正念认知训练在神经内科ICU综合征干预中的应用

2016-05-09赵春娟陈剑苹

护理研究 2016年12期

关键词：谵妄神经内科

赵春娟，张　艳，陈剑苹

赵春娟，张艳，陈剑苹

Application of mindfulness cognitive training in ICU syndrome intervention in department of neurology

Zhao Chunjuan,Zhang Yan,Chen Jianping

(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

摘要：[目的]探讨正念认知训练在神经内科重症监护室(ICU)综合征干预中的应用效果。[方法]选取60例ICU综合征病人分为试验组和对照组。对照组给予常规护理，试验组在常规护理的基础上开展8 d正念认知训练，干预前后采用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)和症状自评量表(SCL-90)进行评估。[结果]干预后对照组在强迫、恐怖、偏执、抑郁和焦虑方面有所改善，试验组在强迫、恐怖、抑郁和焦虑方面有所改善，两组干预后强迫、抑郁和焦虑评分差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]在常规护理的基础上实施正念认知训练对ICU综合征的改善效果有一定提升。

关键词：ICU综合征；正念认知疗法；神经内科；症状自评量表；谵妄

ICU综合征是ICU病人在接受治疗过程中出现的意识障碍、注意力缺损、认知功能改变等一系列临床综合征[1]，通常起病急、病情易反复，常见的症状有谵妄及思维、情感、行为、动作、智能障碍以及失眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等[2]。ICU综合征常导致病人康复延迟，住院时间延长和治疗费用增加。目前，ICU综合征越来越受到医护人员的重视，在药物治疗的同时，心理干预的方法也更多应用于ICU综合征的干预中。音乐心理治疗已被证实对ICU综合征有明显的改善作用[3]。接受与承诺疗法(ACT)作为心理咨询与治疗的第三股浪潮，已经在很多领域如强迫[4-6]、焦虑[7]、抑郁[8-11]彰显了它的价值，而其基础就是正念训练。正念训练是佛教禅修的一项重要技术，20世纪70年代，随着正念训练在西方社会的流行，一大批临床医生和心理学家开始尝试将这种方式应用于临床。麻省理工学院压力治疗中心的卡巴金(Kabat-Zinn)教授在实践中发展出了正念减压疗法(MBSR)。20世纪80年代卡巴金及其团队针对正念训练的疗效做了一系列的实证研究，最终使得正念训练得到了整个西方社会的认可并发展出了一系列以此为基础的心理疗法，如正念认知疗法(MBCT)、辨证行为疗法(DBT)、接受与承诺疗法(ACT)等。相较于其他方法，正念训练便于一线护理人员理解和掌握。本研究将正念训练应用于神经科ICU综合征病人的干预中，取得了较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象随机抽取2014年3月─12月入住我院神经内科ICU的病人。纳入标准[12-13]：意识症状描述中有意识障碍、谵妄、思维、情感、行为障碍；重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)得分≥4分。按时间顺序纳入病人80例，年龄16岁～82岁(62.3岁±17.5岁)，将病人分为试验组和对照组。研究中途病人出院或者死亡16例，最终完成研究试验组31例，对照组33例。两组年龄、性别、文化程度、ICDSC量表得分、医疗费用等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组病人给予常规护理，试验组在常规护理基础上开展正念训练，具体方法为[13-14]：①建立良好护患关系。干预第1天，研究者向病人自我介绍，与病人进行有针对性的交流，主要以同感共情为主，主动感知病人内心感受，了解病人对诊断和治疗的理解情况、预后期待等，对病人给予必要的生活照顾和基础护理；向病人介绍正念训练对情绪的作用和注意事项，与病人签订知情同意书。同时，评估病人的ICDSC得分，在征得病人同意的情况下对病人施以症状自评量表(SCL-90)的测试。②8 d正念训练干预[15]。干预第2天～第9天，每天选择11：00～12:30对病人进行正念训练。第2天，全身扫描60 min，分享感受30 min；第3天，躺姿正念呼吸20 min和全身扫描40 min，感受分享30 min；第4天，身体和呼吸的正念练习30 min，3 min呼吸空间练习15 min，不愉快事件日历表15 min，感受分享30 min；第5天，身体和呼吸的正念练习30 min，觉察愉快情绪10 min，觉察不愉快情绪10 min，3 min呼吸空间练习10 min，感受分享30 min；第6天，身体和呼吸的正念练习30 min，3 min呼吸空间练习3次(10 min左右)，探索内心困境，尝试打开身体之门(20 min)，感受分享30 min；第7天，对呼吸、身体、声音、想法的正念练习40 min，3 min呼吸空间练习3次(10 min左右)，打开思维之门20 min，感受分享20 min；第8天，正念冥想30 min，3 min呼吸空间练习3次(10 min左右)，对呼吸、身体、声音、想法的正念练习20 min，感受分享30 min；第9天，在生活的其他时间里，选择一种可靠的正式与非正式的正念练习。③干预效果巩固。在干预第10天再次进行ICDSC和SCL-90评分，同时，在1个月后的电话随访中再次进行正念训练效果评估。

