食管癌合并重度COPD同期肺减容手术临床探讨①

王　烈,廖振兴,毛　艳

(川北医学院附属医院胸外科，四川 南充 637000)



食管癌合并重度COPD同期肺减容手术临床探讨①

王烈,廖振兴,毛艳

(川北医学院附属医院胸外科，四川 南充 637000)

摘要:目的:探讨食管癌合并重度COPD同期肺减容手术的方法及疗效。方法:11例食管癌合并重度COPD患者行食管癌切除，同期同侧肺减容手术，分析手术要点，围术期处理及疗效评价。结果:11例患者均安全平稳度过围术期，肺功能及血气分析可见，手术后FEV1、FEV1/FVC、RV、PaO2以及PaCO2均优于手术前(P<0.05)。结论:同期同侧肺减容使食管癌合并重度COPD患者手术围术期增加安全性及可行性。

关键词:食管癌；COPD；肺减容术

食管癌一旦确诊，临床一般首选手术根治，传统对合并重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者持谨慎态度，使部分患者失去手术机会。随着肺减容对COPD患者肺功能改善的肯定及肺减容手术技术成熟及改进，我们对我院2008~2012年11例食管癌合并重度COPD患者扩大手术指征，放宽肺功能指标，同期肺减容术，取得满意临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组11例，男9例，女2例。年龄53~86岁，按COPD临床诊断标准[1]，11例为重度COPD，术前均经电子胃镜活检证实为食管中段癌10例，下段1例。食管癌切除经左胸单一切口完成，采用胃代食管吻合器重建。弓上吻合10例，弓下吻合1例，10例弓上吻合均为弓前吻合。本组11例均行胃折叠或裁剪为管状胃。

1.2肺CT检查

本组以小叶中央型及全小叶型混合并存的影像为主，2例合并有间隔旁型肺气肿征，4例合并有瘢痕旁型肺气肿征，表现为弥散性肺纤维瘢痕组织和尘肺结节，2例合并有巨大肺大泡，占患侧胸腔体积10%~40%，1例双侧表现为全大泡型肺气肿征。

1.3手术方法

食管癌手术完成后，结合术前CT及术中肉眼观察，尽量选择气肿明显组织切除或结扎，切除采用直线切割器或直线闭合器，再加奈维垫片间断加强缝合，结扎基底用奈维领式包绕后再结扎，以减少基底组织撕裂，单侧减容20%~30%。其手术要点：①上下叶不求均衡，以气肿组织明显处为靶区。②能结扎尽量不切除，以减少组织出血及漏气。③不追求内部美观，不要求传统减容后余肺形状与胸廓内部相适应，力求减容体积充分，胸内能保持足够负压为目的。④查找较小或隐蔽的薄壁肺大泡一并处理，减少术后气胸发生。⑤术后浸水，多点小漏气者上下各置闭式引流，漏气较小只行左下胸引流，一般不反复缝合修补。

1.4观察指标

观察患者术前及术后1个月肺功能和血气情况，包括一秒用力呼气容积(FEV1)、一秒用力呼气容积/用力肺活量比值(FEV1/FVC)、肺残气功能(RV)、氧分压(PaO2)以及二氧化碳分压(PaCO2)等。

1.5统计学方法

采用SPSS 18．0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组无死亡病例，均痊愈出院，肺减容操作20~45min，平均35min，术后12~24h重要血气指标恢复正常。3例术后缓慢漏气，24h后停止。胸引管拔出时间3~7d，平均5d。1例术后3d出现肺部感染，经加强抗感染治疗后好转。出院时对照术前COPD主观症状，运动及耐受力，8例有显著改善和提高，3例恢复到术前水平。肺功能及血气分析可见，手术后FEV1、FEV1/FVC、RV、PaO2以及PaCO2均优于手术前，P<0.05。见表1。

表1　手术前后肺功能及血气分析对比±s，n=11)

3讨论

食管癌是否手术，术前肺功能评估是重要指标之一，而COPD又是影响围术期肺功能常见疾病，特别是伴有重度COPD，担心肺功能不全，肺部感染，使部分食管癌患者失去根治机会[2,3]。

COPD是肺的一种病理状态，以终末细支气管远端气腔异常和永久性扩张为主要特征，伴有气腔壁破坏并无明显纤维化，不可逆气道阻塞及肺泡毛细血管大量破坏，引起肺脏弹性减弱，重度COPD肺功能储备差，大多处于临界状态，围术期对肺挫伤、麻醉影响，术后复张不全，肺部感染等，均可引起平衡失调，如不及时纠正会危及生命[4]。重度COPD内科治疗疗效不佳，康复训练可在一定程度上改善患者肺功能，但许多患者不能耐受，而且长时间康复治疗会延误恶性肿瘤及时治疗[5]。

肺减容尽管远期效果目前还缺乏足够临床观察，但近期对肺功能改善，特别围术期价值已得到认可[6]。肺减容主要是通过切除无功能肺组织，减少无效死腔，恢复肺弹性回缩力，各级气道张力恢复，使膈肌，胸壁有效运动幅度增大，残余肺充分舒缩来达到提高肺功能的目的[7]。

