血清降钙素原指导下短程抗菌药物治疗复杂腹腔感染的临床研究

杨晓磊，王源荣，洪亮，谢亚新，夏存林

(盐城市大丰人民医院 普通外科，江苏 盐城　224100)



血清降钙素原指导下短程抗菌药物治疗复杂腹腔感染的临床研究

杨晓磊，王源荣，洪亮，谢亚新，夏存林

(盐城市大丰人民医院 普通外科，江苏 盐城224100)

[摘要]目的:探讨根据血清降钙素原测定值变化指导短程抗菌药物治疗复杂腹腔感染的安全性和有效性。方法:选择96例普通外科住院治疗的复杂腹腔感染患者，随机分为试验组(47例)和对照组(49例)，留取各组基线血清降钙素原值。外科干预后每24 h测定血清降钙素原水平。试验组在血清降钙素原<0.5ng·ml(-1)或下降至术后首次测定值的30%或以下，且临床症状缓解后停用抗菌药物;对照组病例在急性感染症状、体征消失，体温和血白细胞计数正常3 d后停用抗菌药物。比较两组出现手术部位感染、腹腔感染再发、30 d 内死亡、首次抗菌药物疗程、30 d内无抗菌药物使用天数和住院时间的差异。结果:两组出现手术部位感染、腹腔感染再发、30 d内死亡的发生率及住院时间比较，差异均无统计学意义，而试验组的首次抗菌药物疗程明显短于对照组[(5.4±1.1) d vs.(8.6±1.4) d]，30 d内无抗菌药物使用天数亦多于对照组[(23.7±2.4) d vs.(20.7±2.1) d]。结论:根据血清降钙素原水平指导复杂腹腔感染的抗菌药物治疗可明显缩短疗程，减少抗菌药物暴露，不增加死亡率及不良事件发生率，安全有效。

[关键词]临床方案； 抗感染药； 降钙素原； 腹腔感染

复杂腹腔感染仍是普通外科临床工作中常见的疾病，在ICU致死性感染源中位列第二[1]。虽然不同病例感染源可能不同，但其治疗原则是基本一致的：对已经有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)者积极复苏，控制感染源，清除感染或坏死组织，使用抗菌药物清除残余病原体。传统上，一般认为抗菌药物需使用至急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3 d[2]，多需7～14 d。而长时间使用抗菌药物必然增加耐药菌产生，诱发二重感染，导致更多的不良反应，增加医疗费用[3- 5]。

近来年，血清降钙素原(procalcitonin，PCT)已经被广泛应用于细菌性感染的诊断，相关循证研究已经证实，PCT较传统炎症指标如C- 反应蛋白(C- reactive protein，CRP)有更高的准确性[6]。多个随机临床研究已经证实，在综合ICU呼吸系统感染和脓毒症患者及外科ICU(SICU)患者中，根据PCT测定值或变化趋势制定抗菌药物使用策略可缩短抗菌药物使用时间，不增加死亡率及不良事件发生率[3- 5]。本研究旨在观察在普通外科复杂腹腔感染患者中，经外科处理原发病灶后，使用血清PCT指导短程抗菌药物治疗的安全性和有效性。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为前瞻性非盲法随机对照研究。研究对象为2013年1月至2015年1月在我院普通外科住院并手术治疗的复杂腹腔感染患者，共96例。纳入标准：(1) 年龄18～65岁；(2) 临床诊断有腹腔感染，即有弥漫性或局限性腹膜炎或腹腔脓肿，需外科急诊干预；(3) 满足SIRS诊断标准至少2条，即体温>38 ℃或<36 ℃，心率>90次·min-1，呼吸>20次·min-1或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg，血白细胞计数>12×109L-1或<4×109L-1，或未成熟粒细胞>10%。排除标准：急性胰腺炎、妊娠、血流动力学不稳定需使用血管活性药物，合并肝功能不全(肝功能Child- Pugh B或C级)、糖尿病及合并有其他部位感染，长期服用皮质激素或免疫抑制剂或半年内接受过放化疗者。

1.2病例分组与治疗方法

采用随机数字表法将研究对象随机分为试验组(47例)和对照组(49例)。所有患者入院后完善各项常规检查，留取基线PCT值(PCT0)，根据指南[1]给予首剂抗菌药物治疗，外科急诊干预，术后必要时根据术中所见调整抗菌药物，加强支持治疗。分别在术后每24 h 测定血清PCT值，记为PCT1、PCT2、PCT3等。试验组当血清PCT值小于0.5ng·ml-1或降至PCT1的30%或以下且临床症状缓解(体温低于38 ℃至少1 d，能经口进食或行肠内营养)停用抗菌药物。对照组在急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3 d后停用抗菌药物。

1.3观察指标

主要观察终点是出现手术部位感染(surgical site infection，SSI)、腹腔感染再发及30 d内死亡。次要观察终点是首次抗菌药物疗程、30 d内无抗菌药物使用天数和住院时间。此外记录入院24 h的急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)。