1.2.2评价方法采用ICDSC和SCL-90分别在干预前和干预结束后进行评估。①ICDSC。是在基于DSM Ⅳ标准上研制的适合于重症监护病房的谵妄诊断工具[16]。中文版ICDSC包括意识状态改变的水平(5个条目,选A，C计1分,选B计0分,选D，E停止评估)、注意力不集中(3个条目,任选1项计1分)、定向障碍(1个子条目,选择计1分)、幻觉(2个条目,任选1项计1分)、精神运动性兴奋或迟钝(2个条目,任选1项计1分)、不恰当的言语或情绪(2个条目,任选1项计1分)、睡眠/清醒周期紊乱(3个条目,任选1项计1分)、症状波动(观察期间内任何以上条目中的症状出现波动计1分)8个项目。内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.74，效标关联效度方面，以DSM2 Ⅳ为标准，当ICDSC诊断阈值≥4分时，敏感度为0.97，特异度为0.83，阳性预测值为0.52，阴性预测值为0.99，总一致性Kappa值为0.59(P<0.01)[12]，显示该工具有可靠的信效度指标。②SCL-90。该量表共有90个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有涉及，并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况。同质性信度为0.97，内容和结构效度较好，信效度较为理想。

1.2.3统计学方法采用Excel录入数据，SPSS 18.0软件包进行统计分析，数据统计分析采用χ2检验、t检验，检验水准ɑ=0.05。

2结果

2.1两组病人干预前后谵妄阳性情况比较经过8 d的干预后，使用ICDSC对ICU综合征病人进行评估，两组病人干预前后谵妄阳性情况(谵妄阳性的判断标准为ICDSC评估分≥4分)比较见表1。

表1　两组病人干预前后谵妄阳性情况比较　例

2.2两组病人干预前后SCL-90评分比较(见表2)

表2　两组病人干预前后SCL-90评分比较　分

3讨论

3.1规范严谨的常规护理可优先改善ICU综合征的预后入住ICU病人常因代谢异常、循环不稳定或神经系统病变等身体原因或者焦虑、抑郁、睡眠困难等心理因素出现谵妄、意识障碍等ICU综合征的典型症状。对于病人尤其是年长的病人来说，长时间陌生的ICU病房环境会加重ICU综合征的临床症状[3,15]。本研究通过护理人员的耐心指导有效缓解了病人对于陌生病房的恐惧和担心。一般来讲，进入ICU病房的病人都是危重病人，有很大一部分需要进行手术治疗。本研究重视术前、术后的心理安抚，及时向病人介绍ICU病房的基本情况。同时，通过规范、严谨的护理操作，使病人看到康复的希望。本研究结果显示，对照组病人的谵妄、意识障碍等症状也逐渐消退，在强迫、恐怖、偏执、抑郁和焦虑因子上干预前后差异有统计学意义，这表明常规的护理措施可使病人的心理障碍得到有效控制。结合已有的资料，病人病情的改善既与ICU综合征的病程有关[17-19]，也与规范严谨的常规护理有着密切的关系，可以说目前相关治疗措施，比如音乐疗法[20]、耳压[21-22]、中医情志疗法[22-23]以及正念认知疗法都是在规范的日常护理的基础上才能起作用。

3.2正念训练可有效改善ICU综合征病人的谵妄症状正念是以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、活在当下。正念认知疗法由美国麻省理工大学卡巴金博士创立，正念认知疗法创立伊始就在医疗中发挥了巨大的作用，通过指导病人使用自己内在的力量来形成正念[24]。正念认知疗法一经刘兴华教授介绍到国内，学者们就对此疗法在强迫症[4-6]、焦虑[25]、抑郁[9-11]等方面的应用开展了研究。本研究证实，正念认知疗法能够辅助ICU综合征的干预和治疗，试验组干预后在抑郁和焦虑方面与对照组比较差异有统计学意义。表1没有发现差异可能是由于本研究中抽样数量较少导致。考虑到ICU综合征相关症状与一般的心理障碍密切相关，在本研究中纳入心理障碍的评估后发现，两组干预后抑郁得分比较差异有统计学意义，这与有关正念认知疗法的效用一致[8-11]。

4小结

本研究结果表明，正念认知训练对ICU综合征的干预效果比传统的方法有一定提升。本研究中因为病人在ICU住院的时间上的限制，每例参与的病人没有足够的时间(传统的正念训练需要8周的时间)来获得完整的正念训练，这可能导致正念认知疗法的治疗作用没有心理咨询中那么强。需要注意的是，本研究中，正念认知疗法在ICU护理中的运用是基于严谨规范的日常护理基础上的一个探索，舍弃日常护理的质量而追求心里疗愈是一种舍本逐末的做法并不可取。

参考文献：

[1]王志宏,周兰珠.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:1.

