人工晶状体囊袋内单襻缝线固定术治疗晶状体半脱位的临床观察



人工晶状体囊袋内单襻缝线固定术治疗晶状体半脱位的临床观察

吕勇△，杨小笛，高莎莎，杨琳

郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052

△女，1960年8月生，博士，主任医师，研究方向：白内障、眼视光、眼外伤的防治，E-mail：lyong@zzu.edu.cn

关键词人工晶状体；晶状体半脱位；囊袋；缝线固定

晶状体半脱位原因可分为先天性、继发性，患者可出现高度近视、散光、单眼复视等屈光不正，也可引起继发性青光眼、视网膜脱离、葡萄膜炎等并发症[1]。根据晶状体脱位范围及浑浊程度等情况不同，治疗方式也有所不同。如晶状体囊内或囊外摘除或超声乳化摘除，前段玻璃体切除联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)双襻缝线固定术、囊袋张力环植入、前房型IOL植入、虹膜夹型IOL植入等。但以上手术方法在治疗晶状体半脱位的同时也可能存在各种弊端如手术耗时长、花费高、术中术后并发症较多等。2011至2015年，作者使用IOL囊袋内单襻缝线固定术治疗晶状体半脱位23例25眼，疗效满意，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料于郑州大学第一附属医院眼科接受治疗的晶状体半脱位患者23例25眼，男15例16眼，女8例9眼；年龄5～60岁；脱位范围<90° 4眼，90°～180° 12眼，180°～270° 9眼；脱位原因：外伤性晶状体半脱位14眼，过熟期白内障4眼，马凡综合征5眼，自发性1眼，高度近视1眼；合并前房玻璃体疝9眼。

1.2术前检查充分扩瞳后裂隙灯下检查，明确晶状体脱位范围及悬韧带情况，行眼压、眼底检查及角膜内皮镜、IOLmaster人工晶体度数测量、角膜地形图、验光等检查，同时完善相关全身检查，排除术前禁忌证。

1.3手术方法所有患者均接受IOL囊袋内单襻缝线固定术。球后麻醉后行巩膜板层隧道切口，切口尽量避开晶状体脱位最严重方位，同时于晶状体脱位最严重方位角膜缘后做三角形巩膜瓣(必要时做角膜侧切口)；前房内注入适量黏弹剂；对前房玻璃体脱出者先行前段玻璃体切除；自晶状体脱位最严重方位的对侧前囊起瓣，行环形撕囊，撕囊至晶状体脱位最严重方位时停止，再次自前囊起瓣处起行反方向对侧环形撕囊，至晶状体脱位最严重处汇合，撕下囊片；水分离水分层；超声乳化或小切口法吸除晶状体皮质及核(图1A)；使用长短针聚丙烯悬吊线的长针部分自巩膜隧道切口处或晶状体脱位最严重方位的对侧透明角膜缘进针，穿过晶状体脱位最严重方位处囊袋赤道部，至三角形巩膜瓣下距角膜缘1 mm处出针；自巩膜隧道口处拉出前房内悬吊线并剪断，拉出透明角膜缘处的短针部分(图1B)；将巩膜隧道口端悬吊线打活结，双襻折叠型IOL自推注器内向前推注至完全露出一襻，悬吊线活结套入此襻至最高处结扎(图1C)；使用推注器推送IOL入前房，已悬吊一侧襻送入晶状体脱位最严重方位囊袋内，同时轻拉三角形巩膜瓣端悬吊线；以调位钩小心调整IOL另一襻入囊袋内，调整IOL位置居中后，将三角形巩膜瓣端悬吊线结扎(图1D)；注吸前房内黏弹剂,关闭各巩膜切口及结膜切口。

1.4随访术后1 d、1周、3个月、6个月定期随访，观察最佳矫正视力(best correct visual acuity,BCVA)、IOL位置、眼压、并发症等。随访时间6～24(13.4±6.1)个月。视力测量采用国际标准对数视力表，为方便统计分析，等值转换为最小分辨角对数视力(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)。

A：做三角形巩膜瓣于晶状体脱位最严重方位对应角膜缘后；环形撕囊后摘除晶状体，余囊袋；B: 悬吊线自巩膜隧道切口处或晶状体脱位最严重方位的对侧透明角膜缘进针，穿过晶状体脱位最严重方位处囊袋赤道部，至三角形巩膜瓣下出针; C:自巩膜隧道切口拉出前房内悬吊线并剪断，将穿过囊袋的悬吊线悬吊IOL一侧襻;D:推送IOL入囊袋内，轻拉三角形巩膜瓣下悬吊线，调整IOL位置居中。图1　手术步骤示意图

