腹腔镜直肠癌手术在基层医院中的运用观察

杨昌毅， 洪黎清， 陈志山， 傅少龙

临床与基础研究

腹腔镜直肠癌手术在基层医院中的运用观察

杨昌毅， 洪黎清， 陈志山， 傅少龙

目的 探讨腹腔镜直肠癌切除术在基层医院开展的可行性及近期临床疗效观察。方法 以2013年1月至2015年1月南安市医院收诊的47例直肠癌患者为研究对象，其中27例施行腹腔镜直肠癌根治术(A组)，20例施行传统开放式直肠癌根治术(B组)。比较两组患者手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，术后胃肠功能恢复时间，恢复进食时间，住院时间，以及术后并发症等的差异。结果 A组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、切口感染率均短(少)于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，淋巴结清扫数两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜下直肠癌根治术创伤小，术后恢复快，安全可行，可在基层医院推广。

腹腔镜； 直肠癌根治术； 术后并发症； 疗效

相对于传统开腹手术，腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、疼痛少、恢复快等优势，目前在绝大多数的大型医院已广泛开展。而基层医院受诸多条件的限制，腹腔镜直肠癌根治术的开展可行性仍处于探索之中。我院2013年1月至2015年1月间开展腹腔镜直肠癌手术27例，与同期可比性的20例开腹手术进行比较，探讨腹腔镜直肠癌切除术在基层医院开展的可行性及近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2013年1月至2015年1月间行直肠癌根治术的直肠癌患者47例，采用随机数字表法分为A、B组。A组施行腹腔镜直肠癌根治术，B组施行开放性直肠癌根治术。入组标准：(1)行结肠镜检查及病理确诊为直肠癌；(2)术前排除有局部浸润或远处转移者；(3)无严重心、脑、肺、肝、肾疾病者；(4)排除合并其他脏器恶性肿瘤、多原发癌、急性肠梗阻、穿孔或消化道大出血需急诊手术病例；(5)经患者及家属知情同意。A组27例，年龄35～77岁，平均56岁；B组20例，年龄 33～79岁，平均59岁。两组患者的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 两组患者术前一般资料的比较

表2 两组患者TNM分期与病理类型(例)

1.2 手术方法 两组患者术前准备的方法相同。腹腔镜手术由同一手术团队完成，有5年腹腔镜手术基础，此前已开展了10例腹腔镜直肠癌切除术，能确保手术安全性。B组由另一手术组完成，确保了手术技术的一致性。两组手术中均严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则及肿瘤根治原则：系膜血管高位结扎，尽量避免对瘤体的挤压，切除足够长度的远近端肠管，清扫系膜血管根部淋巴结，完整切除直肠系膜等。腹腔镜手术取头高脚低并右侧的改良截石位。于脐上作弧形切口,长约1 cm，以气腹针刺入腹腔，充入CO2气体成12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气腹；脐部10 mm观察孔置入腹腔镜，左、右脐下腹直肌外缘行5 mm戳孔安置器械，右下腹行12 mm戳孔为主操作孔。根据肿瘤距离肛缘的长度选择不同术式，5 cm以下行腹会阴联合切除术，5 cm至腹膜返折以下行前切除+常规结肠预防性造瘘术，腹膜返折以上行前切除+必要时结肠预防性造瘘术。

1.3 术后治疗措施 两组术后均无胃肠减压，均给予头孢二代抗生素预防感染致术后48 h，营养支持，雾化吸入促进排痰，待肛门排气后给予饮食。鼓励早期下床活动。出院标准：患者一般情况好，能进软食，排便通畅，术中无腹痛、发热，血常规、肝肾功能正常。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、失血量、清扫淋巴结数量；(2)术后恢复情况：排气时间、进食时间；(3)术后住院时间；(4)术后并发症：吻合口漏、切口感染、肺部感染、肠梗阻等。

1.5 统计学方法 两组所有数据均采用SPSS 12.0统计软件进行处理，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况 A组行腹腔镜直肠癌根治术8例，腹腔镜直肠癌根治+预防性结肠造瘘术13例，腹腔镜下腹+会阴联合直肠癌切除术6例；B组行直肠癌根治术6例，直肠癌根治+预防性结肠造瘘术10例，腹会阴联合直肠癌切除术4例。两组患者术中均无大出血、重要器官损伤，腹腔镜组无中转开腹病例，两组患者均无围手术期严重并发症及死亡病例。

2.2 两组术中及术后情况 在手术时间及淋巴结清扫数目方面两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术中失血量少于B组(P<0.05)，且术后患者的排气时间、进食时间、住院时间均明显早于和短于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术中及术后相关参数的比较

