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体外冲击波治疗强直性脊柱炎并下肢皮肤破溃1例

2016-05-05彭海聪陈进春邱明山徐明张倩李艺娜

风湿病与关节炎 2016年4期
关键词:医案强直性脊柱炎

彭海聪 陈进春 邱明山 徐明 张倩 李艺娜

【关键词】 脊柱炎,强直性;血管炎;下肢皮肤破溃;体外冲击波;医案

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.016

皮肤破溃是临床常见病、多发病,在风湿科也可见于免疫相关疾病引起的皮肤破溃,以长期不能愈合或反复溃疡为临床特征,由于疮面难以愈合且消耗甚大,给患者造成了很大的心理压力和经济损失,严重影响患者的身体健康及生活质量。笔者联系临床案例,配合应用新治疗手段,体外冲击波治疗抑或可成为一种新的、有效的治疗手段。

1 病例资料

患者,男,57岁,以反复腰背痛20余年,右下肢皮肤溃疡复发半月为主诉收住入院。患者20多年前开始出现腰背部疼痛,查骶髂关节X线片示双侧骶髂关节破坏、部分融合,腰椎呈竹节样改变,HLA-B27阳性,诊断为强直性脊柱炎。间断服用柳氮磺吡啶、吲哚美辛等药症状可缓解,逐渐出现髋关节及腰背部、颈部关节活动受限,活动障碍,伴腰背酸痛。2年多前出现双下肢皮肤红斑瘙痒,伴皮肤干燥、脱屑,无明显渗液,未予重视。半年前曾因右下肢擦伤后致局部皮肤破溃,伤口难于愈合,就诊于本院。以皮肤破溃收入皮肤科,病情反复后转风湿免疫科。入科后予抗炎止痛,调节免疫,调节骨代谢,营养神经等治疗。经治疗后,皮肤破溃处愈合,腰背部疼痛缓解后出院。近半个月以来,患者无明显诱因突然出现右足背溃疡疼痛,局部渗出明显,自行换药治疗。后见溃疡面逐渐扩大,伴黄色分泌物渗出,遂前往风湿免疫科就诊,门诊拟强直性脊柱炎并皮肤破溃收治入院。入院症见:右足背溃疡,疼痛,伴渗出,双下肢行动不便,腰背痛,僵直,活动明显受限,右侧肢体麻木,活动受限,双下肢及腰部皮肤干燥,轻瘙痒感,纳尚可,寐差,二便调。既往史:5年前因脑出血于中山医院住院治疗,诊断为高血压,出院后长期规律口服安内真(每日5 mg),平素血压波动于120~130 mm Hg/

70~80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)左右,未见明显后遗症。入科查体:神志清楚,平车入院,心肺腹未见异常。腰背部可见1个2 cm×2 cm大小的干痂,无瘙痒感,无压痛,脊柱各方向活动度受限,脊柱关节无压痛,双髋关节轻压痛,余各关节无肿胀,无压痛,皮色、皮温正常,双侧髋关节各方向活动受限,双侧直腿抬高试验、弯腰指地距等检查因患者关节疼痛无法配合。神经系统检查无异常。双下肢及腰部皮肤干燥伴深褐色菱形或多角形鳞屑,鳞屑中央固着,边缘游离,双下肢及足背皮肤泛发红斑、脱屑,可见褐黄色脱屑,伴轻瘙痒感,右足背至踝部可见1个约7 cm×9 cm溃疡面,渗出明显,右足背及踝部稍肿胀,皮温稍高。双足趾甲增厚、灰黄浑浊,甲板表面凹凸不平。双下肢未见静脉曲张,未见皮肤出血点,无淤斑,双侧腓肠肌压痛试验、双足背屈试验阴性。

入院完善相关检查,血常规示WBC 4.7×109·L-1,Hb 113 g·L-1,PLT 279 ×109·L-1,C-反应蛋白(CRP)12.9 mg·L-1,红细胞沉降率(ESR)58 mm·h-1;免疫球蛋白A 5.20 g·L-1,免疫球蛋白G 21.60 g·L-1,

凝血4项未见异常,尿常规未见异常,抗中性粒细胞胞浆抗体阴性,ANCA未见异常,抗心磷脂抗体测定阴性。皮肤破溃处组织病理活检检查提示血管周围炎性细胞浸润,坏死组织和肉芽组织。多次查肝肾功能均正常。多次查足背破溃处分泌物培养示:金黄色葡萄球菌。

入院诊断为强直性脊柱炎合并血管炎,继发足背皮肤感染。给予抗感染、抗风湿、改善循环、营养神经、调节骨代谢,及中医药清热活血等治疗,予左氧氟沙星(每日0.4 g,连用14 d),来氟米特每日10 mg,沙利度胺每日75 mg,伤口换药及对症治疗。治疗14 d后,伤口渗出减少,但破溃处仍难以愈合,加用糖皮质激素(醋酸泼尼松,每日

