胫骨骨折手术结合外固定支具治疗30例疗效评价

关吉昆　韦智　刘庆安

摘要：对30例胫骨骨折的患者选择不同的手术时间与术式等治疗方法达到解剖复位，结合外固定支具固定，序贯进行实时的外固定调整和无痛功能康复锻炼，使开放性或闭合性胫骨骨折的肢体达到骨性愈合，获6个月以上随访，近远期效果满意。

关键词：胫骨骨折；解剖复位；外固定支具；骨性愈合

为了评价胫骨骨折手术后结合外固定支具治疗的疗效，笔者对本院2008～2010年间进行的30例胫（腓）骨骨折的患者选择不同手术时间及术式与外固定支具结合治疗的病例报道如下。

1 临床资料

本组30例，男21例，女9例，年龄11～57岁。左侧单一性胫骨骨折13例，右侧17例；左侧复合性胫腓骨骨折4例，右侧9例。其中开放性骨折12例，陈旧性骨折3例。手术时间为急诊手术14例，择期手术16例，采用切开直接内固定复位，畸形愈合截除与修复复位等术式，术后行外固定支具固定，选择性置入骨诱导素促进愈合，序贯进行实时的外固定调整和无痛功能康复锻炼。每3个月拍X片1次，同时记录创面愈合、肢体疼痛、末端血供、关节活动等情况，如长期卧床的患者，同时记录肺部感染、褥疮及深静脉血栓有否发生等情况，随访最长时间为6个月。

2 结果

全组患者均在本院随诊，6个月后27例X片显示均获得良好的骨性愈合，有3例6个月后未行X片复诊，但电话回访治疗效果满意。在半年的随诊期间序贯性对外固定支具进行实时的外固定调整，并进行无痛性功能康复锻炼指导。随访期间检查病肢末端血供与创面愈合良好，无1例出现肢体疼痛、创面感染、骨髓炎、关节强直等病变，无褥疮、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生。

3 讨论

胫（腓）骨骨折是最常见的长管状骨折，因其皮肤覆盖少、血供差，容易导致骨折延迟愈合或不愈合[1]。临床上，胫（腓）骨骨折治疗的目的是恢复小腿的承重功能，应完全纠正骨折端的成角畸形与旋转移位。治疗胫（腓）骨骨的方法主要是手术或手法复位、外固定与功能锻炼等相结合，外固定不仅可以使骨折断端牢固稳定，还有利于肢体的功能锻炼，缩短疗程，而功锻炼可以加速骨折断面愈合，提高愈合的质量。外固定有传统的石膏固定与新型外固定支具固定等方法，其新型外固定支具具有材料轻质，易于塑形；支撑性强，稳定性好；方便调整，操作简便等优点。对单一性胫骨骨折或复合性胫腓骨骨折的患者选择不同手术时间与术式达到解剖复位，结合外固定支具固定的治疗方法有手术创伤小，利于恢复及有效预防感染等特点，笔者认为在治疗中应把握好影响疗效的主要几个方面。

3.1手术时机的选择是影响疗效的主要因素之一。对于开放性骨折和有并发血管神经损伤的骨折，急诊手术被认为是必须的[2]。通常受伤时间不超过6～8h，术中彻底清创，有效内固定，术后充分引流，选择有效抗生素，必要时进行创面持续灌洗，外固定手术成功的机会很大，本组急诊手术14例均获成功。对于闭合性骨折，如不能手法复位，我们通常选择在伤后1w内手术，笔者观察不仅没有影响骨折愈合，反而有骨折愈合速度加快的现象，增加骨折愈合机会，其原因值得探讨。

3.2准确复位骨缺损。骨折治疗采用切开复位，不仅要求解剖复位，而且要求恢复骨结构的完整性，避免有骨缺损。尤其是在压力侧，即使是小片的骨缺损，也会在肢体活动中导致骨折的延迟愈合和骨不连接，甚至还会导致骨折周围的组织损伤。本组病例中我们在切开复位时注意保护血供，减少剥离。复位时确实达到解剖复位，较大的接触面宽的骨折碎片，一定要复位，小而不稳定的骨碎片，尽量使其靠近骨折面，同时加用骨诱导素以达到替代植骨的目的。本组使用骨诱导素12例，骨痂生长快而多，优于其他病例。

3.3合理的内固定手术与有效的术后外固定。在骨折开放复位过程中，也可辅以其他的内固定材料。在4例复合型胫腓骨骨折中，骨折部位邻近踝关节，影响踝穴稳定，治疗过程中内固定物使用了克氏针和可吸收螺钉，尽管增加了手术难度，但达到了有效固定，取得了预期的效果。在胫（腓）骨骨折切开复位过程中，若骨折端邻近关节，术中应达到理想复位和适当固定。术后给予有效的外固定，保持成功手术肢体的稳定与功能位。外固定支具的选择应依据不同的病情，选择合理有效的外固定支具和类型，笔者选用的外固定支具系浙江医疗器械厂生产的"仲嘉牌"支具，材料轻，塑形好，支撑强，调整简便。

3.4合理的功能锻炼是治疗成功的关键。根据Danis倡导的解剖复位、坚强内固定和无痛性功能练习三大治疗原则，使用外固定支具的患者，因有良好的固定，通常在拨除引流管后指导患者进行肌肉锻炼[3]。有少量骨痂生长后，可逐渐进行负重功能练习。若在负重练习中出现患肢肿胀、疼痛时应立即停止功能锻炼，否则将导致治疗的失败。定期复查X光片，是患肢功能锻炼必不可少的指导手段。根据骨痂生长情况，调整锻炼强度及调节外固定支具的松紧度，为骨折的骨性愈合创造有利的条件，本组病例的治疗取得了满意的效果。在随访过程中，观察功能恢复的进度，进行患肢的锻炼指导，使患者在最短的时间内获得最大程度的功能恢复。

3.5采取措施，尽量避免并发症。在本组病例中，积极采取加强局部护理，短程周身抗感染，及促进血供等措施，避免针孔感染等有可能存在的并发症发生。对直接钻入骨针，减少骨针进入时的热损伤，避免固定针松动。术后适度调节加压杆，避免骨折延迟愈合与骨不连[4]。

总之，本方法操作简单，固定牢靠，创伤小，便于术后伤口护理，易于拆除，无需2次手术，最大限度地保留了骨折处骨膜的血运，实现早期活动及促进骨折愈合的可行性，有利于患肢功能的恢复。随着现代生活的节奏加快，人们对骨折的治疗要求提高，不仅要求骨折顺利愈合，而且要求尽早恢复功能，重返工作、学习岗位。由于工农业、交通事业的发展，复杂骨折的发生率明显增高，因此对骨折的治疗提出了许多新的课题，督促骨科工作者进一步探讨新的治疗方法，提高治疗水平，服务于患者。

参考文献：

[1]陆裕朴，胥少订，等.实用骨科学[M].北京，人民军医出版社，1993：241-243.

[2]徐萃香，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[M].中华骨科杂志，1996，4：204-206.

[3]田仁松，朱剑熹，杨煊.外固定架结合有限内固定配合中药治疗胫腓骨开放性骨折28例小结[J].中医药导报，2011，17（6）：65-66.

[4]Grivas TB，Magnissalis EA.The use of twin-ring Ilizarov external fixator constructs：application and biomechanical proof-of principle with possible clinical indications[J].J Orthop Surg Res，2011，6：41.

编辑/哈涛