1.5统计学处理采用SPSS 21.0对手术前后25眼logMAR BCVA进行相关样本Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.01。

1.6结果

1.6.1视力末次随访时所有患者裸眼logMAR及logMAR BCVA均有不同程度提高，因术前排除严重影响术后视力的并发症，患者术后logMAR BCVA提高均>4行。术后logMAR BCVA为(0.356±0.164)，高于术前(1.176±0.651)(Z=4.382，P<0.01)。

1.6.2术中并发症所有患者均成功施行IOL囊袋内单襻缝线固定。术中睫状体缝线处出血致玻璃体腔内少量积血3眼，其中1眼需行前段玻璃体切除；未见其他严重并发症。

1.6.3术后并发症术后第1天：玻璃体腔内少量积血3眼，其中1眼合并少量前房积血，出血均于1周内吸收完全；高眼压5眼，使用抗青光眼药物后4眼恢复正常，1眼需长期使用布林佐胺及噻吗洛尔控制眼压(此患者为外伤导致，超声生物显微镜检查其6～9点位房角后退)；轻度角膜水肿及前房内炎症反应4眼，使用醋酸泼尼松龙及普拉洛芬点眼后3～5 d恢复正常。随访期间5眼因后发性白内障行YAG激光治疗；所有患者IOL居中无偏斜，未见严重并发症。

2讨论

晶状体半脱位是一种常见疾病，通常需要手术治疗。而悬韧带的松弛或断裂增加了手术的难度和风险，如术中后囊破裂、撕囊难度增加、晶状体核脱入玻璃体腔、皮质抽吸不完全、玻璃体脱出、IOL无法植入、IOL偏位或脱位及视网膜脱离等。传统的手术方法是进行晶状体囊内或囊外摘除，但术中因角膜切口大,玻璃体容易大量脱出,玻璃体脱出发生率达60.0%～87.2%[2]。1995年Cionni等[3]将闭合式囊袋张力环应用于晶状体半脱位手术，囊袋张力环的使用能降低囊袋的不对称性，提高超声乳化手术的安全性，但它适用于晶状体脱位范围小于180°者，对于严重大范围晶状体半脱位难以维持IOL的位置及稳定[4]，也有报道[5]显示植入囊袋张力环远期可发生IOL囊袋内脱位。使用前房型IOL植入治疗晶状体半脱位可能造成角膜内皮失代偿、慢性黄斑囊样水肿、继发性青光眼等并发症[2]，而虹膜夹型IOL植入则存在IOL再脱位风险。也有多数医师选择前段玻璃体切除联合IOL双襻缝线固定术治疗晶状体半脱位，IOL双襻缝线固定需两处经巩膜缝线，眼内操作过多。作者对23例25眼晶状体半脱位者施行IOL囊袋内单襻缝线固定术，保护囊袋的天然屏障作用；同时在不使用囊袋张力环的情况下保证IOL囊袋内植入、位置居中；IOL单襻缝线固定减少缝线损伤；术中术后并发症较少，未见IOL再脱位、视网膜脱离、眼内炎、角膜内皮失代偿等严重并发症；术后最佳矫正视力较术前显著提高。

作者有如下体会：①手术切口尽量远离悬韧带松弛或断裂部位，减少术中玻璃体由切口脱出的几率[6]；术中进行环形撕囊时，起点应避开晶状体脱位处，对于严重脱位者可起始自晶状体脱位最严重方位对侧，撕囊至脱位最严重方位时，可再次自起始点行反方向连续环形撕囊，直至脱位最严重方位处汇合。②超声乳化吸除晶状体时尽量采用较低负压、较低灌注、较高能量，减少前房涌动。③抽吸皮质操作中尽量减少囊袋内转核和脱位。④选择C型襻IOL，悬吊IOL单襻时于膝部结扎线结，利于维持IOL的稳定性。

综上所述，作者尝试使用IOL囊袋内单襻缝线固定术治疗晶状体半脱位，取得了满意的效果，无需使用囊袋张力环的同时能保证IOL囊袋内植入，为治疗晶状体半脱位提供了更多的选择。

参考文献

[1]葛坚.眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社,2005:541

[2]万修华，姚克.晶状体囊袋张力环应用的研究进展[J].国外医学(眼科学分册),2000,24(3):160

[3]CIONNI RJ,OSHER RH.Endocapsular ring approach to the subluxed cataractous lens[J].J Cataract Refract Surg,1995,21(3):245

[4]CIONNI RJ,OSHER RH.Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(10):1299

[5]NISHI O,NISHI K,SAKANISHI K,et al.Explantation of endocapsular posterior chamber lens after spontaneous posterior dislocation[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(2):272

[6]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京:北京科学技术出版社,2005:346

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.038