钟琴教授从肺肝脾肾论治干燥综合征经验

2016-05-05刘静曹跃朋刘正奇梁爽孙运中谢克琴钟琴

风湿病与关节炎 2016年4期

刘静曹跃朋刘正奇梁爽孙运中谢克琴钟琴

【摘要】钟琴教授长期从事风湿免疫疾病的研究，对干燥综合征的诊治经验丰富，从中医“整体观”“治病求本”的角度出发，认为肺、脾、肝、肾脏腑功能失调是本病发生的根本，主要有肺燥失润、脾虚则燥、肝阴血亏、真阴不足4个方面，临证多从清肺养肺，健脾益气，舒肝养肝，滋阴补肾来论治，在缓解临床症状及控制疾病进展方面取得了显著的临床疗效，且在一定程度上减轻西药的不良反应。

【关键词】干燥综合征；脏腑；阳中求阴；经验；钟琴

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.014

钟琴教授从医近30年，长期从事风湿免疫疾病方面的研究，对干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）的治疗经验丰富，且临床疗效显著。

SS是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床以涎腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干为主，以及外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状，分为原发性和继发性[1]。本病属中医学“燥证”“燥痹”等范畴，早在《黄帝内经》中就有相关描述，《素问·至真要大论》云：“嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。”本病病因及发病机制尚不清楚，现代医学治疗上主要是缓解症状，阻止疾病的发展[1]。一项中医药治疗SS的Meta分析结果证实，中医药在改善SS患者临床症状、泪腺功能和唾液腺功能方面均优于现代医学的对症治疗和替代疗法[2]。中医在SS的治疗上有望取得更大的进步。大多数医家认为，SS的发生多与阴虚燥热有关；钟琴[3]教授认为，本病的发生除与阴虚关系密切外，其根本在于肺脾肝肾功能失调，正虚受邪而引起津液损伤或输布障碍，造成机体津液绝对或相对不足所致。正如《伤寒杂病论》所言：“六经辨伤寒，脏腑辨杂病。”在临床上治疗SS，善于从肺、脾、肝、肾四脏调治，以求“治病求本”之效，经过多年的临床实践验证，临床疗效明显优于单纯的滋阴润燥。吾有幸随师学习，受益匪浅，兹就钟琴教授从肺肝脾肾论治SS的经验进行简要介绍。

1 谨守病机根本——肺、脾、肝、肾

肺主宣发肃降、通调水道，为水之上源；脾主运化水谷精微，为后天之本，水之中源；肾者，主水，为一身阴阳之根本；肝主疏泄，调畅气机以运津液；升降有序，先后天互助，肺、脾、肝、肾四脏功能正常发挥，津液不亏，输布如常，则不致津液不足或蓄积于内。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”钟琴教授认为，无论SS的病因病机如何复杂、演变，终归咎于脏腑功能失调。

1.1 肺燥失润肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，肺喜润恶燥，外合皮毛，开窍于鼻，咽喉为其门户。燥易耗伤肺津，肺叶干燥，失于濡润，则干咳无痰；肺阴津亏，肌肤皮毛失于濡养而皮肤干燥脱屑、皮毛憔悴无泽；肺之门户受累而咽干；津亏无涕润泽鼻窍，鼻干而痛；肺与大肠相表里，大肠津亏，失于滋润，无以行舟，而大便干结难解。

1.2 脾虚则燥脾为后天之本，气血生化之源，为太阴湿土，主运化水液，喜燥恶湿，开窍于口，在液为涎，在志为思。刘完素在《三消论》中说：“脾本湿，虚则燥。”唐容川在《脏腑病机论》中指出：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养百脏。”若内外因伤及于脾，日渐脾虚，气血生化乏源，津液不得上承于口，血虚失于濡养，均可引起SS典型的口干眼干的临床表现；脾为涎，脾阴不足，涎液无以化生，不能润泽口腔，则口干咽燥，甚者涎液皆无，食难下咽；《医原·百病提纲论》说：“思虑过度则气结，气结则血亦结，血竭则营运不周而成内燥。”思虑过度，亦可导致燥证的发生。

