中医治疗听神经瘤合并吞咽困难1例

龚珊鸿+梁小玲+梁华清+夏欣鑫+陆秋桃+张文富

【摘要】对1例听神经瘤合并吞咽困难患者采用中药内服、针刺中药穴位注射、中药穴位贴敷、中药灌肠并配合吞咽功能训练等方法进行对症支持治疗，从而有效缓解患者负性情绪，提升吞咽功能，使其缓慢进食，改善其吞咽呛咳症状，并可拔出胃管，进食正常量流质饮食，为临床治疗该病提供新的思路。

【关键词】听神经瘤；吞咽困难；穴位贴敷；针刺

【中图分类号】R273【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0097-02

听神经瘤（Acousticneuroma， AN） 起源于听神经鞘，好发于中年人，高峰在30～50岁，无明显性别差异。听神经瘤为颅内神经肿瘤中最多见的一种良性肿瘤，引起的症状主要是随瘤体的生长，对周围神经、血管及脑组织产生压迫[1]。常见的症状有缓慢发生的耳鸣，听力减退、眩晕以及步态不稳感等耳蜗与前庭功能障碍的症状，当肿瘤扩展至桥小脑角、可累及三叉神经、听神经，出现患侧面部打针感觉异常和麻木、角膜反射迟钝或消失，听力下降等；若肿瘤进行性增大可引起脑脊液回流障碍[1]；肿瘤压迫小脑，可出现患侧手足精细运动障碍，行走步态蹒跚不稳等小脑功能障碍；肿瘤压迫脑干，可引起肢力减弱，肢体麻木等症，当肿瘤增大到一定程度，可致颅内压增高，出现头痛、恶心呕吐等症状不适，严重时突发脑疝而致死[2]。本病临床上较少见，现对1例听神经瘤合并吞咽困难中医治疗方法进行分析报道。

1病案实录

患者女性，55岁。因“听神经瘤术后全身不适2月余”于2016年3月20日由家属轮椅推送入院。患者家属诉及本人诉，患者于入院前3月前无明显诱因下突然出现头痛，头晕，听力下降，口角留涎，量少，伴恶心、呕吐胃内容物，反酸嗳气，吞咽困难、饮水呛咳，左侧眼睑闭合不全，无肢体抽搐， 无视物旋转等，大便每4日1次，小便调，夜寐差。患者有2年左耳听力下降伴耳鸣、乙肝病毒携带者、有颈椎病病史， 否认有高血压、血液病、心脏、肾脏病史，无特殊药物嗜好，家族有肝癌病史。查体：T 368℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 122/92mmHg（1mmHg=0133kpa），神志清楚，舌淡，苔白腻，脉弦双侧直接、间接角膜反射正常，面部感觉正常，鼻唇沟向右偏，伸舌右偏，肢体痛觉、触觉及深感觉正常，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，GCS评分14分。生活质量表（KPS评分>90分）。患者外院颅脑MRI平扫+增强+颈动脉成像提示：①左侧脑桥角站位性病变考虑为左侧听神经瘤术后，不除外病灶残留可能：②双侧半卵圆中心和双侧脑室旁异常信号，轻度脑白质变性：③颅脑MRA未见明显异常，于当月在全麻下进行左侧神经瘤切除术，术中见：肿瘤灰黄色，质地中等，血管丰富，小脑面蛛网膜界面已破坏，肿瘤予脑组织之间粘连紧密，并行镜下全切除，术程顺利，术后病理提示：（左CPA）符合恶性神经鞘膜瘤，免疫组化结果：CD56（-），CD34（+），STAT6，SMA（+），DES（+），P53（+），S100（+），Sox（-），Ki67（35%+），EMA（+），术后予卧床休息，吸氧脱水消肿，营养能量补液等对症支持治疗。今患者为求中西医结合治疗至我院门诊就诊，患者年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见头痛，头晕，听力下降；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象，中医诊断：中风（气虚血滞，脉络瘀阻），中医治疗予益气养血、活血通络为法，药用：生地15g，麦冬15g，石膏40g，知母15g，牛膝15g，白芷15g，细辛3g，羌活15g，川芎15g，瓜蒌壳10g，厚朴10g，火麻仁20g，芒硝10g，白术30g，蚤休15g，救必应15g，古羊藤15g，甘草6g，桃仁10g，杏仁10g，焦三仙各15g，鸡内金30g，甘草6g。上药每日1剂，水煎600mL，分3次温服。

