体外冲击波治疗强直性脊柱炎并下肢皮肤破溃1例
2016-05-05彭海聪陈进春邱明山徐明张倩李艺娜
彭海聪 陈进春 邱明山 徐明 张倩 李艺娜
【关键词】 脊柱炎,强直性;血管炎;下肢皮肤破溃;体外冲击波;医案
doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.016
皮肤破溃是临床常见病、多发病,在风湿科也可见于免疫相关疾病引起的皮肤破溃,以长期不能愈合或反复溃疡为临床特征,由于疮面难以愈合且消耗甚大,给患者造成了很大的心理压力和经济损失,严重影响患者的身体健康及生活质量。笔者联系临床案例,配合应用新治疗手段,体外冲击波治疗抑或可成为一种新的、有效的治疗手段。
1 病例资料
患者,男,57岁,以反复腰背痛20余年,右下肢皮肤溃疡复发半月为主诉收住入院。患者20多年前开始出现腰背部疼痛,查骶髂关节X线片示双侧骶髂关节破坏、部分融合,腰椎呈竹节样改变,HLA-B27阳性,诊断为强直性脊柱炎。间断服用柳氮磺吡啶、吲哚美辛等药症状可缓解,逐渐出现髋关节及腰背部、颈部关节活动受限,活动障碍,伴腰背酸痛。2年多前出现双下肢皮肤红斑瘙痒,伴皮肤干燥、脱屑,无明显渗液,未予重视。半年前曾因右下肢擦伤后致局部皮肤破溃,伤口难于愈合,就诊于本院。以皮肤破溃收入皮肤科,病情反复后转风湿免疫科。入科后予抗炎止痛,调节免疫,调节骨代谢,营养神经等治疗。经治疗后,皮肤破溃处愈合,腰背部疼痛缓解后出院。近半个月以来,患者无明显诱因突然出现右足背溃疡疼痛,局部渗出明显,自行换药治疗。后见溃疡面逐渐扩大,伴黄色分泌物渗出,遂前往风湿免疫科就诊,门诊拟强直性脊柱炎并皮肤破溃收治入院。入院症见:右足背溃疡,疼痛,伴渗出,双下肢行动不便,腰背痛,僵直,活动明显受限,右侧肢体麻木,活动受限,双下肢及腰部皮肤干燥,轻瘙痒感,纳尚可,寐差,二便调。既往史:5年前因脑出血于中山医院住院治疗,诊断为高血压,出院后长期规律口服安内真(每日5 mg),平素血压波动于120~130 mm Hg/
70~80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)左右,未见明显后遗症。入科查体:神志清楚,平车入院,心肺腹未见异常。腰背部可见1个2 cm×2 cm大小的干痂,无瘙痒感,无压痛,脊柱各方向活动度受限,脊柱关节无压痛,双髋关节轻压痛,余各关节无肿胀,无压痛,皮色、皮温正常,双侧髋关节各方向活动受限,双侧直腿抬高试验、弯腰指地距等检查因患者关节疼痛无法配合。神经系统检查无异常。双下肢及腰部皮肤干燥伴深褐色菱形或多角形鳞屑,鳞屑中央固着,边缘游离,双下肢及足背皮肤泛发红斑、脱屑,可见褐黄色脱屑,伴轻瘙痒感,右足背至踝部可见1个约7 cm×9 cm溃疡面,渗出明显,右足背及踝部稍肿胀,皮温稍高。双足趾甲增厚、灰黄浑浊,甲板表面凹凸不平。双下肢未见静脉曲张,未见皮肤出血点,无淤斑,双侧腓肠肌压痛试验、双足背屈试验阴性。
入院完善相关检查,血常规示WBC 4.7×109·L-1,Hb 113 g·L-1,PLT 279 ×109·L-1,C-反应蛋白(CRP)12.9 mg·L-1,红细胞沉降率(ESR)58 mm·h-1;免疫球蛋白A 5.20 g·L-1,免疫球蛋白G 21.60 g·L-1,
凝血4项未见异常,尿常规未见异常,抗中性粒细胞胞浆抗体阴性,ANCA未见异常,抗心磷脂抗体测定阴性。皮肤破溃处组织病理活检检查提示血管周围炎性细胞浸润,坏死组织和肉芽组织。多次查肝肾功能均正常。多次查足背破溃处分泌物培养示:金黄色葡萄球菌。
