90例鼻咽癌调强放疗不良反应的临床观察

尹　宏, 何志刚，向　舫，李　煜，罗　英

(湖南省肿瘤医院，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙　410013)



90例鼻咽癌调强放疗不良反应的临床观察

尹宏, 何志刚，向舫，李煜，罗英

(湖南省肿瘤医院，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙410013)

[摘要]目的：观察鼻咽癌调强放疗的急性反应和慢性损伤。方法：将鼻咽癌患者90例，全程调强放疗，总剂量71.4～74.2 Gy。根据RTOG/EORTC标准，对其不良反应进行评估。结果：中位随访时间38个月，1年、2年、3年总生存率分别为96.7%、93.3%和87.8%，无远处转移生存率分别为92.2%、91.1%和85.6%，局部/区域控制率分别为97.8%、94.4%和88.9%。最严重的急性毒副反应是放射性黏膜炎，Ⅰ～Ⅳ级分别为12.2%、47.8%、37.8%和2.2%。晚期毒副反应主要表现为口干，Ⅰ级31.1%，Ⅱ期7.7%，Ⅲ期3.3%。结论：鼻咽癌调强放疗虽然肿瘤剂量高，但周围正常组织剂量低，故不良反应较轻。

[关键词]鼻咽癌；调强放疗；不良反应

鼻咽癌在我国是发病率较高的一种恶性肿瘤，特别是在广东、湖南、福建等南方地区。而放疗是公认的鼻咽癌的首选治疗方法[1]。目前，调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)作为一项新型、精确的放疗技术，不仅可以增加肿瘤靶区剂量，提高局部控制率，还能保护周围正常组织，降低不良反应的发生率[2]。本研究中，我们对我院90例鼻咽癌IMRT的不良反应进行了临床观察，现报道如下，以供临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2010年3月至2011年8月收治的初治鼻咽癌90例，全部行调强放疗，其中：男69例，女21例，男女之比为3.3∶1；中位年龄45.8岁。全部病例均经实验室检查、鼻咽活检、头部MRI等确诊，并排除远处转移。其中：角化型鳞癌5例，未分化型非角化性鳞癌27例，分化型非角化性鳞癌58例。卡氏评分约>70分。全部病例按“鼻咽癌2008分期”方案进行分期，其中：Ⅰ期2例(占2.2%)，Ⅱ期12例(占13.3%)，Ⅲ期47例(占52.2%)，Ⅳ期29例(占32.2%)。

1.2治疗方法

1.2.1放疗所有患者均采用IMRT。患者取仰卧位，垫合适的记忆枕，并用网膜固定。CT定位扫描的层距5 mm(原发灶区域为2.5 mm)，扫描的图像通过局域网传输到Oncentron TPS系统。按照ICRU 50号、62号报告定义，逐层勾画肿瘤靶区(GTVnx、GTVnd)、临床靶区(CTV1、CTV2)、计划靶区(PTV1、PTV2)和周围的危及器官(OAR)。GTVnx处方剂量71.4～74.2 Gy/33次，GTVnd为68.9～72.5 Gy/33次。危及器官限制剂量：脊髓<40 Gy，脑干<50 Gy。眼球、视神经和视交叉<50 Gy，5%颞叶体积剂量<54 Gy，颞颌关节≤50 Gy，晶状体<7 Gy，5%下颌骨体积剂量<60 Gy，50%腮腺体积剂量<30 Gy或平均剂量<26 Gy，2/3喉体积剂量<50 Gy，耳蜗及中耳平均剂量<50 Gy。

1.2.2化疗对于局部晚期患者，均给予诱导或同步化疗，方案为FP或TP，其中氟尿嘧啶500 mg/m2，d 1～5；奈达铂80 mg/m2，d 1；顺铂80～100 mg/m2，d 1～3；紫杉醇135 mg/m2，d 1。每21 d为1个周期。