2.3 两组术后并发症的比较 术后腹腔镜组与开腹组发生吻合口漏及肺部感染各1例。吻合口漏者因有预防性造瘘，经营养支持、抗感染及经盆腔引流管冲洗、引流后痊愈；肺部感染者经抗菌素治疗后痊愈。切口感染：腹腔镜组(1例)明显少于开腹组的4例(P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜直肠癌手术已在世界范围内广泛的开展，大量国内外的临床研究表明,腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治的原则上都适用于结、直肠外科领域,其对结、直肠肿瘤手术的根治效果与传统的开放手术相比无显著差异[1-3]，技术上的成熟及肯定的疗效使得该技术逐步向基层医院发展并已成为必然的趋势。既往文献报道[4]无腹腔镜胆囊切除经验的腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线大约为35例，笔者团队从事腹腔镜手术已有5年基础，累积了丰富的腹腔镜手术基础，在此之前已开展10例腹腔镜直肠癌切除术，无严重并发症及围手术期死亡病例，能及时处理好术中并发症，确保了手术的安全性。

传统的手术治疗方式采用开腹切除并行淋巴结清扫，存在创伤大、恢复慢、并发症多等缺点[5]，而腹腔镜手术具有腹部切口小、手术操作精细、胃肠道干扰小、视野清晰、出血少、术中肿瘤受挤压少，术后恢复快、术后肠粘连少及术后疼痛轻等优点[6]。本研究也验证了腹腔镜手术术中出血明显少于传统开腹手术组，术后胃肠功能恢复时间、进食时间明显早于传统开腹手术。

直肠癌病灶切除的范围与淋巴结清扫是肿瘤根治彻底与否的主要因素[7]，腹腔镜直肠癌手术时，必须严格遵守肿瘤根治原则，应在肠系膜根部结扎血管。肠系膜下动静脉(inferior mesenteric artery/vein,IMA/IMV)的处理是手术的重点与难点。我们的方法是，首先切开中线侧的Toldt线，准确地进入结肠系膜后面的Toldt解剖间隙，沿腹主动脉平面分离即可在十二指肠第4段主动脉的分支之间发现IMA,垂直向前方牵引乙状结肠系膜，在IMA后方形成结肠膜的操作窗，从而能够清楚地露出IMA根部，进行骨骼化分离结扎。然后继续向前方垂直牵引并顺时针方向旋转乙状结肠系膜，使其正对腔镜视野，可从内侧发现IMV，分离结扎，完成对肠系膜下血管的处理并对淋巴结进行清扫。淋巴结清扫数目是评价腹腔镜手术根治性治疗的重要指标。AJCC指南建议结直肠癌根治术淋巴结清扫数应大于7～14枚。本文两组共47例患者淋巴结清扫数目均达根治标准，差异无统计学意义。

切口感染是直肠癌手术后的常见并发症，本研究的结果显示腹腔镜手术能明显降低其发生率。吻合口漏为术后严重的并发症，其发生的原因可能与吻合口距肛缘的位置低、吻合处肠管血运不佳、张力大等因素有关[8-9]。诊断的主要依据是根据患者的症状、体征及腹腔引流情况，必要时辅以影像学检查，多需再次手术治疗，如漏仅引起局部的感染而无全身扩散趋势，且有良好的引流时，可选择保守治疗。本研究腹腔镜组与开腹组各发生1例吻合口漏，均行横结肠造瘘术后治愈。我们在临床中发现，对于腹膜返折以下的直肠癌常规行预防性结肠造瘘是必要的，本研究中两组各1例的术后吻合口漏患者，均因在手术的同时行预防性结肠造瘘，使得处理术后吻合口漏时变得得心应手。

综上所述，腹腔镜下直肠癌切除术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，安全可行，且严格执行肿瘤手术原则能达到根治的要求，其效果可与传统开腹手术同等。

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The feasibility and recent clinical effect of laparoscopic resection of rectal cancer in primary hospital

YANGChangyi,HONGLiqing,CHENZhishan,FUShaolong.

(DepartmentofSurgery，theHospitalofNan’anCity，Nan’an362300，China)

Corresponding author:HONGLiqing，E-mail：hlq163.com@163.com

Objective To investigate the feasibility and recent clinical effect of laparoscopic resection of rectal cancer in primary hospital.Methods Retrospective analysis of 47 patients with rectal cancer in our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly divided into two groups (group A for laparoscopic surgery including 27 patients, group B for open surgery including 20 patients) patients, were compared with operation time,intraoperative bleeding volume, lymph node cleaning count, postoperative exhaust time, hospitalization time,postoperative complications.Results Laparoscopy group was less than open surgery group in intraoperative bleeding volume, postoperative gastrointestinal function recovery time, hospitalization time, incision infection(P<0.05).Age,gender,type of surgery,tumor stage,pathological types,lymph nodes show no statistical significance between two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic resection of rectal cancer has the advantages of less trauma and quick recovery.It’s safe and feasible,worth popularizing in primary hospitals.

Laparoscope； Radical resection of rectal carcinoma； Postoperative complication； Curative effect

福建省南安市科技计划项目(南科2012-57)

362300 福建 南安，南安市医院 普外科

杨昌毅，男，主治医师，从事普外科疾病的诊疗及腔镜手术，E-mail：nasyysbk@163.com

洪黎清，男，副主任医师，擅长普外科疾病的诊疗及腔镜手术，E-mail：hlq163.com@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.004

1674-4136(2016)01-0010-04

2015-08-10][本文编辑：李筱蕾]