专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效

沈松坡，强华，赵尔弘(首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京　100176)



专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效

沈松坡，强华，赵尔弘*
(首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京100176)

摘要:目的评价AO专家型胫骨髓内钉(expert tibia nail，ETN)治疗胫骨远端骨折的临床效果。方法分析自2012年2月至2014年2月我院应用ETN治疗的17例胫骨远端骨折，男11例，女6例;平均年龄34．2岁(20～57 岁);闭合性骨折10例，开放性骨折7例(GustiloⅠ型5例，GustiloⅡ型2例)。所有患者均采用闭合复位ETN内固定术，分析手术时间、术中出血量、骨折愈合情况及二次取出手术时的手术时间、出血及并发症等的情况。术后根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效。结果所有纳入病例随访12～24个月(平均18个月)。手术时间平均62 min(38～94 min)。术中出血量平均为47 mL(35～80 mL)。至术后6个月，所有患者X线片显示骨折愈合良好。根据Johner-Wruhs评分标准，优16例，良1例，优良率100%。无感染、断钉、畸形愈合、骨不愈合等并发症。至成文时有8例取出内固定，二次手术容易，手术时间平均43 min(27～60 min)，创伤与初次手术相当。结论专家型胫骨髓内钉是治疗胫骨远端骨折的一种可靠的固定方法，具有操作简单，手术时间短，出血量小，固定坚强，并发症少，取出容易等优点。

关键词:胫骨骨折;专家型胫骨髓内钉;髓内钉

*本文通讯作者:赵尔弘

胫骨远端骨折是临床工作中常见的骨折类型，约占全部胫骨骨折的7．2%［1］。胫骨血液供应主要依靠滋养动脉系统，一旦骨折，远折端即丧失大部分血运，且远端几无肌肉附着，因此该部位骨折因局部血运不良，易发生延迟愈合或不愈合［2-3］。

传统外固定治疗胫骨远端骨折，固定时间长，并发症多。目前多采用内固定治疗。传统交锁髓内钉由于远端锁钉孔距主钉末端距离较大，只适用于骨折线距胫骨远端8 cm以上的骨折。对于骨折线距胫骨远端8 cm以内的骨折，多采用钢板螺钉系统固定。骨折虽然能在直视下解剖复位，但软组织剥离较大，局部血运进一步破坏，影响骨折愈合［4-6］。经皮微创接骨板系统(minimally Invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)［7］治疗胫骨远端骨折，理论上能够降低骨折不愈合、延迟愈合及创口并发症的发生率［8-9］。但骨折愈合后二次手术取出内植物时，手术创伤较大，会对患者造成不小的损伤［10-11］。

21世纪初AO发明了专家型胫骨髓内钉(expert tibial nail，ETN)，可适用于几乎胫骨全长内各部位的骨折。其最远端锁钉距髓内钉远端仅0．5 cm，采用空心设计，且可多方向锁定，打入及取出方便，可以应用于传统交锁髓内钉无法固定的胫骨远端骨折，克服了钢板螺钉固定系统的一系列缺陷。我院骨科自2012年2月至2014年2月采用ETN治疗胫骨远端骨折17例，获得了满意的效果，报道如下。

1资料与方法

1．1患者资料本组患者为17例胫骨远端骨折，男11例，女6例;平均年龄34．2岁(20～57岁);其中11例合并腓骨骨折。闭合性骨折10例，开放性骨折7例(GustiloⅠ型5例，GustiloⅡ型2例);根据骨折AO分型，A型8例，B型6例，C型3例;骨折线最远端距踝穴顶点最小距离仅30mm。

1．2术前准备入院后抬高患肢，行跟骨牵引，同时予以止痛等治疗，开放骨折患者给予抗生素预防感染。伤后1周内行闭合复位髓内钉内固定术。

1．3手术方法采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉成功后患肢常规消毒铺巾后，置于下肢牵引器上，患肢气压止血带充气。取胫骨结节上方纵形切口，长约3 cm，切开皮肤及皮下组织，纵行切开髌腱，于胫骨平台前下方钻入定位针，透视确定定位针方向、位置无误后，以空心尖锥开口器钻开骨皮质，闭合复位骨折，同时置入导针，透视后确定导针远端位于胫骨远端髓腔内，顺行依次扩大骨髓腔。将ETN主钉顺导针置入，再次透视确认ETN主钉位置，主钉远端距踝穴顶点距离小于5 mm。若合并需要固定的腓骨多段骨折，在主钉插入后，不锁定主钉，切开复位并以接骨板螺钉系统固定腓骨后，再次检查骨折复位情况，确认胫骨对线对位良好，无成角、旋转畸形后，根据软组织的实际情况远端以3～4枚螺钉锁定，再次透视，根据骨折端间距决定是否以滑锤回敲主钉加压，之后近端再以2～3枚螺钉锁定，尾端拧入尾帽。再次透视确认骨折复位情况及主钉、锁钉位置，冲洗缝合伤口，加压包扎后松止血带。