1.3疗效评价和随访治疗期间根据临床体检、间接鼻咽镜检、头颈部MRI等记录患者的不良反应和肿块的消退情况。治疗结束后每3个月复查1次。放射性损伤评价按照RTOG/EORTC标准分为0～4级。随访从治疗第1天至2014年8月，中位随访时间38个月，随访率100%。

1.4统计学分析采用SPSS17.0软件进行处理，Kaplan-Meier法计算生存率，分类资料用χ2检验，显著性检验用Log-rank检验。

2结果

2.1治疗效果全组1年、2年、3年总生存率分别为96.7%、93.3%和87.8%，无远处转移生存率分别为92.2%、91.1%和85.6%，局部/区域控制率分别为97.8%、94.4%和88.9%。

2.2靶区照射剂量本组结果显示，靶区内GTVnx、GTVnd、CTV1和CTV2的平均剂量分别为74.1 Gy、69.8 Gy、66.3 Gy和62.7 Gy，平均每次剂量达到了2.05～2.34 Gy。

2.3周围部分危及器官受照剂量具体见表1。

表1　周围部分危及器官受照剂量

2.4毒副反应急性反应主要是放射性黏膜炎、口干、骨髓抑制和皮肤反应等，具体见表2。

表2　急性反应发生情况

晚期不良反应主要是口干、张口困难和听力下降。治疗后1年的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级口干发生率为28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)，治疗后1年的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级张口困难发生率为6例(6.7%)、2例(2.2%)、1例(1.1%)。另外有11例出现Ⅰ级听力下降，4例Ⅱ级听力下降，1例Ⅲ级听力下降，无Ⅳ级损伤者。未观察到脑神经损伤、放射性脑病的发生。

3讨论

放射线不但能杀灭肿瘤细胞，达到治病的目的；还能杀伤被照射的正常组织，从而产生一系列的不良反应[3]。IMRT虽然对周围危及器官进行了限量，但仍不可避免地造成周围正常组织的损伤，对患者的长期生存质量造成影响。

鼻咽癌IMRT中口腔黏膜炎的发生率高，本组中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级黏膜反应的发生率分别为12.2%、47.8%、37.8%、2.2%。主要原因是本组中Ⅲ期、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌所占比例大，达84.4%。局部晚期鼻咽癌靶区体积大，形状不规则，为了保证靶区高剂量和保护周围正常组织，放疗计划设计的照射野较多，一般为7～9个野，甚至有11个野；投照角度也多样，导致较多体积的口腔、口咽正常组织不可避免地受到照射，加重了口腔、口咽黏膜炎的发生率[4]。故我们在制定放疗计划时应尽量避免剂量热点落在口腔、口咽，同时也要加强对症支持治疗。如多饮水(每天达1 500～2 000 mL，中药可予参须、麦冬、菊花等泡水)，用淡盐水漱口(含漱G-csf、重组人表皮生长因子等)。化疗也可能加重口腔黏膜炎，必要时也可考虑鼻饲、静脉营养补液等治疗。

口干也是IMRT比较常见的不良反应，它可引起黏膜溃疡、龋齿、感染，甚至导致下颌骨坏死[5-6]。赵充等[7]报道腮腺50%体积受照剂量在40.2 Gy以下，口干多发生在Ⅰ级、Ⅱ级，Ⅳ级未见。本组急性口干1级、2级、3级发生分别为18例(20.0%)、44例(48.9%)、26例(28.9%)。治疗后1年的1级、2级、3级口干发生分别为28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)。与报道相似。本组随访发现，患者1年后口干症状大多可明显减轻。

张口困难是由于颞颌关节受到高剂量照射导致的。本组患者鼻咽原发灶平均剂量为74.5 Gy，但颞颌关节平均剂量仅为41.3 Gy，低于颞颌关节的限制剂量50 Gy，故张口困难发生率不高，仅为10.0%，与国内外多组报道[8-10]相似。

本研究中听力下降发生率为17.8%，但大多为Ⅰ级、Ⅱ级损伤，无Ⅳ级损伤，且听力下降多发生在放疗后的1.5～2年，2年后听力下降程度较稳定。

综上所述，IMRT在提高靶区剂量的同时，不可避免地发生了一些不良反应，如何降低不良反应的发生率，是临床医师需要进一步研究的课题。

参考文献：

[1]肖帅，王仁生，黄素宁，等.255例初治鼻咽癌调强适形放疗临床观察[J].重庆医学，2012，41(5)：442-444, 448.