[2]罗红.术后ICU患者精神障碍相关因素的分析[J].中国现代医学杂志,2003(15):30-31.

[3]Gesin G,Russell BB,Lin AP,etal.Impact of a delirium screening tool and multifaceted education on nurses’knowledge of delirium and ability to evaluate it correctly[J].American Journal of Critical Care:an Oficial Publication,American Association of Critical-Care Nurses,2012,21(1):e1-e11.

[4]李波,樊瑞娟.正念认知疗法对强迫症状的干预研究[C]//中国心理学会成立90周年纪念大会暨第十四届全国心理学学术会议论文汇篇.北京：中国心理学会，2011：1.

[5]刘兴华,韩开雷,徐慰.以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的效果[J].中国心理卫生杂志,2011(12):915-920.

[6]首都师范大学教育学院应用心理研究所.正念训练结合认知行为疗法治疗强迫症[N].中国社会科学报，2013-10-09(03).

[7]庞娇艳,柏涌海,唐晓晨,等.正念减压疗法在护士职业倦怠干预中的应用[J].心理科学进展,2010(10):1529-1536.

[8]黄明明,王立君.正念认知疗法及其预防抑郁症复发的研究评述[J].心理技术与应用,2014(10):9-12.

[9]吴琼,石林,夏志鹏,等.三种正念训练方式对抑郁大学生的干预效果比较[C]//第十五届全国心理学学术会议论文汇篇.北京:中国心理学会,2012：2.

[10]吴琼,石林,夏志鹏,等.不同时长和内容的正念训练对抑郁的干预效果[J].中国临床心理学杂志,2013(4):685-689.

[11]周淑新.WONCA研究论文摘要汇编——抑郁症复发的再发预防:抗抑郁药单一疗法与连续药物疗法及正念认知疗法或安慰剂的对比分析[J].中国全科医学,2012(14):1585.

[12]威廉姆斯.改善情绪的正念疗法[M].北京:中国人民大学出版社,2009:1.

[13]万献尧,张久之.ICU综合征[C]//中国病理生理学会危重病医学专业委员会第八届全国大会暨中华呼吸病学会呼吸生理和重症监护学组年会论文汇编.北京：中国病理生理学会危重病医学专业委员会、中华呼吸病学会呼吸生理和重症监护学组，2008：6.

[14]TES,吕琼,彭寿君.ICU综合征:发现,预防与治疗[J].国外医学:护理学分册,1985(2):87-88.

[15]Gusmao-Flores D,Salluh JI,Dal-Pizzol F,etal.The validity and reliability of the Portuguese versions of three tools used to diagnose delirium in critically ill patients [J].Clinics (Sao Paulo,Brazil),2011,66(11):1917-1922.

[16]刘尚昆,梅伟,张治国,等.重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析[J].护理学杂志,2010(10):4-7.

[17]魏树均,魏树森.ICU综合征[J].北京医学,1995(4):226-227.

[18]盛孝敏.ICU综合征患者护理集束化干预策略的建立与临床应用研究[D].重庆:重庆医科大学,2013:1.

[19]郭凤琳,张家驹.ICU综合征及音乐疗法[J].国外医学:护理学分册,1997(3):9-10.

[20]曾影红,吴佩玲,张晓璇,等.耳压疗法治疗ICU综合征的疗效观察[J].护理研究,2007，21(9A):2308-2309.

[21]蔡丽月,曾梅玉.王不留行籽耳压治疗在ICU综合征病人的应用[J].内蒙古中医药,2013(32):123-124.

[22]胡喜燕,张晓璇.中医情志疗法治疗ICU综合征的疗效观察[C]//首届全国中西医结合重症医学学术会议暨中国中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会论文汇编.北京：中国中西医结合学会，2010：3.

[23]胡喜燕,张晓璇,黄丽霞.中医情志疗法治疗ICU综合征病人的疗效观察[J].全科护理,2010，8(12A):3113-3114.

[24]石林,李睿.正念疗法:东西方心理健康实践的相遇和融合[J].中国临床心理学杂志,2011(4):566-568.

[25]罗爱民.正念训练对炎症性肠病伴情绪障碍患者的干预效果[D].长沙:中南大学,2013:1.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-07-10；修回日期：2016-01-10)