1.4统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，生存分析采用Kaplan- Meier曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线数据比较

试验组和对照组年龄、性别和病因构成以及APACHE Ⅱ 评分和PCT0比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。患者复杂腹腔感染的病因以消化道穿孔破裂最多，其次为阑尾穿孔，胆道来源及肠缺血性疾病相对少见。见表1。

2.2主要观察终点见表2。

表2显示两组主要及次要观察终点无论是总发生率还是各个组分的发生率差异均无统计学意义。

2.3次要观察终点

见表2、图1。试验组首次抗菌药物疗程短于对照组，均值绝对差为-3.207 d，95%可信区间为-3.727至-2.687(P<0.05)，30 d内无抗菌药物使用天数较对照组长，均值绝对差为3.03 d，95%可信区间为 2.12至3.93(P<0.05)。Kaplan- Meier曲线显示，试验组绝大多数病例在术后5～8 d停用抗生素，而对照组绝大多数病例在7～12 d停用。两组病例的住院时间相同。

表1两组病例一般特点比较

参 数试验组对照组P值年龄中值46480.74男性27(57.4)28(57.1)0.98病因0.95 消化道穿孔破裂24(51.1)24(49.0) 阑尾穿孔9(19.1)10(20.4) 胆道来源疾病6(12.8)8(16.3) 肠缺血性疾病6(12.8)4(8.1) 其他2(4.3)2(4.1)APACHEⅡ评分/分8.0±4.38.1±3.80.88PCT0/ng·ml-17.27±3.877.10±4.150.84

注：括号内为百分比；病因构成中消化道穿孔破裂不含阑尾及肠缺血性疾病所致穿孔破裂，胆道来源包括胆囊坏疽穿孔，肠缺血性疾病包括动脉栓塞、静脉血栓形成、肠扭转、肠套叠等，其他包括不明原因的原发性腹膜炎、肝脓肿破裂

表2主要及次要观察终点情况

试验组对照组P值主要终点12(25.5)14(28.6)0.82 出现SSI4(8.5)5(10.2)1.00 腹腔感染再发7(14.9)7(14.3)1.00 30d内死亡1(2.1)2(4.1)1.00次要终点 首次抗菌药物使用天数5.4±1.18.6±1.40.00 30d内无抗菌药物使用天数23.7±2.423.7±2.40.00 住院天数7.2±1.37.2±1.30.98

注：括号内为百分比

3讨论

复杂腹腔感染是普通外科和SICU中常见的疾病，其死亡率在一般人群中约10%[7]，而在高龄或危重患者中可达50%[8]。复杂腹腔感染是指感染源经外科处理后仍残留细菌，病原菌超越原发受累器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。相关指南已经制定了抗菌药物使用方案，并推荐根据具体治疗反应，疗程一般应在4～7 d[1]。由于担心治疗失败，外科医师往往延长疗程多达10～14 d。事实上如果感染控制不良，多是原发灶处理不够充分，并非单纯延长使用抗菌药物就可以避免[9]。而长时间不合理使用抗菌药物必然导致药物不良反应和医疗费用、耐药菌增多[3- 5]。

试验组绝大多数病例在术后5～8 d停用抗菌药物，而对照组多数在7～12 d停用

图1Kaplan- Meier曲线

PCT是降钙素的前体，生理条件下由甲状腺C细胞合成，其血清浓度[(0.033±0.003) ng·ml-1]在正常情况下几乎不能检测到[10- 11]。 在全身性细菌感染时，其浓度明显升高，具有较高的特异性，且与感染严重程度呈正相关；而在感染控制后PCT水平迅速下降，约每日降低50%[4]。正是由于上述特点，近年来，PCT正日益成为协助细菌感染诊断、感染严重程度判断、预后估计及治疗的重要临床指标。

本研究结果提示，对于复杂腹腔感染，在外科充分处理原发病后，采用连续测定血清PCT指导抗菌治疗可明显缩短用药时间，不增加死亡率及不良事件发生率。首次抗菌药物疗程平均5 d左右，符合相关指南要求，有较好的临床使用价值。即便出现SSI或腹腔感染复发等，30 d内抗菌药物暴露仍然少于对照组，不影响最终临床结局。

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doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.02.021

[中图分类号]R63

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)02- 0236- 03

[通信作者]夏存林E- mail：18651527166@163.com

[作者简介]杨晓磊(1984-)，男，江苏南京人，主治医师，医学硕士。E- mail:yxl_hust2002@hotmail.com

[收稿日期]2015- 07- 28[修回日期] 2015- 12- 11

[引文格式] 杨晓磊，王源荣，洪亮，等.血清降钙素原指导下短程抗菌药物治疗复杂腹腔感染的临床研究[J].东南大学学报:医学版，2016，35(2)：236- 238.

·论著·