表现为巨大囊肿的乳腺导管原位癌1例

吴晶晶， 陈红风， 秦悦农， 王 冰， 胡升芳， 徐 晔

病例报告与分析

表现为巨大囊肿的乳腺导管原位癌1例

吴晶晶， 陈红风， 秦悦农， 王 冰， 胡升芳， 徐 晔

乳腺癌； 导管原位癌； 乳腺囊肿

乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤，多表现为乳房内肿块或钙化灶，表现为囊肿的非常少见，且容易漏诊，经检索CNKI数据库2011至2015年文献，仅发现相关报道1例。本院2015年3月5日收治1例以囊性病变为特征的乳腺导管原位癌，现报道如下。

1 临床资料

患者女，49岁，主诉“发现左乳肿块近2年，明显增大1年”。2013年患者体检时经B超发现左乳囊肿，此后逐渐增大，2014年12月8日增大至10 cm×12 cm。B超：左乳内巨大稠厚囊性占位，最大深度70 mm，BI-RADS:4A；左侧腋下实性结节，大小21 mm×10 mm、12 mm×6 mm等，见淋巴门。乳腺MRI(平扫+增强)：左乳巨大囊实性肿块，10.8 cm×7.6 cm，恶性可能；实性成分约3.6 cm×3.1 cm，位于乳晕后区，建议活检，BI-RADS：4C(图1)。于12月9、10日行B超引导下左乳肿块空心针及左乳肿块、左腋下淋巴结多点细针穿刺活检(在外院)，穿刺时见褐色液体流出，穿刺后肿块缩小，病理未见恶性病变，考虑为炎性囊肿。穿刺后1周左乳肿块恢复至穿刺前大小。2015年1月29日患者至我院就诊，因外院的病检结果未见恶性证据，遂先后在3周内予行左乳囊肿抽吸术4次，共抽取淡血性液体650ml，送病理科行脱落细胞病理学检查3次，均未找见肿瘤细胞。考虑患者左乳囊肿抽吸后再发迅速，囊液淡血性，存有恶性可能，收入院拟行手术切除病灶以明确诊断。

图1 术前乳房MRI(增强减影)

入院查体：双乳不对称，左乳头凹陷，挤压双乳头无溢液，左乳A～C区7～12点肿块隆起，约10 cm×8 cm，表面皮色暗，有波动感，触痛(-)。左腋下可及1.5 cm×1.0 cm肿大淋巴结，质中，光滑，活动，触痛(-)。完善术前检查，无手术禁忌，于2015年3月6日行手术治疗。术中先抽吸出囊肿内淡血性囊液约250 ml，打开囊腔，完全吸净囊液，见囊壁内乳头状隆起肿块1枚，约4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，呈分叶状，质中偏硬，完整切除包含囊壁的标本(图2)，送快速病检。结果提示“(左乳)导管内乳头状病变，部分区不典型增生，癌变不能排除，待石蜡明确”。将病情告诉患者家属，结合术前谈话，决定继续行乳腺癌改良根治术。术后病理：(左乳)多发囊肿形成(图3),乳腺导管内乳头状瘤，导管上皮增生，部分区不典型增生，局灶区癌变(低级别导管内原位癌)(图4)。免疫组化：ER(+)，PR(+)，CerBb2(10%+)，Ki-67(15%+)，CK5/6(局部-)(图5)，CK14(局部-)(图6)，P63(灶性-)，SMA(间质+)，E-cad(+)，P120(+)，AR(部分+)，EGFR(+)，P53(-)，D2-40(部分+)。同侧腋下淋巴结未见癌转移(0/21)。术后患者恢复良好，行三苯氧胺治疗(10 mg，2次/日，口服)。随访6个月未见肿瘤复发及转移征象。

2 讨论

乳腺癌中的导管原位癌(DCIS)非常常见，占新诊乳腺癌的20%～30%。至少有90%的DCIS是在钼靶普查中被发现，微小钙化灶是DCIS的典型表现，部分表现为微小钙化灶肿块影或致密影，约10%的患者临床上有可触及的肿块[1]。但以囊肿为主要表现的十分少见，直径大于10 cm的尤为罕见。

乳腺囊性病变为常见病，大部分为良性，分积乳囊肿和单纯囊肿，后者的形成是由于病变部位的乳腺导管上皮细胞有明显的顶浆分泌,使导管呈囊性扩张形成，囊腔可大可小[2]。B超下提示无回声，后方回声增强。应用超声或影像辅助穿刺可建立权威诊断。超声证实的囊肿可以仅做观察，复杂或不典型的囊肿应该明确诊断，包含实性内容物的囊性肿块需进行活检。如果囊腔液为血性或同一囊肿短时间内反复发作多次，需要外科切除。囊肿穿刺抽液后紧接的检查是必要的。HAMED等回顾了395例乳房囊肿并接受穿刺抽液结果为良性的女性患者，在随访中对20例有肿块的、二次穿刺抽液为血性的或复发囊肿者进行追加活检，2例被诊为乳腺癌[3]。王维娜等[4]报道1例以囊性病变为特征的乳腺癌，囊肿直径约4.5 cm，细胞学穿刺未检查到肿瘤细胞，最终靠病理确诊。

本例为直径12 cm的巨大囊性占位，超声检查提示稠厚囊性占位，MRI(平扫+增强)提示囊实性肿块，恶性可能，但囊液脱落细胞学、细针穿刺细胞学及空芯针组织学检查均未能确诊，囊肿被抽吸后迅速复发，囊液呈淡血性，行肿物切除活检后确诊。虽然空芯针组织活检是目前明确乳腺癌的标准诊断方法之一，但有低估病情可能，必要时仍需完整切除病灶活检。对于类似本病例的存有大量囊液的囊性或囊实性肿块，更可能因大量囊液致使针头落空未能触及病灶而低估病情。若癌灶位于囊壁某粗糙处更易漏诊[4]。所以对于复杂或不典型的囊肿，或囊液呈血性，或囊肿短时间内复发，需要外科切除活检，病理检查时应对囊壁仔细检查，以免误诊或漏诊。

[1] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河．乳腺肿瘤学[M]．上海:复旦大学出版社，2013:338．

[2] 李树玲．乳腺肿瘤学[M]．北京:科学技术文献出版社，2007:87．

[3] MARC E.Lippman,Monica Morrow,等. 乳腺病学[M]．王永胜,吴炅，于金明，等译．济南：山东科学技术出版社,2007:34-35．

[4] 王维娜，赵春兰，李赟．以囊性病变为特征的乳腺癌一例并文献复习[J]．中华乳腺病杂志(电子版)，2014，8(6):437-438．

200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院 乳腺科(吴晶晶，陈红风，秦悦农，王 冰，胡升芳)；病理科(徐 晔)

吴晶晶，女，主治医师，研究方向：中医药防治乳腺良恶性疾病，E-mail：jswjj520@163.com

陈红风，女，主任医师，教授，研究方向：中医药防治乳腺良恶性疾病，E-mail：chhfluk@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.017

1674-4136(2016)01-0058-02

2015-10-20][本文编辑：钦 嫣]