30 mg,维持4周后,每周减量5 mg,逐渐减量至每日10 mg,口服)、环磷酰胺(每次0.2 g,隔日静脉滴注,总用量2.0 g),治疗50 d后,皮肤黏膜损害稍减轻,查CRP 4 mg·L-1,ESR

12 mm·h-1。期间多次查肾功能、尿常规、血常规均正常,然患者皮肤破溃处难于愈合,反复淡黄色液体渗出,破溃面及周围组织疼痛,右足麻木不适,溃疡面大小约5.5 cm×6.5 cm。遂联合体外冲击波治疗患处,清洁局部皮肤,覆盖消毒纱布,并予保鲜膜覆盖纱布,保鲜膜涂耦合剂,应用体外冲击波治疗仪(SwissDolorClast多乐克劳,瑞士EMS公司生产)探头对准皮肤破溃周围,以皮肤破溃为中心进行周围震波治疗,压力 2.0~3.5 Bar,频率10~12 Hz,手柄压力中度至重度,每个区域冲击600~1000次,3~4 d治疗1次,共6次,根据患者病情及耐受能力增减治疗强度。治疗30 d后,患者皮肤破溃处明显好转,无明显渗出液,破溃面及周围组织疼痛基本消失,右足麻木好转,溃疡面大小约1 cm×0.5 cm。经5次体外冲击波治疗后,治疗改为冲击波探头对准皮肤破溃处,以皮肤破溃为中心进行震波治疗,压力2.0~3.1 Bar,频率10~12 Hz,手柄压力中度至重度,每个区域冲击600~1000 次,7 d治疗1次,共4次,各项实验室指标好转,皮肤破溃处愈合,无疼痛、麻木。

2 讨 论

本例患者根据病史、症状、实验室检查,及影像学检查,强直性脊柱炎可确诊。因患者腰背部仍感酸痛,关节活动受限,球蛋白、CRP、ESR异常升高,考虑自身炎症反应,故予来氟米特、沙利度胺多联抗风湿治疗,皮损溃疡多次培养出病原体感染,溃疡面组织病理提示炎症反应性组织,选用相应敏感抗生素治疗后,CRP、球蛋白、动态ESR虽较前下降,伤口渗出减少,但破溃仍难以愈合。故予中等剂量激素加环磷酰胺免疫治疗,皮损改善,但溃疡始终难于愈合。加用体外冲击波治疗后,破溃愈合明显加快。笔者认为,对此类患者,体外冲击波治疗可加速伤口愈合,改善循环,局部消炎

止痛。

体外冲击波治疗器提供无创、有效的放射状冲击波治疗技术,它产生的冲击波是一种特殊的声波,通过在几纳秒的时间内加高压使波加速,波形变化,然后突然释放产生巨大能量,作用于人体组织能够产生空化效应,即迅速激活组织中的微小空泡,在瞬间聚集并破裂,作用于临近组织。动物实验和临床结果显示,冲击波能促进调节促血管生成因子表达,加快创面新生血管形成,同时能促进周围组织分泌转化生长因子-β[1-3],促进破损的组织修复。目前,已有研究表明,心脏使用低能量冲击波治疗,能调节促血管生长因子表达,促进局部新生血管形成[4]。大量动物实验表明,低能量体外冲击波治疗可改善周围软组织结构,抑制感觉传导通路阻止疼痛传导,从而缓解疼痛[5]。

联系本病例,对于血管炎引起的下肢皮肤反复破溃,及其他病因引起的皮肤破溃难于愈合,加用体外冲击波治疗,可取得满意疗效。随着冲击波治疗的生物学机制和临床研究的不断深入[4-5],体外冲击波治疗将成为一种新的、有效的治疗手段。

3 参考文献

[1] Yang G,Luo C,Yan X,et al.Extracorporeal shock wave treatment improves incisional wound healing in diabetic rats[J].Tohoku J Exp Med,2011,225(4):285-292.

[2] 刘清秀,翟文亮,刘大鹏,等.冲击波联合上肢洗伤方熏洗治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J].风湿病与关节炎,2015,4(12):27-28,48.

[3] 王帅,张宏军,张延召,等.细针多孔道钻孔减压术联合体外冲击波治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎,2015,4(1):41-43.

[4] Fukumoto Y,Ito A,Uwatoku T,et al.Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease[J].Coron Artery Dis,2006,17(1):63-70.

[5] Revenaugh MS.Extracorporeal shock wave therapy for treatment of osteoarthritis in the horse,clinical applications[J].Vet Clin North Am Equine Pract,2005,21(3):609-625.

收稿日期:2015-12-04;修回日期:2016-01-08

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