新型农村合作医疗制度对农村居民的健康影响研究

左雯婕，舒 燕

(1.湖南财政经济学院金融系，湖南 长沙 410205; 2.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006)

·医疗保障·

新型农村合作医疗制度对农村居民的健康影响研究

左雯婕1，舒 燕2

(1.湖南财政经济学院金融系，湖南 长沙 410205; 2.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006)

［目的］研究新型农村合作医疗制度对农村居民健康的影响，为中国医改的进一步完善提供决策依据。［方法］基于中国健康和营养调查 (CHNS)中2004年和2009年的农村成人门诊调查数据，运用倍差法和倾向得分匹配法相结合的方法，就新农合的健康影响效应进行实证检验。［结果］老年人群和高收入人群参合者的自评健康分别下降了18.4%和11.4%，高收入人群参合者的患病率显著提高了5.6%，中青年人群参合者的保健率显著提高了1.8%。［结论］新农合对参合者的健康水平和医疗服务利用率无显著改善，其健康绩效和农民收入相关。建议加大对农村弱势群体的医疗保障，促进医疗机构竞争等，切实提高农民的收入水平，以提高新农合的健康效应。

新型农村合作医疗制度;健康影响效应;CHNS数据;倍差法;倾向得分匹配法

新型农村合作医疗制度 (以下简称“新农合”)自2003年起在中国部分县市试点推行，截止到2013年，新农合的参保人数已达8.02亿人，保险覆盖率超过98.7%［1］。2012年中国国务院医改办发布的数据显示，政府在2009－2011年共投入12,400亿元人民币进行医保改革，比既定的8500亿元增加了3909亿元［2］。但中国新农合的高覆盖率和巨额的财政支出是否真正提高了参合人群的健康水平呢?本文试图运用中国健康和营养调查 (China Health and Nutrition Survey，简称CHNS)数据，对新农合的健康影响效应进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 数据来源

数据来源于美国北卡卡罗莱纳大学人口中心提供的中国健康和营养调查 (China Health and Nutrition Survey，简称CHNS)。鉴于儿童的自评健康状态可能受其监护人的影响较大，在样本选择时仅选取了2004年和2009年农村成人 (年龄大于等于18岁)的门诊调查数据。为检验新农合的健康效应，参合组中仅选择参加了合作医疗的人群。处理组是2004年未加入任何医疗保险，但在2004年到2009年间仅加入了合作医疗的个体;控制组是2004年到2009年间没有加入任何医疗保险的个体。样本包括2330个受访个体，处理组和控制组分别是1005和1325。删除存在缺失值的486个样本，实际使用的样本数为4174。

1.1.2 指标说明

被解释变量包括:自评健康、患病率、保健率、就诊率。较之其他健康指标，自评健康指标可以更加全面地反映身体、心理和社会方面的健康状况，是相关文献中最常使用的健康代理变量［3］。自评健康(U48a)，选择“非常好”和“好”均取值为“1”;选择“一般”和“差”均取值为“0”。患病率(M23)，“在过去四周内有患病”取值为“1”，“否”取值为“0”。保健率 (M47)，“在过去四周内有接受任何一种保健服务”取值为“1”， “否”取值为“0”。就诊率 (M52)，“在过去四周内有就诊”取值为“1”，“否”取值为“0”。

解释变量包括自然特征变量、社会特征变量、过往病史、健康习惯、是否参加新农合。自然特征变量包括性别 (Aa2a)和年龄 (A3a)，性别为“男”，取值为“1”，否则为0。社会特征变量指婚姻状态 (A8)、人均家庭收入 (Inc)、地区差异 (Area)，“在婚”取值为“1”，否则为0。借鉴王小鲁、樊纲 (2004)［4］的界定，山东、江苏、辽宁属于东部地区，取值为“1”;黑龙江、河南、湖北、湖南、广西、贵州属于中西部地区，取值为“0”。过往病史包括:高血压病史 (U22)、糖尿病病史 (U24a)、心肌梗塞病史(U24j)、中风病史 (U24l)、骨折病史 (U24n)， “患过”则取值为“1”。健康习惯包括:吸烟习惯(U25)、喝酒习惯 (U40)， “有”则取值为“1”。参与保险情况 (M1)中仅参与新农合的，取值为“1”。1.2 模型设定

由于新农合的制度设计是基于农村居民自愿参合的原则，因此逆向选择问题不可避免。采用倾向得分匹配法 (PSM)和倍差法 (DID)相结合的研究方法，可以在没有进行试验的基础上取得类似于试验的效果，实现反事实估计效应，获得新农合对参合人群的健康“净效应”，即平均处理效应 (ATT)。依据倍差法的原理，将样本人群分为两组，处理组是参合人群，控制组是未参合人群，对比新农合实施前后处理组和控制组之间的健康影响。具体的回归方程是:

