永久起搏器植入术后反复囊袋破溃1例报道

申凤琦1，柴颖儒，张 辉

1 资 料

病人，男，74岁，因“三度房室传导阻滞”于2016年4月19日在我院安置美国圣犹达DDDR起搏器，伤口一期愈合出院。2017年5月19日起搏器程控时发现起搏器安置处下缘有一黄豆大小皮肤破溃，起搏器外露，周围有黄色渗出物，按压起搏器时有淡红色液体从伤口流出，无畏寒、发热，再次入院，化验白细胞计数正常，伤口分泌物细菌培养示：凝固酶阴性葡萄球菌(+)，庆大霉素敏感；3次血培养阴性，予抗生素治疗5 d并完善相关检查后送介入手术室行起搏器胸壁皮肤破溃清创皮瓣修复术。术者切除囊袋破溃处周围皮肤和皮下组织约2～3 cm，取出起搏器，生理盐水、双氧水、庆大霉素反复冲洗囊袋及起搏器，起搏器植入深筋膜囊袋中，垫庆大霉素+明胶海绵以对抗表皮葡萄球菌，圆形皮肤破溃处直接缝合张力过大，局部做推进瓣修复创面，筋膜层用小针微桥线缝合，皮肤用普通丝线缝合。切除组织细菌培养示皮氏罗尔斯顿菌(++)，起搏器囊袋液体及起搏器切口右缘咽拭子涂片细菌培养：凝固酶阴性葡萄球菌(+)。术后继续抗感染治疗，10 d后拆线，术后切口一期愈合。

2017年7月起搏器安置处上缘约2.5 cm处皮肤出现瘢痕疙瘩，隆起于皮肤表面，8月15日瘢痕疙瘩中央发现血痂，自行揭去血痂可见一个窦道，2 d后瘢痕疙瘩下缘可见一个小水泡，无红肿，无发痒等不适，行体表超声示起搏器周围可见一低回声反射，范围约1.1 cm×0.6 cm，向上延伸，可见一管状结构，其内可见导线反射，长约2 cm，其周围可见少量液性暗区，宽约0.2 cm，提示导丝周围窦道形成可能。以囊袋破溃住院，化验白细胞计数正常，围术期抗感染治疗，于8月22日行手术切除瘢痕组织，术中见瘢痕组织内包裹一个线结，沿导线切除手术开口内的其余缝线，可见余缝线周围无肉芽组织形成，分别缝合囊袋皮下组织和皮肤，缝线采用微桥线。送检组织病理诊断送检皮肤组织炎症改变，局部可见缝线及巨核细胞反应，局部表面组织糜烂坏死、脓痂形成，上皮下疏松水肿，多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞炎症浸润，肉芽组织形成，局部可见缝线及巨核细胞反应，符合炎症病变。切除组织细菌培养：表皮葡萄球菌(少)。术后10 d拆线，伤口一期愈合。随访至今起搏器工作正常，两处伤口均未再发生破溃。

2 讨 论

囊袋破溃是永久性心脏起搏器植入术后较严重的并发症，囊袋破溃常见的 3大原因是囊袋感染、起搏器囊袋的腐蚀及过敏反应。本例病人第1次囊袋破溃伤口分泌物、切除组织细菌培养及涂片均阳性，但无全身感染症状，化验白细胞计数正常，多次血培养均阴性，提示病人囊袋感染，且仅局限在囊袋局部。因病人拒绝心脏起搏器重新植入对侧部位，遂全身应用抗生素后行囊袋切开、清创，使此处伤口达到一期愈合。分析病人囊袋感染原因可能为：①植入起搏器术前4 d有上呼吸道感染，感染控制3 d后行心脏起搏器植入，可能为囊袋感染的原因；②化验血常规及凝血系列正常，但平素皮肤受轻微压力后即出现淤点、淤斑，术前10 d有口服红花等活血药物，停用药物1周后植入起搏器，不能除外术后血肿导致囊袋感染；③虽手术室经紫外线消毒，术前皮肤消毒，过程中术者严格无菌操作，仍有可能将未灭活的致病菌带入囊袋；④亦可能因病人多次摩擦起搏器部位皮肤，造成机械性磨损破溃。病人第2次皮肤破溃部位与前次不同，两次破溃部位未形成瘘管，排除囊袋再次破溃为第1次破溃继发感染所致，第2次切除局部组织培养细菌阳性，术中见瘢痕疙瘩内包裹1个线结，病理提示肉芽组织形成，切除破溃周围组织及线结，随访观察至今未再出现囊袋破溃，高度提示此次可能是线结发生排斥反应致囊袋破溃，继而发生囊袋局部感染。

永久性起搏器术后发生囊袋破溃应积极寻找病因。对于囊袋感染的处理，目前国内外专家的共识是[1-2]：囊袋感染一旦确诊，即使病人尚无全身感染症状，应尽早拔除感染装置，据抗感染效果择期再于对侧部位植入，以预防原部位再发感染。为减少手术风险及病人经济负担，是否可以仅对囊袋破溃部位进行局部清创联合全身应用抗生素的保守治疗，因观察例数少、时间短，尚难形成定论。对于线结排斥反应者[3]，应高度重视或密切随访，及时清除线结及增生肉芽组织，或采用可吸收线缝合，减少排异反应发生后可能导致的严重后果。