[2] 吴春芝.鼻咽癌的研究进展[J].现代临床医学,2013,39(4):245-248.

[3]BAKST R L, LEE N, PFISTER D G, et al. Hypofractionated dose-painting intensity modulated radiation therapy with chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a prospective trial[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 80(1): 148-153.

[4]WONG F C, NG A W, LEE V H, et al. Whole-field simultaneous integrated-boost intensity-modulated radiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(1): 138-145.

[5]MA B B, KAM M K, LEUNG S F, et al. A phase II study of concurrent cetuximab-cisplatin and intensity-modulated radiotherapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J]. Ann Oncol, 2012, 23(5): 1287-1292.

[6]CHEN Yuan-yuan, ZHAO Chong, WANG Jin, et al. Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma: a prospective study with >5 years of follow-up[J]. Cancer, 2011, 117(13): 2910-2916.

[7]赵充，肖巍魏，韩非，等.419例鼻咽癌患者调强放疗疗效和影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2010，19(3)：191-196.

[8]HSIN C H, CHEN T H, YOUNG Y H, et al. Comparison of otologic complications between intensity-modulated and two-dimensional radiotherapies in nasopharyngeal carcinoma patients[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 143(5): 662-668.

[9]WANG Jianhua, SHI Mei, HSIA Y, et al. Failure patterns and survival in patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity modulated radiation in Northwest China: a pilot study[J]. Radiat Oncol, 2012, 7: 2.

[10]CHEN Lei, LIU Li-zhi, CHEN Mo, et al. Prognostic value of subclassification using MRI in the t4 classification nasopharyngeal carcinoma intensity-modulated radiotherapy treatment[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84(1): 196-202.

The Observation of Adverse Reaction of IMRTin the Treatment of 90 Cases with Nasopharyngeal Carcinoma

YIN Hong,HE Zhigang，XIANG Fang,LI Yu,LUO Ying

(1.Hunan Cancer Hospital, Cancer Hospital Affiliated of Xiangya School of Medicine of Central South University, Hunan Changsha410013,China)

[Abstract]Objective:To observe the acute and late normal tissue toxicities ofthe patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) in intensity modulated radiation therapy (IMRT).Methods:90 patients with nasopharyngeal carcinoma were treated with full course IMRT.The total dose was 71.4～74.2 Gy.The toxicological reactions were evaluated by RTOG/EORTC criteria. Results:The median follow-up interval was 38 month.The 1 year,2 year and 3 year overall survival rate were 96.7%、93.3% and 87.8%,the disease metastasis-free were 92.2%、91.1% and 85.6%,the local-regional control rates were 97.8%、94.4% and 88.9%,respectively.The most serious acute toxicity was radioactivity inflammatin of mocosa which Grade Ⅰ to Ⅳ was 12.2%、47.8%、37.8% and 2.2% respectively.The late toxicity was mostly salivary gland with Grade Ⅰ 31.1%,Grade Ⅱ 7.7% and Grade Ⅲ 3.3%.Conclusion:IMRT can improve the target volume dose and decrease the dose of surrounding tissue, and have lower side effect.

[Keywords]nasopharyngeal carcinoma;intensity modulated radiotherapy;adverse reaction

(收稿日期：2015-04-24)

[中图分类号]R739.63

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.017

通信作者：罗英，laura0731@sina.com

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160310.1717.002.html