在控制组中，Treatist=0，实施新农合前后的农民健康状况分别为:

在处理组中，实施新农合前后的农民健康状况分别为:

式 (1)中的Yist表示个体i在s省t时期的健康状况 (包括健康类变量和医疗服务利用率变量); Treatist表示个体i在s省t时期是否参加了新农合，受到政策影响取值为1，没有受到政策影响取值为0; Zist表示个体i在s省t时期的一系列控制变量，包括年龄、性别、婚姻状态、家庭人均年收入、疾病史和健康行为等;Time是政策变动时间，一般政策实施前取值为0，政策实施后取值为1;δs表示各省的固定效应;εist表示随机扰动项。

式 (2)和式 (3)说明，控制组的农民健康变化是α1，处理组的农民健康变化是 α2+α3，显然α3就是实施新农合后对农民健康状况影响的净效应 (ATT)。

2 结果

2.1 描述性统计分析

与控制组相比，处理组样本人群的自评健康状况好的占比更高。处理组的保健率、就诊率均高于同期的控制组。就诊率在2004－2009年呈现下降趋势，在过往病史方面，处理组样本人群患过高血压、糖尿病、心肌梗塞、中风和骨折的比例更高;在健康行为方面，处理组样本人群中吸烟者和饮酒者的比例更高;在社会特征方面，处理组样本人群的年龄均值低于控制组;女性比例更高;在婚状态的人群参合比例更高;高收入人群参合比例高于低收入人群;经济较发达的东部地区参合人群比例更高，见表1。

表1 描述性统计

2.2 PSM－DID检验

2.2.1 匹配质量检验

以2004年是否参合 (Treat)作为被解释变量，2004年的过往病史、健康行为、自然特征和社会特征等指标作为解释变量构建Logit模型。表2是倾向得分的Logit估计结果。该模型的准R2表示政策效应的整体解释能力较强，Prob＞chi2=0.0000表示该模型是显著的。

表3是采用最近邻匹配法后的各变量匹配后误差消减情况，“可接受的最大限度内”取值为0.01。从表3可以看出，联合检验得到的配比后的变量P值是0.999，与匹配前存在显著差异。经过配比后，各变量的标准偏误均得到了不同程度的减少，大多数变量检验的P值从匹配前的显著转变为匹配后的不显著。总体而言，处理组和对照组的个体特征得以基本消除，两组变量之间没有显著差异，协变量的分布呈现出一致性特点。

表2 倾向得分的logit估计结果

表3 2004年各自变量匹配后误差消减情况

2.2.2 估计ATT效应

表4的估计结果显示，参合后农民的自评健康下降了1.5%，但未通过显著性检验。患病率提高了，但未通过检验。这一结果与Lei＆Lin的研究结果类似［5］。由于新农合的健康影响效应可能会因为参合人群的年龄差异、收入差异等因素而存在一定的差别。因此，有必要进一步检验不同年龄段、不同收入群的新农合健康效应。

表4 健康效应的PSM－DID结果

2.3 分样本的检验情况

依据世界卫生组织对年龄段的划分标准，划分为中青年人群 (18～59岁)和老年人群 (60岁及60岁以上)，借鉴苏春红、田坤忠 (2012)［6］的研究，用家庭人均年收入的平均数作为分界线，大于或等于平均数的计入高收入人群，反之则计入低收入人群。

表5给出了分样本的新农合健康绩效结果。其中，PSM－DID的估计结果表明，老年人群和高收入人群中参合者的自评健康分别下降了 18.4%和11.4%，并通过了显著性检验。较之其他人群，老年人自身的健康状态较低，其对医疗服务的刚性需求较大，通过利用正规医疗服务后可能又进一步降低自评健康状态。中青年人群和低收入人群的估计结果未通过检验。PSM－DID的估计结果显示，高收入人群的患病率显著提高了5.6%，这可能进一步导致其自评健康下降。

表5 分样本的新农合健康绩效检验

在医疗服务利用率方面，中青年人群的PSMDID估计结果显示，参合者的保健率显著提高了1.8%。这说明新农合提高了中青年人群对预防性医疗服务的利用率，尤其是新农合提供的免费日常体检。老年人群、中青年人群及高收入人群样本的PSM－DID的估计结果均显示参合者的就诊率提高了，低收入人群的就诊率下降了，但未通过显著性检验。参合者就诊率在收入的分样本中呈现不同的结果，高收入参合者的就诊率提高了，但未通过显著性建议。

3 讨论与建议

基于上述实证研究，本文作如下讨论:

第一，新农合制度对不同年龄的农民健康影响存在差异。实证结果显示，新农合的实施并未显著改善参合者的健康状况。在分样本的检验中，老年人群参合者的自评健康显著下降了18.4%。这说明“广覆盖，低水平”的基本农村医疗保险制度可能过多重视“保大病”而忽视门诊服务。老年人群自身的健康水平已经趋于下降状态，由于各种慢性病等因素可能导致老年人群在使用完正规医疗服务后进一步降低了自评健康状态。

