有效减少相邻节段间异位骨化的发生。本次研究中期疗效评估中，两组患者5年随访相邻节段异位骨化发生率均升高，其中Zero-p升高差异不具有统计学意义，而两组间的发生率差异均具有统计学意义，这表明Zero-p能有效减少异位骨化的发生，能增加相邻节段的活动性，这与现有研究相符。但相邻节段异位骨化的发生可在一定程度上增加颈椎的稳定性，异位骨化的发生是否不利于提高患者的生活质量，还有待于进一步的研究证实。

综上所述，Zero-p相较于常规钛板内固定能有效降低术后吞咽困难的发生，两者在近期疗效相当，术后1年症状改善率、JOA评分、NDI评分均得到明显改善。但Zero-p的中期疗效优于常规钛板内固定，在改善症状、提高生活质量、降低相邻节段异位骨化发生方面具有优势。

本次研究为回顾性病例对照研究，存在样本数量稍少、随访间隔较长等不足，且缺乏远期疗效分析，有待于在下一步的研究中完善。

参考文献:

［1］Cloward RB．The anterior approach for removal of ruputured cervical disk［J］．JNeurosurg Spine，2007，6(5): 496-511．

［2］Smith GW，Robinson RA．The treatment of certain cervicalspine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion［J］．JBone Joint Surg (Am)，1958，40(3):607-624．

［3］Zeng JH，Zhong ZM，Chen JT，et al．Early dysphagia complicating anterior cervical spine surgery:incidence and risk factors［J］．Arch Orthop Trauma Surg，133 (8):1067-1071．

［4］Riley LH 3rd，Skolasky RL，Albert TJ，et al．Dysphagia after anterior cervical decompression and fusion:prevalence and risk factors from a longitudinal cohort study ［J］．Spine，2005，30(22):2564-2569．

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［9］Joaquim AF，Murar J，Savage JW，et al．Dysphagia after anterior cervical spine surgery:a systematic review of potential preventative measures［J］．Spine J，2014，14 (9):2246-2260．

［10］祁敏，梁磊，王新伟，等．颈前路多节段融合术后吞咽困难的原因分析［J］．中华骨科杂志，2013，33(5): 467-472．

［11］张亮，王静成，冯新民，等．零切迹颈前路椎间融合固定系统早期疗效分析［J］．实用骨科杂志，2013，19(11):961-965

读者·编者·作者

怎样写好摘要?

论著需附中英文摘要。摘要书写应充分，包含杂志所允许报道的所有重要信息。在文章发表后的数据库收录及传播引用方面，摘要起着重要的作用。中文摘要一般为300～400个字，要以“目的、方法、结果、结论”四段格式书写。目的简单描述即可，方法要有具体的起止时间、病例的介绍(包括性别、骨折数、开放及闭合伤、合并伤)、研究类型及手术时间等，结果要有具体的数字说明问题，结论要明确、具体。摘要的撰写需用第三人称，不列图表，不引用文献，不加评论和解释。举例如下:

英文摘要包括文题、作者、单位、邮编，缺一不可(如果前三名作者分属不同的单位，各单位名称均需用英语明确标出)，四段分别用“Objective，Methods，Results，Conclusion”开头。注意多用复合句，多用准确的专业术语，多用被动语态，避免出现中式英语。中英文内容要一致，要有关键词。

The Short-term and M edium-term Curative Effect Com parison between Zero-p and Conventional Titanium Plate Internal Fixation for the Treatment of Cervical Intervertebral Disc Herniation

Chen Kun，Cai Huimin，Chen Rongzi
(Department of Orthopaedics，The People's Liberation Army 180 Hospital，Quanzhou 362000，China)

Abstract:Objective To compare the Zero-p and conventional titanium plate internal fixation system in the short-term and medium-term curative effect．Methods The clinical data of 48 patients with cervical intervertebral disc herniation who underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)by Zero-p implant(n=23)or traditional titanium plate with cage (n=25)between June 2009 and July 2009 were retrospectively analyzed．The Bazaz dysphagia grading、the Neck Disability Index(NDI)、Japanese Orthopaedic Association(JOA)scoring、ameliorative rate of symptom in both groups were measured and compared．The radiographs of the cervical spine weremade to assess bone graft fusion and internal fixation complications、adjacent-level ossification development．Results The incidence and severity of postoperatie dysphagia of Zero-p group were lower than the titanium plate group．Postoperative symptoms，JOA score，NDI scores of1 year follow-up were improved significantly．At themedium-term evaluation of curative effect，the Zero-p was better than the conventional titanium plate internal fixation at improving symptoms，improving quality of life，reducing adjacent segmental heterotopic ossification occurred on competitive advantage．Conclusion Zero-p can effectively reduce the difficulty of swallow，compared with the conventional titanium plate internal fixation．The short-term curative effectof two groups is similar．At themedium-term evaluation of curative effect，the Zero-p is superior to the conventional titanium plate internal fixation．

Key words:anterior approach;intervertebral fusion;zero profile;swallowing difficulity;heterotopic ossification

作者简介:陈昆(1972－)，男，主任医师，解放军第180医院骨科，362000。

收稿日期:2015-11-22

基金项目:泉州市科技局社会发展计划重点项目(2013Z117);石狮市科技计划项目(2013SK11)

文章编号:1008－5572(2016)03－0193－05

中图分类号:R681．5+3

文献标识码:B