入院后为其制定中医治疗方案。针刺治疗，主穴取百会、风池、太阳、列缺、合谷、上星、印堂、攒竹、头维、率谷、外关、足临泣、后溪、四神聪、通天、行间。辨证调整穴位：头痛加风门，加灸大椎、曲池、阴陵泉；中封、行间、涌泉（交替）；纳差时增加中脘、丰隆、血海、足三里、太白；气虚乏力肾俞、太溪；局部有酸胀感即可，得气后用重手法提插捻转3～5 次后出针，留针30min，出针后摇大针孔流出少量血液。后予穴位注射黄芪注射液（国药准字Z13020999，神威药业集团有限公司，10mL×6支/盒 ）联合当归注射液（国药准字Z51021177，四川三精升和制药有限公司，2mL×10支/盒）单双日交替取穴，取双足三里、双三阴交、气海、关元，双肝腧、肾腧、脾腧，药用：细辛，丹参，白芷，甘遂，白芥子，苍耳子，延胡索，生半夏，冰片，干姜，生附子，花椒，蜈蚣，上药打粉，姜汁调成稠膏状，贴敷双心腧，胃脘下腧，大肠腧，膈腧。中药灌肠，药用：黄芩20g，黄柏20g，黄连10g，肉苁蓉20g，蛇床子20g，地肤子20g，白鲜皮20g，苍术20g，苦参20g，白芷10g，公英30g，宽筋藤20g，大黄10g。上药水煎300mL，取50mL，隔日灌肠1 次，连续治疗4周。宣教引导患者及家属熟记进食、咀嚼、吞咽等一系列动作，促进运动传导通路的重建；指导患者进食后反复做几次空吞咽，流质饮食，致食物全部咽下，然后再少量喂食；亦可每次吞咽后饮少量水，以利于刺激诱发吞咽反射。吞咽锻炼饮食功能训练同步训练：①先让患者空咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌、磕牙，以上动作反复10次为1组，每日进行3组以上，餐前练习为主；②用冰冻棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱其做空吞咽动作，可提高吞咽发生的敏感性和速度；③清洁口腔，刷牙和按摩齿龈每天3次；还应进行呼吸功能训练。选择泥状食物，温度应控制在40～60℃为宜。应注意患者摄食时的体位。坐位进食，减少吞咽反射，仰卧时头部前屈位，防止食物向鼻腔逆流和误吸；进食结束后体位应保持半小时，以防诱发返流性食管炎[3]。治疗10d后，患者患侧口角流涎症状，较前减少，无明显反酸嗳气，可缓慢进食，吞咽呛咳好转，并可以拔出胃管，能進食正常量流质食物。随访6个月未发现肿瘤复发，正确的护理工作，患者无明显水电解质紊乱及吸入性肺炎等不良事件发生，营养状态、心理状态较前好转，体重增加，随着吞咽难度下降，喂养食物种类及量均增多。

2小结

听神经瘤术后合并吞咽困难在中医学属于“中风”、“喉痹”范畴。病症在咽喉，为毒、痰、浊瘀闭阻五脏。心主神明气通于舌；肝络胆，循喉咙之后，脾主运化水谷精微，其经脉属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；肾主骨、主水、气化水谷精微生髓，脾经循喉咙，挟舌本，脑络不通，神明不驻，咽喉开闭吞咽失司，故多见口角流涎咳嗽咳痰；或唾液难以下咽，或饮食留滞咽喉，导致痰多壅盛。病机主要为脾失健运，肾阳不足，气化不利，炼液为痰。针刺经络之腧穴有调和脏腑阴阳，扶正祛邪外出，疏通经络止痛的作用，从而起到醒脑开窍导气，疏经通络行气，通利骨髓关窍等作用，使升清降浊、清窍宣达，咽喉通畅。同时针刺刺激可增强咽部肌肉收缩细胞兴奋性，增加肌钙蛋白含量，细胞膜内外氧代谢酶含量及线粒体体积和数量增加，通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成，兴奋咽喉部平滑细胞钙离子膜的通透性[4-5]，配合适当吞咽功能康复训练，提高吞咽反射的灵活性，有助于排痰和清除异物，增强咽部反射，可使流质食物在口腔内很快进入咽部。穴位注射充分发挥针刺与药物相结合的治疗作用，药物注射可增强穴位刺激和延长作用时间，发挥神经-体液系统调节机体[6]，周围神经系统的传导对中枢神经继之对吞咽神经产生刺激，促使平滑肌能得以恢复[7] 。因此，在临床上听神经瘤卒中患者在生命体征稳定阶段应积极采取中医中药治疗，以提高临床疗效，促进患者康复。

参考文献

[1]娄永利，张辉，孙红山，等.听神经瘤瘤体性状对患者术后面神经功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（12）：89-90.

[2]黄永健，杨雷霆，黄玮，等.听神经瘤卒中1例报告并文献复习[J].广西医科大学学报，2015，32（3）：531-532.

[3]李龙芬，允国良，刘丽.针灸配合吞咽训练治疗听神经瘤术后吞咽功能障碍1例[J].上海针灸杂志，2012，31（5）：351.

[4]张灵敏，李谊，张素娜，等.穴位注射治疗感音神经性耳聋耳鸣疗效分析[J].临床合理用药，2016，9（9A）82-83.

[5]孙龙，刘相名，王革生.针灸在听神经瘤术后面瘫中的临床应用[J].中国临床医生杂志，2016，44（5）：105-106.

[6]陈倢，梁伟雄，刘琼，等.醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后吞咽困难的有效性与安全性的系统评价[J].广州中医药大学学报，2015，32（4）：607-614.

[7]许淑娴.针灸配合吞咽训练治疗腦卒中后吞咽障碍临床研究[J].亚太传统医药，2014，10（24）：47-48.