第二，新农合制度的健康效应与收入相关。实证结果显示，高收入人群的自评健康显著下降11.4%，患病率显著上升5.6%。新农合可能会导致农村出现富人型的健康不平等，高收入者“得病自己扛”的现象明显减少，且患病率显著提高。这说明高收入人群通过正规医疗服务及时发现病症;且随着收入水平的提高，高收入人群的心理健康需求不断提高，但农村环境的改变并未满足其心理健康的需求，从而降低其自评健康状态，忽视了实际健康状态的改善。

针对以上问题，提出了下列几点建议:第一，加强对农村弱势群体的保障力度。新农合制度并未显著提高参合者的健康水平，这与医疗服务价格的上涨有一定关联［7］。新农合覆盖率提高的同时，也带来了医疗服务价格的上涨，这导致农村居民的医疗负担并未减轻。低收入者和老年人群是农村居民中的弱势群体，新农合制度可以针对不同群体提供不同层次的医疗服务，注重医疗服务的公平性，加大对农村弱势群体的保障力度，切实减轻医疗负担，并注重参合者的心理健康发展，切实提高新农合的健康效应［8］。第二，积极宣传商业医疗保险，促进医疗机构竞争。一方面，要积极发挥商业医疗保险的补充作用，加大商业医疗保险的宣传，鼓励商业保险提供更加全面的医疗服务产品，提高农村居民购买的意愿;另一方面，现阶段的医疗资源分布极其不平均，乡镇卫生院的医疗服务供给显然无法与县及县以上的医院竞争，应该逐步放开对医疗机构准入的限制，鼓励民营资本进入基层医疗机构，从而提高医疗服务质量和降低医疗服务价格。

［1］国家卫生和计划生育委员会．2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］．北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2014.

［2］国家卫生和计划生育委员会．2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［R］．北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013.

［3］吴联灿，申曙光．新型农村合作医疗制度对农民健康影响的实证研究［J］．保险研究，2010，(6):60－68.

［4］王小鲁，樊 纲．中国地区差距的变动趋势和影响因素［J］．经济研究，2004，(1):33－44.

［5］X LEI，WANCHUN LIN.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］．Health Economics，2009，18(Supplement 2):S25–S46.

［6］苏春红，田坤忠．我国新型农村合作医疗对农村居民健康的影响［J］．制度经济学，2012，(6):160－171.

［7］程令国，张 晔．“新农合”:经济绩效还是健康绩效?［J］．经济研究，2012，(1):120－133.

［8］Y CHEN，GZ JIN.Does Health Insurance Coverage Lead to Better Health and Educational Outcomes?Evidence from Rural China［J］．Health Economics，2012，31(1):1－14.

(本文编辑:谢碧钰)

Study on the influence of new rural cooperative medical care system to rural residents'health

ZUO Wen－jie1，SHU Yan2
(1.Hunan Financial and Economics University，Changsha Hunan 410205，China; 2.Economics and Management School of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University，Guangzhou Guangdong 510006，China)

ObjectiveStudy the influence of new rural cooperative medical care system(NRCMCS)to rural residents'health so as to provide decision basis for perfecting Chinese medical health care reform.MethodsBased on rural adults outpatient survey data from 2004 to 2009 in China Health and Nutritional Survey(CHNS)，the paper assessed empirical test to health influence effect of NRCMS by difference－in difference and score matching Methods.ResultsThe Results showed that self－assessment health score of NRCMS elders and high－income groups decreased 18.4%and 11.4%respectively.Prevalence rate of NRCMCS high－income groups significantly increased 5.6%.Health rate of NRCMCS young and middle－aged significantly increased 1.8%.ConclusionsThere was no significant improvement of NRCMCS to health level and health care service of participants.Health performance of the NRCMS is related to the income of the farmers.The paper puts forward that strengthening medical security for the weak in rural areas and promoting the competition of medical institutions.It will help to improve the health effect of the NRCMS with improving the income level of farmers.

NRCMS，health effect evaluation，CHNS Data，difference－in－difference，propensity score matching

R19－0

A

1003－2800(2016)12－0046－05

2016-08-20

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.012

广东省软科学研究计划项目 (2012B070400003);广东省卫生经济学会研究项目 (20131803－29);广东省教育厅人文社科一般项目 (2013WYXM0024);广州中医药大学“薪火计划”项目资助 (A1－AFD015142Z22)、广州中医药大学“青年英才”项目;广东省卫生经济学会课题项目。

作者介绍:左雯婕 (1995－)，女，湖南武冈人，湖南财政经济学院金融系学生。

舒 燕 (1978－)，女，江西上饶人，博士，副教授，主要从事健康经济学方面的研究。