本组肺减容时，对靶区肺组织能结扎尽量不切除，结扎减容量占总量40%~70%，我们认为同等量组织减容时，结扎效率高于切除，并且组织结扎时间快，出血漏气机会少，只要方法得当，结扎处基底撕裂及扎线脱落均可避免。传统肺减容还包含切肺须按胸廓的形状切除肺外围组织，使减容后肺较均衡分布在胸腔内。但目前大多数学者认为只要能减少肺容积，恢复胸腔负压即达到手术目的，都应视为肺减容术[8,9]。

本组患者大多为高龄或超高龄，各项生理功能储备差，同期减容手术时间长，创伤广泛，术前充分做好围术期困难准备，尽量缩短手术时间，肺减容大多在30min左右完成。肺减容术最大并发症是术后漏气，其原因是弥散肺气肿组织脆弱，传统缝合方法因针眼漏气或结扎线切割肺组织而较难避免。本组仅3例术后持续少量漏气，24h后自行停止。本组避免了大量漏气主要是约50%减容组织采用结扎，结扎基底用奈维多层包绕覆盖，对直线切割创面采用稀疏间断褥式缝合，缝针进出均在二层排钉之间，肺浸水20cmH2O压力时，少量钉脚漏气不做过多修补。

术后控制感染非常重要，COPD意味肺与支气管时是一个慢性或潜在性感染源，麻醉及手术因素可促成或加重肺部感染。杨丹宁等报告食管癌合并COPD严重感染是围术期死亡主要原因[10]。本组均有院外长期不规则使用多种抗生素病史。围术期选用较高级广谱抗生素，术后尽早拔管，缩短呼吸机支持时间，积极指导、帮助患者咳嗽排痰，早期发现控制肺部感染，可避免严重肺部感染。本组1例第3天出现肺部感染，立即改用高级抗生素联合用药病情才逐渐好转，不必等痰培养及药敏试验，以免延误时机。

总之，经严格风险评估及围术期准备，食管癌合并重度COPD患者同期加做肺减容是一种安全手术方式，可使更多食管癌患者取得手术机会，同时还能改善术后生活质量。

参考文献:

[1]姚婉贞，孔德俊.慢性阻塞性肺疾病热点问题[M].北京：人民卫生出版社，2009：184

[2]Tucker SL,Liu HH,Wang S,et al.Dose-volume modeling of the risk of postoperative pulmonary complications among esophageal cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy followed by surgery[J].International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics,2006,66(3):754-761

[3]Madani A,Spicer J,Alcindor T,et al.Clinical Significance of Incidental Pulmonary Nodules in Esophageal Cancer Patients[J].Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract,2014,18(2):226-233

[4]王烈，廖振兴，毛艳.重度慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的外科治疗[J].中国综合临床，2012，28(1)：93-95

[5]张文，夏晖，于长海,等.肺减容在食管癌合并重度COPD患者手术中的临床应用[J].临床肺科杂志，2011，16(9)：1414-1415

[6]谭群友，王如文，蒋耀光,等.食管胃胸内吻合联合肺减容术后患者生活质量的评价[J].中华医学杂志，2005，85(9)：581-583

[7]束余声，石维平，史宏灿,等.食管癌合并大泡型肺气肿同期手术体会[J].中国肿瘤临床与康复,2008，15(2)：155-157

[8]谭群友，王如文，蒋耀光,等.同期肺减容术在肺、食管贲门疾病外科治疗中的临床应用[J].第三军医大学学报，2004，26(14)：1278-1280

[9]Li Q,Wu SG,Gao JM,et al.Impact of esophageal cancer staging on overall survival and disease-free survival based on the 2010 AJCC classification by lymph nodes[J].Journal of Radiation Research: Official Organ of the Japan Radiation Research Society,2013,54(2):307-314

[10]杨丹宁，吴熹，刘志勇,等.有慢性阻塞性肺疾病食管癌的外科治疗[J].肿瘤防治研究，1998，25(1)：42-43

Homochronous lung volume reduction surgery in tumor resection of esophageal carcinoma combined with severe COPD

WANGLie,LIAOZhen-xing,MAOYan

(Cardiothoracic Surgery of North Sichuan Medical College Affiliated Hospital Nanchong,Sichuan 637000 , China)

Abstract:Objective: To evaluate the methods and effects of LVRS performed simultaneously with resection of esophageal neoplasms. Methods: LVRS was performed simultaneously with resection of esophageal neoplasms in 11 patients. The key points of the surgical procedure, Perioperative management and the operative prognosis were analyzed. Results: There were no surgical deaths and severe complications in this study. Pulmonary functions of all patients were elevated. Conclusions: Homochronous lung volume reduction surgery is safe and feasible in tumor resection of esophageal carcinoma

Key words:esophageal carcinoma;COPD; lung volume reduction surgery

(收稿日期：2015-09-09)

中图分类号：R735.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)01-0136-02

作者简介：王烈(1964~)男，四川渠县人，学士，副主任医师。