入院诊断为强直性脊柱炎合并血管炎,继发足背皮肤感染。给予抗感染、抗风湿、改善循环、营养神经、调节骨代谢,及中医药清热活血等治疗,予左氧氟沙星(每日0.4 g,连用14 d),来氟米特每日10 mg,沙利度胺每日75 mg,伤口换药及对症治疗。治疗14 d后,伤口渗出减少,但破溃处仍难以愈合,加用糖皮质激素(醋酸泼尼松,每日
30 mg,维持4周后,每周减量5 mg,逐渐减量至每日10 mg,口服)、环磷酰胺(每次0.2 g,隔日静脉滴注,总用量2.0 g),治疗50 d后,皮肤黏膜损害稍减轻,查CRP 4 mg·L-1,ESR
12 mm·h-1。期间多次查肾功能、尿常规、血常规均正常,然患者皮肤破溃处难于愈合,反复淡黄色液体渗出,破溃面及周围组织疼痛,右足麻木不适,溃疡面大小约5.5 cm×6.5 cm。遂联合体外冲击波治疗患处,清洁局部皮肤,覆盖消毒纱布,并予保鲜膜覆盖纱布,保鲜膜涂耦合剂,应用体外冲击波治疗仪(SwissDolorClast多乐克劳,瑞士EMS公司生产)探头对准皮肤破溃周围,以皮肤破溃为中心进行周围震波治疗,压力 2.0~3.5 Bar,频率10~12 Hz,手柄压力中度至重度,每个区域冲击600~1000次,3~4 d治疗1次,共6次,根据患者病情及耐受能力增减治疗强度。治疗30 d后,患者皮肤破溃处明显好转,无明显渗出液,破溃面及周围组织疼痛基本消失,右足麻木好转,溃疡面大小约1 cm×0.5 cm。经5次体外冲击波治疗后,治疗改为冲击波探头对准皮肤破溃处,以皮肤破溃为中心进行震波治疗,压力2.0~3.1 Bar,频率10~12 Hz,手柄压力中度至重度,每个区域冲击600~1000 次,7 d治疗1次,共4次,各项实验室指标好转,皮肤破溃处愈合,无疼痛、麻木。
2 讨 论
本例患者根据病史、症状、实验室检查,及影像学检查,强直性脊柱炎可确诊。因患者腰背部仍感酸痛,关节活动受限,球蛋白、CRP、ESR异常升高,考虑自身炎症反应,故予来氟米特、沙利度胺多联抗风湿治疗,皮损溃疡多次培养出病原体感染,溃疡面组织病理提示炎症反应性组织,选用相应敏感抗生素治疗后,CRP、球蛋白、动态ESR虽较前下降,伤口渗出减少,但破溃仍难以愈合。故予中等剂量激素加环磷酰胺免疫治疗,皮损改善,但溃疡始终难于愈合。加用体外冲击波治疗后,破溃愈合明显加快。笔者认为,对此类患者,体外冲击波治疗可加速伤口愈合,改善循环,局部消炎
止痛。
体外冲击波治疗器提供无创、有效的放射状冲击波治疗技术,它产生的冲击波是一种特殊的声波,通过在几纳秒的时间内加高压使波加速,波形变化,然后突然释放产生巨大能量,作用于人体组织能够产生空化效应,即迅速激活组织中的微小空泡,在瞬间聚集并破裂,作用于临近组织。动物实验和临床结果显示,冲击波能促进调节促血管生成因子表达,加快创面新生血管形成,同时能促进周围组织分泌转化生长因子-β[1-3],促进破损的组织修复。目前,已有研究表明,心脏使用低能量冲击波治疗,能调节促血管生长因子表达,促进局部新生血管形成[4]。大量动物实验表明,低能量体外冲击波治疗可改善周围软组织结构,抑制感觉传导通路阻止疼痛传导,从而缓解疼痛[5]。
联系本病例,对于血管炎引起的下肢皮肤反复破溃,及其他病因引起的皮肤破溃难于愈合,加用体外冲击波治疗,可取得满意疗效。随着冲击波治疗的生物学机制和临床研究的不断深入[4-5],体外冲击波治疗将成为一种新的、有效的治疗手段。
3 参考文献
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收稿日期:2015-12-04;修回日期:2016-01-08