1.3 肝阴血亏肝主疏泄、藏血，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，在窍为目，在液为泪，在体合筋。肝主疏泄，调畅气机，调节全身水液代谢；肝气舒

畅，肝血充足则津液自生。《素问·五脏生成》言：“肝受血而能视。”且肝开窍于目，泪为肝之液，肝经上注于目系，故肝之疏泄、藏血功能异常，首先影响于目，出现眼干、眼痒涩痛、有异物感、视物模糊等SS的典型临床表现。约70%～80%的SS患者有关节痛[4]，肝主筋，筋为肝之合，当多种病因导致的肝血、肝阴不足，头目、筋脉失于濡养，则出现两目干涩，视力减退，关节疼痛，屈伸不利等表现。

1.4 真阴不足肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳，肾阴为人体阴液之根，即《景岳全书·传中录》所谓：“五脏之阴气，非此不能滋。”肾之真阴不足，五脏五液均可受累，导致SS的发生；肾藏精，主水，在窍为耳及二阴，在液为唾。肾之藏精、主水功能失常，不仅肾脏发病，还可致机体整体发生病理变化，出现各个系统的临床表现。基于此，钟琴教授认为，SS的发病根本在于肾，肾阴不足为SS发生的根本所在。

总之，肺、脾、肾分别为水之上、中、下三源，津液的生成、代谢均需要肺、脾、肾三脏协同完成；肝主疏泄，调畅全身气机，促进血和津液的运行，促进脾的运化；肝肺金木相制，肝木亢盛可反侮于金；肝肾精血同源，肾精亏虚，则血化无源；脾肾先后天互助，先天可影响后天，后天滋养于先天；肺、脾、肝、肾四脏共同维持机体的正常功能而不发生病理变化，SS的发病与肺、脾、肝、肾密切相关，尤以肾为根本。

2 辨证施治——从肺、脾、肝、肾入手

在以上病机基础上，钟琴教授多从清肺养肺、健脾益气、舒肝养肝、滋阴补肾4个方面论

治SS。

2.1 清肺养肺肺为娇脏，燥热之邪首易犯肺，肺热津伤，则可见咽喉干燥、干咳无痰、鼻干而痛、肌肤皮毛憔悴、大便干结等临床变表现。正因肺主气为娇脏，清虚而处高位，钟琴教授主张选药宜轻清，不宜重浊，补肺不宜温燥，润肺切忌滋腻。以沙参麦冬汤加减，奏甘寒养阴、润燥生津之效，药用沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺阴，桑叶清散肺热；热重者，加石膏、知母清肺泻热；阴虚内热明显者，配伍桑白皮、地骨皮清肺泻火。肺热得泻，肺阴得充，肺之宣发肃降等功能正常，水津四布，肌肤孔窍得到津液滋养，则诸症自除。

2.2 健脾益气脾主运化，输布水谷精微，升清降浊，共为生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以养。脾还有益气、统血、主肌肉四肢和喜燥恶湿等重要的生理功能及特点，故脾被古人称为“后天之本，气血生化之源”。脾病则气血生化无源，后天失养，诸脏皆病，故钟琴教授尤为重视脾的调理，未病时，饮食上忌辛辣、苦寒等易伤脾胃及滋腻困脾的食物，多食山药、薏苡仁、白扁豆等益气健脾之品，脾健则不易受邪侵，不被肝木乘之，亦可达“培土生金”之功；临证方选参苓白术散加减，药用人

参、白术、茯苓、炙甘草、山药、薏苡仁、莲子、白扁豆健脾益气，湿易困脾，予砂仁醒脾化湿，配以桔梗求“培土生金”。后天化源足，则五脏健，诸症自解。齐志刚等[5]用健脾益阴汤治疗56例SS患者，总有效率达96.67%。后天之本补足，正胜而邪自退。