1．4术后处理术后切口均未放置引流，应用抗生素3 d预防感染，同时抬高患肢。所有伤口均为Ⅰ期愈合，术后2周拆线。术后即指导患者在床上行踝、膝关节主动屈伸训练，预防下肢深静脉血栓。术后2周嘱患者拄双拐行走避免患肢完全负重，6周后鼓励患者扶单拐，患肢部分负重。直至X线片显示骨折愈合，且骨折部位无压痛后，允许患肢完全负重。

2结　　果

手术时间平均62 min(38～94 min)。术中出血量平均为47 mL(35～80 mL)。所有入组病例伤口均为Ⅰ期愈合。17例患者中，15例连续随访1年，2例患者出院后在当地医院拍摄X线片，显示骨折于术后5个月左右时临床愈合，以电话联系随访。至术后6个月，所有患者局部无压痛、无纵向叩击痛及反常活动，X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，据此判定骨折临床愈合。术后根据Johner-Wruhs评分标准［12］评价疗效:优16例，良1例，优良率100%。至本文成文时，已有8例患者取出内固定。手术时间平均43min(27～60 min)，手术均在止血带下完成，出血量可忽略不计，总体切口长度与初次手术相当，均未出现再骨折、主钉及锁钉断裂、异物残留等并发症。

典型病例为一48岁女性患者，碾压伤，胫腓骨开放粉碎骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前胫腓骨正位X线片示胫骨远端骨折粉碎，骨折线距踝穴不足4 cm

图2　术后胫腓骨正位X线片示主钉远端紧贴干骺端，骨折复位满意，固定牢靠

3讨　　论

胫骨远端血液供应较差，是全身骨折中愈合最困难的部位之一。除一些局部软组织条件较差的胫骨开放性骨折外，外固定在近30年来逐渐被内固定取代。

接骨板螺钉内固定系统，乃至近年来备受推崇的MIPPO技术，在治疗胫骨远端骨折有诸多优势。据我们的体会，MIPPO技术虽然在初次固定骨折时切口小，剥离少，但患者骨折愈合后二次手术取出内植物时，仍然需要长切口显露内植物。锁钉与钢板间的“冷焊接”现象时常发生，导致钉板取出困难，手术时间延长，手术创伤大，甚至有螺钉断裂、异物残留等问题。虽然治愈了骨折，但对患者造成不小的二次损伤。

图3　术后半年复查正侧位X线片示骨折线模糊，少量骨痂形成，骨折复位满意

专家型胫骨髓内钉的设计弥补了传统交锁髓内钉系统的一系列缺陷，将胫骨髓内钉的手术适应证几乎扩展至胫骨全长。主钉采用解剖型空心弧度设计，支持扩髓或不扩髓，其设计初衷是为便于骨折的闭合复位及髓内钉的插入和拔出，但其强度势必会比传统实心髓内钉主钉低。由于国人体型相对较小，本组病例中应用直径8mm的主钉较多，为避免断钉，我们嘱患者术后早期要拄双拐，避免患肢完全负重。

其远端锁钉孔采用先进的三维交锁技术，在距离髓内钉末端2．2 cm的范围内设计了3种不同方向锁定孔，即为横行、纵向及斜行锁定孔，最远端锁孔离髓内钉末端仅为0．5 cm，可适应不同类型的骨折。对于本组胫骨远端骨折病例而言，ETN为远端骨折块提供了至少3种不同平面的锁钉孔，增加了远折端固定的螺钉数，提高了固定的强度。交锁钉本身采用了双线螺纹，提供更好的骨内把持力，采用更大的螺钉直径延长疲劳周期，采用尖端圆钝设计减少软组织刺激。其自攻设计可减少手术步骤，缩短手术时间。本组病例患者均未主诉远端锁钉螺帽刺激皮肤，至取钉时也未发生锁钉断裂，我们认为其强度是足够的。

ETN发明至今，国内外已有一系列应用及报道。2010年雷鸣鸣等［13］总结了10例经ETN治疗的胫骨复杂骨折(C 型)，平均手术时间为75 min(60～110 min)，出血量平均55 mL(20～100 mL)，所有10例骨折在术后3～8个月内临床愈合(平均4．3个月);2012年Attal等人［14］撰写的一篇多中心临床研究收纳了180例患者、185例胫骨骨折，分别在术后12周及1年时复查X线片，结果显示ETN治疗胫骨骨折愈合快，出现畸形愈合、手术并发症或需要再次手术的概率低。这些研究肯定了ETN治疗胫骨骨折的优势，与本组病例的临床结果相同。

本组病例手术时间平均62min，基本控制在一个止血带时间内，因此术中出血量少，平均为47 mL。这与ETN远端锁钉瞄准系统准确率高有着密切的关系，大大缩短了本组病例中远端锁钉的时间，同时间接降低了由于远端瞄准系统不准导致的患者及手术医生X线辐射暴露损伤。该瞄准系统虽然准确性高，但设计相对较为复杂。若体外安装校正不准确，往往会导致远端锁钉不能一次成功。同时若主钉长度计算不准确，需要更换不同长度的主钉时，重新调校的时间较长，从而导致手术时间延长。因此我们在开展此项技术之初，反复熟悉手术器械的使用，并在模型骨上实验，熟练掌握远端瞄准系统的安装调校，避免手术时间延长。