2.3 舒肝养肝肝主疏泄、藏血，开窍于目，经脉连于目系，司全身筋骨之屈伸。肝藏血，目得其养而视明，筋得其养而活动自如。肝气郁结，全身气机不畅，水液难以运行；木旺乘土，伤及后天之本；肝肾精血同源，肝血不足必及肾精，损伤先天。钟琴教授首辨肝实还是肝虚，肝实治以疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，气机阻滞，血行不畅，佐以川芎、芍药活血柔肝，肝体阴而用阳，疏肝时不忘育阴，药用芍药、甘草酸甘化阴；若已见肝气乘脾之象，加茯苓、白术、党参等益气健脾。肝病虚证，首先肝不藏血，血不养肝，肝阴则不足，其次肾阴不足，精不化血，同样导致肝阴不足。钟琴教授治疗此证常以一贯煎合六味地黄丸加减，以生地黄、沙参、当归、枸杞子、麦冬、山药、山萸肉为主方养血滋阴、滋补肝肾，佐以川楝子疏肝气，以遂其调达之性。肝肾之阴充足，则五脏得以濡养，五液生则目明、口润。莫小英[6]用滋补肝肾代表方六味地黄丸治疗原发性SS患者1个疗程，在症状评分、泪流量、唾液流率等方面较治疗前均有显著改善。

2.4 滋阴补肾肾为一身阴阳之根本，全身阴液、阳气均源于此，肾无表证、实证。肾之热，属于阴虚之变；肾之寒，为阳虚之化。其总治则为“培其不足，不可伐其有余”。《景岳全书·新方八略》所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”临证时，已然一派滋阴药物收效甚微，阴阳互根互用，无阳之阴，乃一湾死水，犹如釜底无火，无阳蒸腾，阴不得化输注四肢百骸，濡养周身。所以钟琴教授以左归丸加减，熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、龟板胶滋阴补肾，同时合用鹿角胶、菟丝子温补肾阳，与诸滋补肾阴之品相伍有“阳中求阴”之效。SS患者病程长，后期必伤及真阴，肾阴为一身津液之根本，与他脏关系密切，肾阴不足，可致水不涵木；子盗母气，耗伤肺阴。所以钟琴教授强调，滋阴补肾为治疗SS的第一要务，尤其是SS后期，而滋阴补肾应于阳中求阴。钟琴等[7]用六味地黄丸加味治疗SS患者45例，疗效甚佳，其中痊愈34例，显效6例，好转3例。戈海青等[8]

用阳中求阴法治疗SS患者50例，明显改善了中医临床症状，阳中求阴法治疗SS疗效明确。

3 小结

钟琴教授从中医的“整体观”“治病求本”的角度出发，强调从脏腑论治，以清肺养肺，健脾益气，舒肝养肝，滋阴补肾为基本治法，其中滋阴补肾为SS治疗的首要。但钟琴教授注意个体化治疗，因人制宜，不固守一证一方，根据不同患者的病情辨证选药，同病异治，从肺、脾、肝、肾入手，配合清热解毒，活血化瘀等法，标本同治。并结合现代药理研究，加入有免疫调节功效的中药，如芍药、生地黄、丹参、黄芪等，生地黄不仅可以调节免疫，其成分中的生地黏多糖还能够促进唾液的分泌[9]，小剂量黄芪可以增加机体抵抗力，大剂量则有抑制作用[10]，钟琴教授在临证应用黄芪中，充分体现了黄芪的双向调节作用。中西医结合治疗SS不单疗效明显优于纯西药治疗，还可以减轻西药治疗时出现的副作用，提高了临床用药的耐受性及安全

性[11]。钟琴教授注重现代医学的规范化治疗，根据最新的治疗指南，结合每个患者情况，选用合适的免疫抑制和免疫调节药、生物制剂阻止疾病的发展。主张衷中参西，相互借鉴，取长补短，加强疗效和减少副作用齐驱并进。

4 病案举例

患者，女，51岁，绝经2年，因口眼干燥3年于2015年3月10日前来就诊。既往有10年的类风湿关节炎病史，10年前全身多关节肿痛，于某医院经相关血清学检查，确诊为类风湿关节炎，此后长期服用甲氨蝶呤、羟氯喹等慢作用抗风湿药，病情控制尚可。3年前患者逐渐出现双眼干涩、伴异物感，猖獗性龋齿，进食干物需以水送下，患者未系统治疗，自行使用玻璃酸钠滴眼液及饮食调理，病情未见改善，且逐渐加重。现症见双眼干涩、无泪，猖獗性龋齿，口干唇裂，双手腕、掌指、近端指间多个关节肿痛不明显，晨僵约每日1 h，情绪激动，易发脾气，夜眠差，大便干结，舌干红无苔、有裂纹，脉沉弦细。实验室检查：自身抗体检查ANA（+）≥1：320，抗SSB抗体（+），抗SSA抗体（+），抗CCP抗体（+）；红细胞沉降率（ESR） 87 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP） 11.0 mg·dL-1，类风湿因子（+）；Schirmer试验：左 3 mm·（5 min）-1，右2 mm·（5 min）-1；

唾液流量（+）1 mL·（15 min）-1。根据美国风湿病学会2009年类风湿关节炎诊断标准及

2012年SS诊断标准，西医诊断：①类风湿关节炎；②继发性SS。中医诊断：燥痹（肝郁血虚型）。治宜疏肝解郁，填补精血。药用柴胡15 g、芍药15 g、川芎12 g、枳壳9 g、陈皮12 g、熟地黄15 g、当归12 g、枸杞子12 g、山萸肉12 g、牡丹皮9 g、川楝子3 g、酸枣仁9 g、柏子仁9 g、炙甘草6 g。西药继续服用甲氨蝶呤、羟氯喹控制类风湿关节炎病情。服药半个月后口眼干燥等症较前改善，夜眠尚可，大便调，复查ESR

35 mm·h-1，CRP 3.0 mg·dL-1，余无太大变化。继服上方3个月，口眼干燥等症明显缓解，情绪平稳，夜眠好，舌淡红苔少而润，脉稍弦细。复查抗SSA抗体（-），ANA（+），抗SSB抗

体（+），Schirmer试验：左 5 mm·（5 min）-1，右

4 mm·（5 min）-1；唾液流量（-）2 mL·（15 min）-1，

ESR 15 mm·h-1，CRP 0.8 mg·dL-1。告知患者需继服中药以巩固疗效，并进一步调理脏腑功能，此后根据患者病情变化适当调整上方，随诊半年病情未见反复，口眼干燥等症状显著改善，精神佳，病情稳定。

按语：本例患者为绝经后女性，肝肾精血已不足，病程日久，病痛折磨，情绪不畅，肝气郁结，阻滞气血运行，肝肾精血亏虚，不能荣养周身，发为本病。治宜疏肝解郁、填补精血。方用柴胡疏肝散为主方加减治疗，方中柴胡、枳壳、陈皮疏肝解郁；芍药敛肝阴，与炙甘草酸甘化阴；熟地黄、当归、枸杞子、山萸肉滋养肝肾、填补精血；佐以酸枣仁、柏子仁养心安神；气郁易致血瘀，以牡丹皮、川芎活血化瘀；少许川楝子以疏肝气、泻肝热，炙甘草兼调和诸药。上药合用，则肝气条达，精血复生，五脏自调，诸症自消。

5 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（7）：446-448.

[2] 罗辉，韩梅，刘建平.中药治疗干燥综合征随机对照试验的系统评价和meta分析[J].中西医结合学报，2011，9（3）：257-274.

[3] 钟琴，马武开，刘正奇，等.从肺脾肝肾四脏调治干燥综合征[J].贵阳中医学院学报，2008，30（4）：60-61.

[4] 栗战国，张奉春，曾小峰.风湿免疫学高级教程[M].北京：人民军医出社，2013：110.

[5] 齐志刚，温淑云.健脾益阴汤治疗干燥综合征56

例[J].辽宁中医志，2014，41（4）：712-713.

[6] 莫小英.滋补肝肾法治疗原发性干燥综合征临床研究[J].山东中医杂志，2015，34（6）：418-420.

[7] 钟琴，严鲁萍，曹永芬，等.六味地黄丸加味治疗干燥综合征45例临床观察[J].贵阳中医学院学报，2002，24（4）：13-14.

[8] 戈海青，任文肖，徐强，等.阳中求阴法治疗干燥综合征50例临床观察[J].河北中医，2014，36（4）：501-503.

[9] 沈丕安.中药药理与临床运用[M].北京：人民卫生出版社，2006：85.

[10] 梅全喜.现代中药药理与临床应用手册[M].北京：中国中医药出版社，2010：19.