以往的一系列ETN相关研究主要着眼于骨折愈合的情况，本组病例在这一方面与其他研究结论基本一致。由于本组患者多为青年，术后多要求取出内固定，因此我们观察了患者内固定取出时得情况，包括手术是否容易，有无并发症出现等。8例取出ETN的患者，手术时间平均43 min(27～60min)，手术均在一个止血带时间内完成，出血量可忽略不计，总体切口长度与初次手术相当，均未出现再骨折、主钉及锁钉断裂、异物残留等并发症。因此我们认为ETN治疗胫骨远端骨折，不仅疗效可靠，在患者骨折愈合后取出ETN时，手术同样简单方便，手术时间短，术中出血量少，切口长度与初次手术相当，未出现并发症，不会给患者带来更大的创伤。但从理论上讲，一旦出现主钉断裂，内固定取出将变得极其困难，因此需要在初次手术中特别注意，尽可能选用直径较粗的主钉，必要时扩髓，同时嘱患者术后一定避免患肢过早负重。

ETN治疗胫骨远端骨折有着诸多优点，但实际操作中还要注意以下问题:a)若合并腓骨骨折，建议在插入髓内钉主钉后，先行腓骨钢板螺钉固定，再行交锁钉固定，这有利于恢复胫骨的对位对线，降低远折端轴向旋转［15］;b)由于骨折线远端距胫骨远端的距离很短，固定远折端骨块的交锁钉可选的位置不多，并且不同长度主钉在安装远端瞄准器前，需要较为复杂的调整校正，因此术前精确确定主钉长度是十分重要的，必要时拍健侧胫骨全长X线片确定主钉长度，减少不必要的手术时间延长;c)尽可能在远端锁定时采用3个不同方向的锁定孔，以达到三维锁定，坚强固定的目的。

ETN治疗胫骨远端骨折是一种可靠的固定方法，具有操作简单、手术创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少、有利于患者早期功能锻炼以及在骨折愈合后再次手术时容易取出等优点。

参考文献:

［1］Ovadia DN，Beals RK．Fractures of the tibia plafond ［J］．JBone Joint Surg(Am)，1986，68(4):543-551．

［2］税巍，鲁晓波．骨不连的成因及治疗进展［J］．医学综述，2009，6(15):1679-1682．

［3］Freeman AL，Craig MR，Schmidt AH．Biomechanical comparison of tibial nail stability in a proximal third fracture:do screw quantity and locked interlocking screwsmake a difference［J］．T Orthop Trauma，2011，25(6):333-339．

［4］Reucker AH，Hoffmann M，Rupprecht M，et al．Distal tibial fractures:intramedullary nailing［J］．Eur J Trauma Emerg Surg，2009，35(6):520-526．

［5］Nork SE，Schwartz AK，Agel J，et al．Intramedullary nailing of distalmetaphyseal tibial fractures［J］．JBone Joint Surg(Am)，2005，87(6):1213-1221．

［6］荣国威，王承武．骨折［M］．北京:人民卫生出版社，2004:137-162．

［7］Krettek C．Foreword:concepts ofminimally invasive plate osteosynthesis［J］．Injury，1997，28(Suppl1):1-2．

［8］王钧，李亚明．经皮微创锁定加压钢板治疗锁骨骨折［J］．生物骨科材料与临床研究，2008，5(2):44-45．

［9］Rijal L，Sagar G，Mani K，et al．Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)of distal tibial fractures［J］．Eur JOrthop Surg Traumatol，2013，23(3):361-365．

［10］陈科杰．微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段闭合性骨折疗效观察［J］．现代实用医学，2013，25(9):990-991．

［11］Zou J，Zhang W，Zhang CQ．Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesiswith open reduction and internal fixation for treatmentofextra-articular distal tibia fractures［J］．Injury，2013，44(8):1102-1106．

［12］Johner R，Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1983(178):7-25．

［13］雷鸣鸣，刘雷，杨天府，等．解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨C型骨折的临床研究［J］．中国修复重建外科杂志，2010，24(5):581-583．

［14］Attal R，Hansen M，Kirjavainen M，et al．A multi-centre case series of tibia fractures treated with the expert tibia nail(ETN)［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2012，132 (7):975-984．

［15］Kumar A，Charlebois SJ，Cain El，et al．Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(4):604-608．

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Key words:tibial fractures;expert tibia nail;intramedullary nailing

作者简介:沈松坡(1982－)，男，主治医师，首都医科大学附属北京同仁医院骨科，100176。

收稿日期:2015-06-01

文章编号:1008－5572(2016)03－0229－04

中图分类号:R683．42

文献标识码:B